1、第四军医大学唐都医院妇产科第四军医大学唐都医院妇产科杨华光杨华光 副教授副教授围生期心肌病诊治进展围生期心肌病诊治进展一、正确认识妊娠期心脏病一、正确认识妊娠期心脏病发生率为发生率为1.061.06 死亡率为死亡率为0.730.73产科四大死亡原因之一产科四大死亡原因之一充分认识、正确处理，是降低母婴死亡的关键充分认识、正确处理，是降低母婴死亡的关键二、围生期心脏病定义二、围生期心脏病定义“健康健康”妇女，妊娠后妇女，妊娠后3 3月到产后月到产后6 6月内的心力衰竭月内的心力衰竭充血型心脏病，急性心力衰竭充血型心脏病，急性心力衰竭发生率不高，但病死率高达发生率不高，但病死率高达25%25%50
2、%50%病理改变病理改变心脏明显扩大，左室扩张最为明显心脏明显扩大，左室扩张最为明显心肌活检：心肌炎性改变：散在单核细胞浸润，心肌活检：心肌炎性改变：散在单核细胞浸润，心内膜增厚、不同程度的纤维化心内膜增厚、不同程度的纤维化附壁血栓附壁血栓病理生理病理生理心肌收缩力减弱：体循环、肺循环淤血心肌收缩力减弱：体循环、肺循环淤血心腔扩张：关闭不全心腔扩张：关闭不全传导系统病变：心律失常传导系统病变：心律失常附壁血栓：组织栓塞附壁血栓：组织栓塞可能的病因学可能的病因学 自身免疫性疾病自身免疫性疾病病毒感染病毒感染三、诊断要点三、诊断要点1.1.排除性的诊断排除性的诊断合并先天性心脏病合并先天性心脏病合
3、并风湿性心脏病合并风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病贫血性心脏病贫血性心脏病2.2.心功能不全表现心功能不全表现夜间常胸闷、气短，被迫坐位呼吸夜间常胸闷、气短，被迫坐位呼吸轻微活动即感心慌、胸闷、气短，甚至白色或粉红轻微活动即感心慌、胸闷、气短，甚至白色或粉红色泡沫状痰、咯血、劳力性晕厥色泡沫状痰、咯血、劳力性晕厥休息状态下心率在休息状态下心率在110110次次/min/min以上，呼吸以上，呼吸2020次次/min/min以上，排除其他原因所致以上，排除其他原因所致紫绀，心脏杂音，心律失常如奔马率，心界明显扩紫绀，心脏杂音，心律失常如奔马率，心界明显扩大，肺动脉高压
4、，肺底闻及湿啰音大，肺动脉高压，肺底闻及湿啰音3035375065809129627284950102030405060708090100腹痛胸痛咳血心悸端坐呼吸咳嗽呼吸困难心律失常高血压肺罗音心动过速心肌肥大3.3.与妊娠生理变化区分与妊娠生理变化区分正常妊娠时可有下肢浮肿，过度活动后可有轻度心正常妊娠时可有下肢浮肿，过度活动后可有轻度心悸、气短，心界轻度扩大（妊娠中晚期心脏容积增加悸、气短，心界轻度扩大（妊娠中晚期心脏容积增加10%10%），肺动脉瓣区、心尖区及锁骨下区可闻及收缩），肺动脉瓣区、心尖区及锁骨下区可闻及收缩期杂音，第一心音亢进，第二心音分裂期杂音，第一心音亢进，第二心音分裂(
5、妊娠晚期妊娠晚期)，不要误诊为心脏病不要误诊为心脏病4.4.早期心衰的诊断早期心衰的诊断走路、上楼梯等活动后或半夜，胸闷、气急走路、上楼梯等活动后或半夜，胸闷、气急安静时呼吸安静时呼吸2020次次/分，心率分，心率110110次次/分分肺底部小水泡音，咳嗽后仍存在肺底部小水泡音，咳嗽后仍存在心电图轻微异常心电图轻微异常心脏超声见房室充盈改变心脏超声见房室充盈改变注意注意：“上感表现上感表现”与与“早期心衰早期心衰”5.5.临床特点临床特点孕前无器质性心脏病史，心力衰竭时无明显诱因孕前无器质性心脏病史，心力衰竭时无明显诱因多见于年长、多胎、长期营养不良者多见于年长、多胎、长期营养不良者在妊娠后期
6、、产后在妊娠后期、产后3 36 6个月发病，个月发病，80%80%发生于产后发生于产后3 3月月主要表现为左心衰主要表现为左心衰部分有脏器栓塞表现，肺动脉栓塞可引起休克和猝死部分有脏器栓塞表现，肺动脉栓塞可引起休克和猝死围产儿并发症围产儿并发症6.6.辅助检查辅助检查心电图缺乏特异性：非特异性心电图缺乏特异性：非特异性T T波和波和STST段异常，段异常，Q QT T间期延长，有异常间期延长，有异常Q Q波，心律失常以室早多见波，心律失常以室早多见超声心动图对诊断颇有帮助超声心动图对诊断颇有帮助 心腔明显扩大，博动普遍减弱心腔明显扩大，博动普遍减弱 射血分数低于射血分数低于0.450.45（正
7、常为（正常为0.560.560.780.78）左室短轴缩短率低于左室短轴缩短率低于3030 个别可见附壁血栓个别可见附壁血栓 四、围产期心肌病处理四、围产期心肌病处理治疗原则治疗原则控制心力衰竭：减轻心脏控制心力衰竭：减轻心脏后、前后、前负荷负荷适时终止妊娠适时终止妊娠1.1.孕期处理孕期处理早期心力衰竭经治疗，约早期心力衰竭经治疗，约1/31/31/21/2患者可以完全恢复患者可以完全恢复因此早期监测、初次治疗非常重要因此早期监测、初次治疗非常重要临床医生应该引起注意临床医生应该引起注意早期治疗早期治疗定期产检，充分休息，保证睡眠定期产检，充分休息，保证睡眠加强营养、补充维生素加强营养、补充
8、维生素改善心脏收缩力、控制心力衰竭改善心脏收缩力、控制心力衰竭ATPATP、辅酶、辅酶A A、肌苷、肌苷、1,6-1,6-二磷酸果糖改善心脏代谢二磷酸果糖改善心脏代谢正确评估病情正确评估病情心脏功能评价心脏功能评价I I 级：一般活动不受限制，无症状级：一般活动不受限制，无症状II II 级：一般活动略受限制，休息时无症状级：一般活动略受限制，休息时无症状IIIIII级：一般活动显著受限制，休息时无不适级：一般活动显著受限制，休息时无不适 或有心衰病史者或有心衰病史者IV IV 级：不能进行任何活动，休息时有心衰现象级：不能进行任何活动，休息时有心衰现象可以妊娠：心脏病变较轻，心功能可以妊娠：
9、心脏病变较轻，心功能级，既往级，既往无心衰史，无其他并发症者无心衰史，无其他并发症者不宜妊娠：心脏病变较重，心功能不宜妊娠：心脏病变较重，心功能级以上、既往级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎等失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎等主要死因：主要死因：心力衰竭、心力衰竭、严重感染严重感染妊娠耐受能力评价妊娠耐受能力评价孕孕1212周前：人流周前：人流孕孕1212周后：钳刮或引产（先控制心衰）周后：钳刮或引产（先控制心衰）妊娠妊娠2828周后：剖宫产或剖宫取胎，周后：剖宫产或剖宫取
10、胎，不适宜继续妊娠者不适宜继续妊娠者2.2.抗心衰治疗抗心衰治疗休息：可减轻心脏负荷休息：可减轻心脏负荷体位：半坐位、坐位，两下肢下垂体位：半坐位、坐位，两下肢下垂饮食：少食多餐，易消化、清淡，限制钠盐饮食：少食多餐，易消化、清淡，限制钠盐呼吸道管理：呼吸道管理：导管或面罩吸氧、必要时加压给氧导管或面罩吸氧、必要时加压给氧改善换气功能：除泡剂的应用改善换气功能：除泡剂的应用一般治疗一般治疗急性心力衰竭治疗急性心力衰竭治疗休息：心功能不全者休息：心功能不全者绝对卧床绝对卧床6 6个月个月持续或加压给氧持续或加压给氧镇静剂：避免使用吗啡，慎用度冷丁镇静剂：避免使用吗啡，慎用度冷丁洋地黄应用：长期用
11、药，直至分娩，注意纠正低血钾洋地黄应用：长期用药，直至分娩，注意纠正低血钾激素治疗：免疫抑制剂，口服泼尼松激素治疗：免疫抑制剂，口服泼尼松6060mg/mg/日日对症治疗：包括纠正心律失常、抗凝治疗等对症治疗：包括纠正心律失常、抗凝治疗等定期产前检查，及早发现心衰的早期征象定期产前检查，及早发现心衰的早期征象充分休息、避免过劳和情绪激动充分休息、避免过劳和情绪激动高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素如贫血、妊高征、积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素如贫血、妊高征、维生素维生素B B缺乏、心律失常等，预防感染缺乏、心律失常
12、等，预防感染早期心衰，选用作用和排泄快的地高辛早期心衰，选用作用和排泄快的地高辛 0.25 0.25mgmg，bidbid，不要，不要求达到饱和量，病情好转后停药求达到饱和量，病情好转后停药 慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗2.2.适时终止妊娠适时终止妊娠自觉症状自觉症状心功能评价心功能评价有无肺动脉高压有无肺动脉高压血氧饱和度、氧分压血氧饱和度、氧分压即使心功能良好，无明显心慌，终止妊娠时即使心功能良好，无明显心慌，终止妊娠时机也应在机也应在3636周左右，不宜超过周左右，不宜超过3838周周经阴道分娩：心功能经阴道分娩：心功能级以下者，胎儿不大，胎位级以下者，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良
13、好者正常，宫颈条件良好者剖宫产：心功能剖宫产：心功能级以上者；宫颈条件不好者；另级以上者；宫颈条件不好者；另有产科指征者；心功能有产科指征者；心功能 级，估计产程不顺利级，估计产程不顺利者者没有把握时，宁可放宽手术适应症指征没有把握时，宁可放宽手术适应症指征3.3.终止妊娠方式终止妊娠方式第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，适当第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，适当应用镇静剂；密切注意生命体征，一旦发现心衰，马应用镇静剂；密切注意生命体征，一旦发现心衰，马上处理；产程开始即应给予抗生素预防感染上处理；产程开始即应给予抗生素预防感染第二产程：避免屏气，阴道助产以缩短第二产程第二产程：避
14、免屏气，阴道助产以缩短第二产程第三产程：立即腹部放置沙袋，防止产后出血第三产程：立即腹部放置沙袋，防止产后出血经阴道分娩经阴道分娩麻醉：以不明显降低患者血压为原则麻醉：以不明显降低患者血压为原则手术既快又慢手术既快又慢减少术中出血减少术中出血控制输液量，尤其是胶体量控制输液量，尤其是胶体量术中慎用催产素术中慎用催产素剖宫产术中剖宫产术中加强呼吸道管理，维护通气和换气功能加强呼吸道管理，维护通气和换气功能控制输液量以及输液速度，控制输液量以及输液速度，1500ml/1500ml/天天避免产后出血等并发症避免产后出血等并发症镇痛措施镇痛措施控制感染、支持疗法控制感染、支持疗法避免低血容量性状态避免
15、低血容量性状态剖宫产术后剖宫产术后原因：禁食、麻醉扩张血管、补液不足等原因：禁食、麻醉扩张血管、补液不足等病理生理：有效血循环量不足病理生理：有效血循环量不足表现：表现：心率过快心率过快、心音低钝，血压下降、尿量减少，发、心音低钝，血压下降、尿量减少，发热等，容易被误诊为再次心衰热等，容易被误诊为再次心衰与再次心衰鉴别：与再次心衰鉴别：尿量、尿比重、血色素、血球压积、尿量、尿比重、血色素、血球压积、出入量、出入量、100ml100ml生理盐水试验生理盐水试验治疗：治疗：快速补充平衡液等快速补充平衡液等低血容量性状态低血容量性状态产褥期的防治产褥期的防治产后产后3 3日内尤其日内尤其2424小时内仍是发生心衰的小时内仍是发生心衰的危险时期，须密切监护危险时期，须密切监护广谱抗生素应用至产后广谱抗生素应用至产后1 1周周心功能心功能级者，不宜哺乳级者，不宜哺乳五、预五、预 后后心脏缩小到正常，未再有心衰，可再次妊娠。约占心脏缩小到正常，未再有心衰，可再次妊娠。约占50%50%。反复心衰，心脏反复增大，多在几年内死亡，不宜再次妊娠反复心衰，心脏反复增大，多在几年内死亡，不宜再次妊娠心脏持续增大、心衰持续存在，预后极差，随时可能死亡心脏持续增大、心衰持续存在，预后极差，随时可能死亡取决于扩张的心脏能否恢复到正常体积取决于扩张的心脏能否恢复到正常体积
