1、心房颤动的药物优选治疗心房颤动的药物优选治疗中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 周胜华周胜华房颤发生率房颤发生率v 临床上最常见的心律失常，发生率随年龄临床上最常见的心律失常，发生率随年龄增长而增加增长而增加v Framingham Study（USA，90s）0.3-0.4%v ATRIA Study(USA,2001）0.9%房颤对病人的危害房颤对病人的危害v 血栓并发症血栓并发症v 死亡率增加死亡率增加v 心动过速性心肌病心动过速性心肌病v 治疗困难治疗困难,医疗费用高医疗费用高v 血液动力学障碍血液动力学障碍v 生活质量生活质量(QOL)下降下降 药物优选治疗药物优选治疗v 治疗策略
2、v 临床试验v 节律控制v 心率控制持续性持续性(不能自行中止不能自行中止)阵发性阵发性(自行中止自行中止)初发初发永久性永久性房颤的分类房颤的分类ACC/AHA/ESC GuidelinesFuster V J Am Coll Cardiol 2006;48:149-246 新发房颤的处理新发房颤的处理无需特殊抗心律失常治疗无需特殊抗心律失常治疗新发房颤新发房颤阵发性房颤阵发性房颤持续性房颤持续性房颤无症状无症状有症状有症状首先节律控制首先节律控制永久性房颤永久性房颤抗凝治疗，控制心室率抗凝治疗，控制心室率ACC/AHA/ESC.AF guideline,2006原发病治疗原发病治疗ACEI
3、/ARBACEI/ARB受体阻滞剂受体阻滞剂他汀类他汀类病窦时心房起搏病窦时心房起搏原发病治疗原发病治疗ACEI/ARBACEI/ARB受体阻滞剂受体阻滞剂他汀类他汀类病窦时心房起搏病窦时心房起搏复发性持续性房颤的处理复发性持续性房颤的处理反复发作的持续性房颤反复发作的持续性房颤无症状无症状/症状轻微症状轻微控制心室率症状明显症状明显抗心律失常药物抗心律失常药物节律控制节律控制监测药物副作用监测药物副作用ACC/AHA/ESC.AF guideline,2001心率控制药物心率控制药物产生副作用产生副作用消融或起搏消融或起搏 药物优选治疗药物优选治疗v 治疗策略v 临床试验v 节律控制v 心率
4、控制节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制多中心的临床试验哪一方法更优哪一方法更优?节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制AFFIRM Study 共入选共入选40604060例患者例患者(65y)(65y)，平均随访，平均随访3.53.5年年 心室率控制组心室率控制组:心室率成功控制率心室率成功控制率 8080口服地高辛、口服地高辛、受体阻滞剂或钙拮抗剂等受体阻滞剂或钙拮抗剂等,节律控制组节律控制组:窦律维持率窦律维持率 6060 电复律电复律胺碘酮胺碘酮,索他洛尔和普罗帕酮索他洛尔和普罗帕酮 华法林华法林心室率控制组心室率控制组858595%95%节律控制组为节律控制组为70%
5、70%治疗策略治疗策略心律控制心律控制 VS VS 室率控制室率控制AFFIRM.NEJM.2002:1825 药物优选治疗药物优选治疗v 治疗策略v 临床试验v 节律控制v 心率控制症状的缓解症状的缓解心功能改善心功能改善运动耐量提高运动耐量提高预防血栓预防血栓1、节律控制、节律控制优优点点窦性心律窦性心律优点优点首选节律控制首选节律控制 年轻患者，特别是孤立性阵发房颤年轻患者，特别是孤立性阵发房颤 65岁患者有过心衰史岁患者有过心衰史 急性房颤急性房颤(1212个月个月l左房直径左房直径6cm6cm心室率控制心室率控制首选心室率控制首选心室率控制AF室率控制室率控制控制目标控制目标地高辛地
6、高辛/胺碘酮（胺碘酮（I IIa I IIa IIbIIb）受体阻滞剂（受体阻滞剂（I I）异搏定异搏定/硫氮唑酮（硫氮唑酮（I I）房室结消融房室结消融+起搏（起搏（IIa IIa IIbIIb）静息静息60-8060-80次次/分分轻度活动轻度活动90-11590-115次次/分分药物控制心室率药物控制心室率 持续性和永久性房颤患者，应用持续性和永久性房颤患者，应用受体阻滞剂或非二氢吡受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率（啶类钙拮抗剂控制心室率（I类）类）无房室旁路，紧急情况下可静脉无房室旁路，紧急情况下可静脉阻滞剂或钙通道阻滞剂阻滞剂或钙通道阻滞剂减慢心室率，如合并心衰，则用洋地黄
7、或胺碘酮（减慢心室率，如合并心衰，则用洋地黄或胺碘酮（I类）类）联合应用地高辛和联合应用地高辛和阻滞剂或钙通道阻滞剂，应个体化，阻滞剂或钙通道阻滞剂，应个体化，避免发生心动过缓（避免发生心动过缓（IIa a类）类）如药物治疗不佳或副作用大，则可以消融房室结或旁路来如药物治疗不佳或副作用大，则可以消融房室结或旁路来控制心室率（控制心室率（IIa a类）类）如果上述药物无效，则可以胺碘酮控制心室率（如果上述药物无效，则可以胺碘酮控制心室率（IIa a类）类）地高辛地高辛-降低静息心率降低静息心率,用于心衰和习惯久坐的病人用于心衰和习惯久坐的病人(I类类)合并旁路的房颤不须电复律时，普鲁卡因胺或伊布
8、利特是合理的替代方案。（IIa）房颤经旁路传递，血流动力学稳定可选择普鲁卡因胺、伊布利特或胺碘酮。（IIb）药物控制心室率药物控制心室率 III类：类：阵发房颤不应单用洋地黄控制心室率阵发房颤不应单用洋地黄控制心室率 房颤伴经旁路前传时，洋地黄或非二氢吡啶类钙拮抗剂可房颤伴经旁路前传时，洋地黄或非二氢吡啶类钙拮抗剂可导致快速心室反应导致快速心室反应 房颤合并失代偿心功能不全，不建议应用钙拮抗剂房颤合并失代偿心功能不全，不建议应用钙拮抗剂 未经药物治疗的病人不考虑未经药物治疗的病人不考虑RFCA。失心房收缩致血流动力学的不正常失心房收缩致血流动力学的不正常不稳定的心室率使心功能进一步减退不稳定的心室率使心功能进一步减退 增加缺血性脑卒中的机会增加缺血性脑卒中的机会 心室率控制的问题心室率控制的问题缺缺点点节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制小结小结目前建议目前建议v 房颤的类型v 临床代偿状况v 基础心脏病v 全身状况治疗方案的选择治疗方案的选择节律控制心室律控制节律控制节律控制 vs 心室率控制心室率控制今后的发展今后的发展谁主沉浮谁主沉浮导管消融导管消融药物治疗药物治疗目前一线治疗目前一线治疗唯一可以根治唯一可以根治？谢谢
