1、1第十四章第十四章 其他外科疾病其他外科疾病第三节第三节 毒蛇咬伤毒蛇咬伤23世界蛇类分布世界蛇类分布 剧毒蛇类主要分布在美洲、大洋洲、剧毒蛇类主要分布在美洲、大洋洲、非洲。非洲。亚洲的毒蛇主要是眼镜蛇、眼镜王亚洲的毒蛇主要是眼镜蛇、眼镜王蛇、各种海蛇、蝮蛇等。蛇、各种海蛇、蝮蛇等。4 在我国，分布的蛇类有在我国，分布的蛇类有200余种，目前已知有余种，目前已知有毒蛇毒蛇50余种，但对人体危害较大，有剧毒的毒蛇只余种，但对人体危害较大，有剧毒的毒蛇只有有10种，分别是眼镜蛇科的眼镜蛇、眼镜王蛇、银种，分别是眼镜蛇科的眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇；海蛇科的海蛇；蝰蛇科的蝰蛇，蝮环蛇、金环蛇；
2、海蛇科的海蛇；蝰蛇科的蝰蛇，蝮蛇科的蝮蛇、五步蛇、圆斑蝰蛇、竹叶青、烙铁头蛇科的蝮蛇、五步蛇、圆斑蝰蛇、竹叶青、烙铁头等。等。毒蛇咬伤人多发生于毒蛇咬伤人多发生于410月间。当毒蛇咬人月间。当毒蛇咬人后，由毒腺分泌的蛇毒，经排毒导管、毒牙及伤口，后，由毒腺分泌的蛇毒，经排毒导管、毒牙及伤口，沿淋巴血液循环扩散至全身，引起一系列中毒症状。沿淋巴血液循环扩散至全身，引起一系列中毒症状。中国的毒蛇分布中国的毒蛇分布 5毒蛇分类及咬伤的症状：毒蛇分类及咬伤的症状：神经毒神经毒银环蛇、金环蛇、海蛇。银环蛇、金环蛇、海蛇。血循毒血循毒蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇、烙铁头。青蛇、烙铁头。混合
3、毒混合毒眼睛蛇、眼睛王蛇、蝮眼睛蛇、眼睛王蛇、蝮蛇。蛇。病因病机病因病机 1.1.风毒风毒 风毒偏盛，每多化火；火毒炽盛，极风毒偏盛，每多化火；火毒炽盛，极易生风。风火相煽，则邪毒鴟张，必客于营血易生风。风火相煽，则邪毒鴟张，必客于营血或内陷厥阴，形成严重的全身性中毒症状。或内陷厥阴，形成严重的全身性中毒症状。2.2.火毒火毒 热盛肉腐，肉腐成脓，可见肿胀、坏热盛肉腐，肉腐成脓，可见肿胀、坏死、溃烂；火毒可耗血动血，破血妄行，致皮死、溃烂；火毒可耗血动血，破血妄行，致皮下瘀斑及各种出血，继而热扰心神，烦躁不安，下瘀斑及各种出血，继而热扰心神，烦躁不安，惊厥、昏迷等。惊厥、昏迷等。3.3.风火毒
4、风火毒 风火相煽，则邪毒鴟张，可耗血动风火相煽，则邪毒鴟张，可耗血动血，出现溶血出血症状；热极生风，则有谵语、血，出现溶血出血症状；热极生风，则有谵语、抽搐等症状。抽搐等症状。诊断诊断 1.1.病史病史（1 1）咬伤的时间）咬伤的时间 询问病人被蛇咬伤的具体日期、时间、治疗经过，以估计蛇毒侵人人体的浅深程度。（）咬伤的地点及蛇之形态（）咬伤的地点及蛇之形态 根据不同蛇类活动的地点结合患者所诉蛇之形态，协助判断蛇之所属。如能带蛇前来就诊，诊断依据则更为可靠。（）咬伤的部位（）咬伤的部位 注意蛇咬伤部位并与其他因皮炎、疖肿、外伤所致的皮损区别开来。如病人神志不清，或有些蛇咬伤局部症状不明显，往往不
5、易分辨伤口准确部位，以致局部处理的不彻底。此外还应了解局部伤口在自救互救过程中作过什么方式的处理，均应特别注意。（）宿因（）宿因 应着重询问伤者是否有其他系统的慢性疾病史，特别应询问是否有肝炎、肾炎、高血压、心脏病等。若合并这类疾病，往往预后不好。诊断诊断 2.2.症状症状 神经毒类症状神经毒类症状：局部症状：局部症状不明显，伤口出血很少或不出，局部症状：局部症状不明显，伤口出血很少或不出，周围不红肿。所导向的淋巴结肿大和触痛；周围不红肿。所导向的淋巴结肿大和触痛；全身症状：主要表现为神经系统受损害，多在咬伤后全身症状：主要表现为神经系统受损害，多在咬伤后小时出现症状。轻者有头晕、出汗、胸闷、
6、四小时出现症状。轻者有头晕、出汗、胸闷、四肢无力等；严重者出现瞳孔散大、视物模糊、语言不肢无力等；严重者出现瞳孔散大、视物模糊、语言不清、流涎、牙关紧闭、吞咽困难、昏迷、呼吸减弱或清、流涎、牙关紧闭、吞咽困难、昏迷、呼吸减弱或停止、脉象迟弱或不整、血压下降，最后呼吸麻痹而停止、脉象迟弱或不整、血压下降，最后呼吸麻痹而死亡。死亡。2023-1-129 神神 经经 毒毒 类类 毒毒 蛇蛇血液毒类症状：血液毒类症状：局部症状：伤口剧痛、肿胀、起水疱，局部症状：伤口剧痛、肿胀、起水疱，且迅速且迅速向肢体近心端发展，向肢体近心端发展，伤口有血性液体渗出，或伤口有血性液体渗出，或出血不止，伤口周围皮肤青紫
7、、瘀斑或血疱，出血不止，伤口周围皮肤青紫、瘀斑或血疱，所属淋巴管、淋巴结发炎，有的伤口短期内坏所属淋巴管、淋巴结发炎，有的伤口短期内坏死形成溃疡；死形成溃疡；全身症状：主要表现为血液系统受损害，有寒全身症状：主要表现为血液系统受损害，有寒战发热，全身肌肉酸痛，皮下或内脏出血（尿战发热，全身肌肉酸痛，皮下或内脏出血（尿血、血红蛋白尿、便血、觑血和吐血），继而血、血红蛋白尿、便血、觑血和吐血），继而可以出现贫血、黄疽等；严重者可出现休克、可以出现贫血、黄疽等；严重者可出现休克、循环衰竭。循环衰竭。2023-1-1211 血血 循循 毒毒 类类 毒毒 蛇蛇2023-1-1212蝰蛇咬伤局部肢体瘀黑、
8、肿胀。蝰蛇咬伤局部肢体瘀黑、肿胀。13五步蛇咬伤五步蛇咬伤局部肿胀，局部肿胀，水泡，血泡水泡，血泡混合毒类症状：混合毒类症状：局部症状：局部症状：即感疼痛即感疼痛，且逐渐加重，且逐渐加重，伴有麻木伴有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿，可扩展至整个肢感，伤口周围皮肤迅速红肿，可扩展至整个肢体，常有水疤，严重者伤口体，常有水疤，严重者伤口迅速变黑坏死迅速变黑坏死，形，形成溃疡，有相应的淋巴结肿大和触痛。成溃疡，有相应的淋巴结肿大和触痛。全身症状：主要表现为全身症状：主要表现为神经和血循环系统的损神经和血循环系统的损害害，出现，出现头晕头痛，寒战发热，四肢无力，恶头晕头痛，寒战发热，四肢无力，恶心呕吐，
9、全身肌肉酸痛，瞳孔缩小，肝大，黄心呕吐，全身肌肉酸痛，瞳孔缩小，肝大，黄疽等，脉象迟或数疽等，脉象迟或数；严重者可出现心功能衰竭；严重者可出现心功能衰竭及呼吸停止。及呼吸停止。2023-1-12湖南中医药大学附二医院中医外科教学系列课件15 混混 合合 毒毒 类类 毒毒 蛇蛇16混合毒蛇咬伤：混合毒蛇咬伤：皮肤迅速红肿、有水疱、变黑坏死、溃疡皮肤迅速红肿、有水疱、变黑坏死、溃疡2023-1-12湖南中医药大学附二医院中医外科教学系列课件17眼镜蛇咬伤患处溃疡：眼镜蛇咬伤患处溃疡：鉴别诊断鉴别诊断 一、无毒蛇咬伤一、无毒蛇咬伤 一般仅有多数细小呈弧形排一般仅有多数细小呈弧形排列的压痕，患部可有疼
10、痛，但无麻木，肿胀不列的压痕，患部可有疼痛，但无麻木，肿胀不甚，更无全身表现，经甚，更无全身表现，经1-21-2天后疼痛完全消失，天后疼痛完全消失，其牙痕小且排列整齐。其牙痕小且排列整齐。二、蜂蛰伤二、蜂蛰伤 局部红肿疼痛，多无全身症状，局部红肿疼痛，多无全身症状，数小时后自行消退。成群蜂蛰伤则可出血全身数小时后自行消退。成群蜂蛰伤则可出血全身症状。症状。三、蜈蚣咬伤三、蜈蚣咬伤 蜈蚣咬伤后两个瘀点，局部疼蜈蚣咬伤后两个瘀点，局部疼痛较重，有肿胀，但肿势局限，无全身不适受痛较重，有肿胀，但肿势局限，无全身不适受伤部位找不到牙痕。伤部位找不到牙痕。19怎么样判断是否被毒蛇咬伤了？怎么样判断是否被
11、毒蛇咬伤了？20毒蛇牙痕毒蛇牙痕无毒蛇牙痕无毒蛇牙痕急救治疗急救治疗 阻断毒液扩散：阻断毒液扩散：早期结扎，早期结扎，以能阻断淋巴液和静脉以能阻断淋巴液和静脉血的回流但不妨碍动脉血流的松紧度，血的回流但不妨碍动脉血流的松紧度，立即于咬伤部位近心端立即于咬伤部位近心端5-10cm5-10cm进行绑扎进行绑扎，每隔，每隔2020分钟放松分钟放松2 23 3分钟。在应用有分钟。在应用有效的蛇药效的蛇药3030分钟后可去掉绑扎。结扎后分钟后可去掉绑扎。结扎后即用冷开水、清水、肥皂水冲洗伤口。即用冷开水、清水、肥皂水冲洗伤口。如咬伤超过如咬伤超过12h12h则无需绑扎。则无需绑扎。2023-1-12湖南
12、中医药大学附二医院中医外科教学系列课件22 扩创排毒：扩创排毒：常规消毒后，常规消毒后，沿牙痕纵行切开沿牙痕纵行切开 1.5cm1.5cm ，深达皮下，或做，深达皮下，或做十字切口十字切口，然，然后以后以 1 1：50005000高锰酸钾高锰酸钾溶液或溶液或3%3%双氧水双氧水反复多次冲洗反复多次冲洗，但，但对血循毒已引起出血对血循毒已引起出血不止的伤口则不宜扩创，以免发生出血不止的伤口则不宜扩创，以免发生出血性休克。性休克。2023-1-12湖南中医药大学附二医院中医外科教学系列课件23破坏蛇毒，保护创面：破坏蛇毒，保护创面：（1 1）烧灼、针刺、火罐排毒）烧灼、针刺、火罐排毒 在野外被毒蛇
13、咬伤以后，可立即用火柴头个放在伤在野外被毒蛇咬伤以后，可立即用火柴头个放在伤口上点燃口上点燃烧灼烧灼次，以破坏蛇毒。次，以破坏蛇毒。出现肿胀时，可于手指蹼间（八邪穴）或足蹼间（八风出现肿胀时，可于手指蹼间（八邪穴）或足蹼间（八风穴），皮肤消毒后用穴），皮肤消毒后用三棱针三棱针或粗针头与皮肤平行刺人约或粗针头与皮肤平行刺人约1cm1cm，迅，迅速拔出后将患肢下垂，并由近心端向远端挤压以排除毒液；但被速拔出后将患肢下垂，并由近心端向远端挤压以排除毒液；但被蝰蛇、尖吻蝮蛇咬伤时应慎用，以防出血不止。蝰蛇、尖吻蝮蛇咬伤时应慎用，以防出血不止。民间常用民间常用拔火罐拔火罐的方法吸除伤口内的血性分泌物，达
14、到减的方法吸除伤口内的血性分泌物，达到减轻局部肿胀和蛇毒的吸收作用。轻局部肿胀和蛇毒的吸收作用。（2 2）封闭疗法）封闭疗法 毒蛇咬伤后及早应用普鲁卡因溶液加地塞米松局部环封。毒蛇咬伤后及早应用普鲁卡因溶液加地塞米松局部环封。其方法是在其方法是在0.25-0.50.25-0.5普鲁卡因溶液中，加入地塞米松普鲁卡因溶液中，加入地塞米松5mg5mg或胰或胰蛋白酶蛋白酶2000u 2000u，在伤口周围与患肢肿胀上方寸处作深部皮下环，在伤口周围与患肢肿胀上方寸处作深部皮下环封。另病人发生尊麻疹过敏反应，可用异丙嗪封。另病人发生尊麻疹过敏反应，可用异丙嗪2525g g肌肉注射。肌肉注射。(3)(3)局
15、部用药局部用药 经排毒方法治疗后，可用：经排毒方法治疗后，可用：50005000呋喃西林溶液呋喃西林溶液或高锰酸钾溶液湿敷伤口，保持湿润引流，以防创口或高锰酸钾溶液湿敷伤口，保持湿润引流，以防创口闭合。同时可以用鲜草药外敷。外敷草药可分为两大闭合。同时可以用鲜草药外敷。外敷草药可分为两大类，一是引起发泡草药，如生南星、野芋、鹅不食草类，一是引起发泡草药，如生南星、野芋、鹅不食草等，可选等，可选1-1-种捣烂，外敷伤处周围，以引发局部充种捣烂，外敷伤处周围，以引发局部充血、发疱，借以拔毒外出，对创口已溃烂者不宜使用。血、发疱，借以拔毒外出，对创口已溃烂者不宜使用。另一类是清热解毒的草药，如半边莲
16、、马齿觅、七叶另一类是清热解毒的草药，如半边莲、马齿觅、七叶一枝花、八角莲、蒲公英、芙蓉叶等。一枝花、八角莲、蒲公英、芙蓉叶等。2023-1-12湖南中医药大学附二医院中医外科教学系列课件25辨证论治辨证论治 原则：原则：治蛇不泄，蛇毒内结，二便不治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻。通，蛇毒内攻。风毒证风毒证活血通络，驱风解毒活血通络，驱风解毒717717合剂合剂1 1号号方（经验方）方（经验方）火毒证火毒证泻火解毒，凉血活血泻火解毒，凉血活血黄连解毒汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤合五味消毒饮加减犀角地黄汤合五味消毒饮加减 风火毒证风火毒证清热解毒，凉血熄风清热解毒，凉血熄风717717合剂合
17、剂3 3号方（经验方）号方（经验方）蛇毒内陷蛇毒内陷清营凉血解毒清营凉血解毒清营汤清营汤 加减加减外治外治 1.1.初起：被毒蛇咬伤后，应就地取材，初起：被毒蛇咬伤后，应就地取材，尽快结扎。同时可外敷清热解毒草药，尽快结扎。同时可外敷清热解毒草药，适用于肿胀较重者，可选择适用于肿胀较重者，可选择-2-2种捣烂种捣烂敷于伤口周围肿胀部位。敷于伤口周围肿胀部位。2.2.溃后：后期形成的蛇伤溃疡宜扩创引溃后：后期形成的蛇伤溃疡宜扩创引流，用八二丹或九一丹药线引流，外敷流，用八二丹或九一丹药线引流，外敷金黄膏。待脓净后，改用生肌玉红膏掺金黄膏。待脓净后，改用生肌玉红膏掺生肌散外敷。生肌散外敷。27西医
18、综合治疗：西医综合治疗：1 1、抗蛇毒血清：、抗蛇毒血清：2 2、激素：肾上腺皮质激素的应用：、激素：肾上腺皮质激素的应用：3 3、莨菪类药：、莨菪类药：4 4、呼吸兴奋剂的应用：、呼吸兴奋剂的应用：5 5、抗生素和清热解毒中药：、抗生素和清热解毒中药：6 6、破伤风抗毒素：、破伤风抗毒素：7 7、支持疗法、支持疗法 8 8、乌司他丁（天普洛安，、乌司他丁（天普洛安，UlinastatinUlinastatin For InjectionFor Injection）:是一种蛋白酶抑制剂是一种蛋白酶抑制剂28 抗毒血清治疗：抗毒血清治疗：抗蛇毒血清特异性较高，疗效确切，抗蛇毒血清特异性较高，疗效
19、确切，越早应用，效果越好。但当脑、心、肾越早应用，效果越好。但当脑、心、肾等实质性器官已发生器质性改变时，则等实质性器官已发生器质性改变时，则效果欠佳。效果欠佳。一般注射一般注射 10ml10ml，儿童与成人等量。，儿童与成人等量。应先作过敏试验，若为阳性按脱敏法处应先作过敏试验，若为阳性按脱敏法处理，同时合用激素。理，同时合用激素。29三、常见严重并发症处三、常见严重并发症处理理（一）神经毒类毒蛇咬伤致呼吸停止的（一）神经毒类毒蛇咬伤致呼吸停止的抢救抢救 被神经毒素的毒蛇咬伤，易致外周性被神经毒素的毒蛇咬伤，易致外周性呼吸麻痹，这种神经阻断是可逆的，只呼吸麻痹，这种神经阻断是可逆的，只要有效
20、的维持与恢复呼吸功能，大多数要有效的维持与恢复呼吸功能，大多数能恢复自主呼吸。凡被神经毒素的毒蛇能恢复自主呼吸。凡被神经毒素的毒蛇咬伤者，都应做好气管插管及用机械通咬伤者，都应做好气管插管及用机械通气的准备。气的准备。30（二）、急性肾功能衰竭处理（二）、急性肾功能衰竭处理 1 1、碱化尿液、碱化尿液 2 2、肾上腺皮质激素的使用、肾上腺皮质激素的使用 3 3、血透、血透 4 4、严格控制补液量、严格控制补液量 5 5、利尿剂的使用、利尿剂的使用 6 6、654-2654-2的使用的使用 7 7、中医药应用：、中医药应用：肾衰早期麻黄连翘赤小豆汤加减肾衰早期麻黄连翘赤小豆汤加减 肾衰少尿或无尿
21、期五苓散加减或疏凿饮肾衰少尿或无尿期五苓散加减或疏凿饮子子 肾衰后期多尿归脾汤合补中益气汤加减肾衰后期多尿归脾汤合补中益气汤加减 31（三）、循环衰竭的处理（三）、循环衰竭的处理1 1、保护心肌、保护心肌 2 2、维持血容量、维持血容量 3 3、使用血管活性药物、使用血管活性药物32（四）、毒蛇咬伤致（四）、毒蛇咬伤致DICDIC的处理的处理 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血:是多种原因致弥漫性微血是多种原因致弥漫性微血管内血栓形成，继之因凝血因子及血小板被大管内血栓形成，继之因凝血因子及血小板被大量消耗及纤维蛋白溶解亢进而发生的出血综合量消耗及纤维蛋白溶解亢进而发生的出血综合征。征。目前已知
22、我国的蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、竹叶青目前已知我国的蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、竹叶青蛇等毒蛇可引起蛇等毒蛇可引起DICDIC，而以五步蛇、蝰蛇的发生，而以五步蛇、蝰蛇的发生率最高。主要临床表现是出血、微循环障碍、率最高。主要临床表现是出血、微循环障碍、溶液血和休克。出血是最突出的表现溶液血和休克。出血是最突出的表现 ，伤口切，伤口切开后常渗血不止，全身皮肤、粘膜出现紫癜、开后常渗血不止，全身皮肤、粘膜出现紫癜、瘀斑，消化道、呼吸道出血，便血、血尿，甚瘀斑，消化道、呼吸道出血，便血、血尿，甚至出血性休克，颅内出血等。至出血性休克，颅内出血等。治疗方法如下：当在高凝期可考虑静脉给予低治疗方法如下：当在高凝期可考虑静脉给予低剂量肝素，在消耗性低凝期可使用新鲜血、血剂量肝素，在消耗性低凝期可使用新鲜血、血浆以补充凝血因子，或用血小板成份给予补充。浆以补充凝血因子，或用血小板成份给予补充。33Thanks for your attention!See you next time!
