1、职业暴露与标准预防职业暴露与标准预防 平昌县人民医院平昌县人民医院 院感科院感科 何丽英何丽英2016年年9月月21日日医务人员的职业风险 l工作环境特殊（病原微生物集中）l工作对象l遭受职业伤害的机会和频率高：传染性疾病l 医疗器械l 化学物质l 放射物质 l自我防护意识淡薄l缺乏相应的保护措施与制度医务人员所面临的挑战 l艾滋病感染人数超过100万人l 性病每年递增15%l 结核病患者约500万人（世界第二位）l 传染性肺结核病人200万人l 乙型肝炎病毒感染率达我国人口的15%l 乙肝病毒携带者占世界总数的1/3 lHBV：接触过急性或慢性HBV感染者血液和体液的人员，可通过破损的皮肤或
2、粘膜传播HBV。可通过血清学检查HbSAg，证实是否感染了HBV。接触血液和体液的医务人员接种乙肝疫苗，可预防HBV感染，这已得到广泛认同。lHCV：一些病例报告证实，偶发的针剌或尖锐器械割伤可导致HCV，通常是由HCV抗体阳性患者传播至医务人员。lHIV：人类免疫缺陷病毒(HIV)由患者传播至医务人员，可发生于皮肤接触血液或含有血液的体液后，少数也可经粘膜传播。常规血液检测的窗口期l病毒 平均天数 范围(天)lHIV 45 30-90lHCV 66 38-94lHBV 56 24-128l 医务人员由于职业的特殊性，在工作过程中被感染的几率很大。其中血源性病原体频发于医疗机构，对医务人员构成
3、极为严重的威胁。职业性感染经血液传播的疾病最基本的途径是患者的血液、体液进入医务人员的血流，包括被血液污染的锐器刺伤、破损的皮肤或黏膜接触了患者的血液和体液等，其中最主要的是被污染的锐器刺伤。医务人员锐器伤 每天都在发生的事情！锐器伤现状l所有医务人员均存在感染性疾病传播的潜在危险l所有 诊疗过程均具有潜在危险性，其中以锐器误伤最为常见l针刺伤刀割伤其它锐器lWHO估计，全球每年12亿次注射量，其中10%为免疫接种，90%为治疗性注射l有研究表明在一次性锐器误伤的调查中40%的受检者有过注射针头误伤史l另一份国内护士的调查显示：75%担心工作中被刺伤；96%被刺伤过锐器伤危害1l医务人员针刺误
4、伤后感染HBV、HCV、HIV的几率：l病原 感染几率lHBV 6.030.0%lHCV 3.06.0%lHIV 00.3%锐器伤危害2l医务人员患血源性传染病80-90%是由针刺伤所致,被刺伤的医务人员中护士占80%l有调查显示：锐器伤后有5.7%造成全身感染;46%造成局部感染;75%有心理负担l有报道：“今天中国10%的人都是乙型肝炎病毒携带者，而美国和日本只有1%。锐器伤原因l未遵守标准预防的原则l工作中的不慎误伤l保护屏障的完整性遭到破坏l非安全注射l医疗废弃物的处理使医务人员受到伤害的操作l重新处理针头或其它锐器l收集用后器具l试途将针帽重新盖上l触摸已使用的针尖或其它锐器锐器伤预
5、防1l标准预防l认定传染对象采取保护措施l操作前评估、预防l操作中注意防护尽量采用保护装置l操作后及时妥善处理，减少环节l减少对锐利器具的处理意味着减少误刺机会l不要重新盖帽、修整、或从注射器上取下针头l不要重复使用一次性医疗用品锐器伤预防2l医疗废物的处理l减少对锐器的处理l在诊疗区放置锐器处理装置l不要携带暴露的锐器行走l不要人工分捡锐器l利器盒：防泄露、防刺破、密闭性好、单向出口，有明显标识、一次性使用，容量适中医务人员职业暴露感染的危险l程度取决于传染病的流行趋势l 我国是乙肝高发国 有1.3亿乙肝病毒携带者l 艾滋病的流行在我国 已经进入快速增长期HIV职业暴露的定义 lHIV职业暴
6、露系指工作人员如医生、护士、护理人员、实验室技术人员、警察、监狱管理人员等由于工作的需要，在从事诊疗、护理、预防、检验、管理等工作过程中，意外被HIV感染者或艾滋病病人的血液、体液和实验室培养液感染了皮肤或粘膜、或被含有HIV的血液、体液和实验室培养液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被HIV感染的情况。HIV职业暴露主要途径l 经皮肤损伤：在给HIV感染者或艾滋病病人做手术、拔牙或镶牙时，外科或妇产科医生被手术刀割伤或被缝合针刺伤，口腔科医生被病人的牙齿刮伤或被医疗器具损伤；护理人员在给HIV感染者或艾滋病病人注射或采血时被针头刺伤；血库或化验室的工作人员被带有HIV的针头或玻璃损伤；尸
7、检人员为HIV感染者或艾滋病人做尸检时被手术刀割伤等等。l 经粘膜损伤：HIV产妇在分娩时，产科医生接触携带HIV的羊水等溅入眼、鼻等部位。l 当针刺损伤后是否感染了艾滋病病毒，首先取决于该枚针头是否被艾滋病病毒污染。其次，感染的危险性还取决于被针头刺伤的深度和针头上有无可见的血液及血液量的多少。空心针头较实心针头感染的可能性大；刺伤越深、针头被污染的血液越多，感染的可能性也就越大。职业暴露防范原则 l所有医务人员均应接受安全教育l开展安全注射l遵守标准预防的原则建立屏障意识l所用的医疗设备应定时消毒，加强消毒灭菌效果的质控l安全处理医疗废物l有条件给医务人员注射疫苗职业暴露的防护措施职业暴露
8、的防护措施l 1、进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。l 2、在诊疗、换药、护理、处理污物等操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，须戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。l 3、手部皮肤发生破损者，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时须戴双层手套。l 4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作要接触到锐器的过程中，需保证充足的光线并特别集中注意力，操作过程从容不迫，旁人不得干扰，遇到患者抵抗不合作的（如昏迷、烦
9、躁、小儿等）务必请他人帮助，防止被针头、缝针、刀片等锐器刺伤或划伤。操作结束操作者及时整理医疗用品，锐器及时放入利器盒，不得随意放置。l 5、手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤工作人员。l 6、进行内窥镜检查、拔牙、镶牙等与病人血液接触工作时，须穿防护衣、戴口罩、手套、防护镜。l7、沾染了血液、体液又需要再使用的诊疗器具须采用消毒-清洗-灭菌法。清洁处理时须戴手套和围裙。l8、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽，如需回套针帽，必须单手回套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。l9、正确使用利器盒：建立使用和更换利器盒的标准程序，用后的锐器及时放入利器盒，手持利器盒时不得将手指伸
10、入其内，利器盒稳妥放置在安全的地方，装放量不得超过利器盒的3/4满，关闭开口，密闭运送。l10、处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尤其不能将手深入垃圾袋中向下挤压废物，以免被刺伤。l11、被污染的一次性医疗用品用防渗透、双层袋包好，专人送焚毁；被污染的衣物置于双层黄色污衣袋内，明显警示标识洗衣房收回浸泡消毒单机清洗。l12、物表、地面等被血液或体液污染消毒清洁处理。职业暴露处理原则l 及时处理原则l 及时报告原则l 保密原则l 知情同意原则职业暴露后处理步骤l 局部紧急处理：一挤、二冲、三消毒l 暴露源和暴露者的结果确认：开具检验单进行确认l 报告与记录l 暴露的评估l 暴露后预防用药l 暴露
11、后随访局部紧急处理l在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤的血液；再用肥皂或洗手液和大量流动水冲洗污染的伤口；冲洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒伤口l皮肤和粘膜污染时，立即用肥皂液或洗手液和流动水清洗污染的皮肤l溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水反复冲洗粘膜l误伤者两天内注射破伤风抗毒素职业暴露部位皮肤刺伤粘膜损伤溅入口腔、眼睛完整皮肤污染在伤口旁端离心轻轻挤压，尽量挤出损伤处的血液先用肥皂，再用生理盐水或清水反复冲洗肥皂和清水冲洗75%酒精、0.5%碘伏或0.2-0.5%过氧乙酸浸泡涂抹消毒0.5%碘伏冲洗或涂抹消毒用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗一般性消毒评估与预防评估与预防
12、l预防保健科接到报告后尽快评估职业暴露情况，尽可能在24h内采取预防措施。l1.血清学检测：血清学检测：HBV、HCV、HIVl立即让发生职业暴露的医务人员到检验科化验乙肝标志物、抗-HCV、抗-HIV、TP（梅毒）。l 2.若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TP（梅毒）检测结果未知，主管医生应立即给患者开具这些项目的检查单化验。l 3.患者HBsAg(+)：l 医务人员抗-HBs阴性，24小时内（最尺不超过7天）注射乙肝免疫球蛋白200U，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗（20g），于1个月和6个月分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗（各20g）。l 医务人员抗-HBs阳性，不作特
13、殊处理，于1个月、6个月追踪乙肝两对半定量。l 暴露后3个月、6个月应检查HBsAg、抗-HBs、生化检测。l 4.患者抗-HCV（+）：发生职业暴露的医务人员抗-HCV（-），暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT，并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。l 5.患者抗-HIV（+）：应立即向分管院长及当地疾病预防控制中心报告。由疾病预防控制中心进行评估与防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案，暴露后1个月、2个月、3个月、6个月应检查抗HIV。l 6.患者TP（+）l（1）推荐方案：苄星青霉素，240万U，单次肌注（每侧臀部120万U）。l（2）青霉素过敏，多
14、西环素（强力霉素）100mg,2次/d，连用14日。l对于暴露源情况不明的，按患者HBsAg(+)和抗-HCV（+）情况处理，医务人员发生职业暴露后应定期（1月、6月）追踪乙肝两对半定量。随访和咨询l 1、所在科室负责人及预防保健科督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。l 2、在处理过程中，预防保健科为职业暴露当事人提供咨询，帮助减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。l 3、医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。报告主管部门 l填写针刺伤报告表 l报告内容：事故发生的时间、地点及经过；暴露方式和暴
15、露的具体部位及损伤程度；暴露源种类（培养液、血液或其他体液；）暴露类型及程度l 暴露源轻度：无症状，病毒载量低 l 暴露源重度：有症状，病毒载量高 l 暴露源不明：污染物来源不能检测l HIV暴露的评估：l 1级：粘膜和损伤的皮肤污染量少，时间短，自行决定基本用药，无确定的方案；如果时间短，污染物来自高危病人或有高危病人的地方建议使用基本用药方案l 2级：粘膜和损伤的皮肤污染量多，时间长，基本用药 或强化用药l 3级：皮肤刺割伤，伤口深，见血液，强化用药 HIV职业暴露预防用药l专家评估明确HIV职业暴露者，采取基本预防用药或强化预防用药l为何暴露后用药可预防感染？急性HIV感染的一些资料已经
16、显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制预防用药最佳时间与疗程 l暴露后预防开始的时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好。很多专家推荐最好在暴露后12小时，最长不超过24小时内用药。l职业暴露后预防的疗程一般为28天。预防用药后的监测l由于暴露后预防用药有一定毒副作用，包括对肝、肾、胰腺重要脏器及骨髓功能有影响。l最基本的监测是血常规、肾功能和肝功能。l一般在服药2周后开始监测，以后每隔一周进行一次监测。如果监测结果出现停药或换药的指征，应立即停药或换药预防用药的效果l虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有资
17、料报道，服用药物后可以减少81%的危险。目前国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。lAZT（齐多夫定）作为母婴传播阻断67%预防用药失败的原因 lHIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败；l在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒,接种预防的有效性会减低；l从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。l因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。职业暴露后随访l HBV：3月、
18、6月后检测HBsAbl HCV：暴露后4-6月内复查HCV 抗体和ALTl HIV：暴露后4周，8周，3月，6月查抗HIV抗体如何应对医务人员面临的高风险？如何应对医务人员面临的高风险？必须树立和强化标准预防观念。必须树立和强化标准预防观念。标准预防l在 2 0世纪 90年代中期,美国疾病控制中心提出了“标准预防”l它将普遍预防和体内物质隔离法的许多特点进行综合 l是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防措施(不必考虑其诊断)l目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性,起到了双向防护的作用一、一、标准预防的三个基本概念标准预防的三个基本概念l 1、隔离对象
19、：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。l 2、防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。l 3、隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。二、标准预防措施二、标准预防措施l1、严格执行手卫生 洗手：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后洗手或使用快速手消剂。l2、手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；手套可以预防医务人员变成传播微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。l3、面罩、护目镜和口罩
20、：戴面罩、护目镜及口罩可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。l4、隔离衣：穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水等污染时使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。l5、可重复使用的设备：用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染，为防止皮肤黏膜暴露危险和污染衣服或将微生物在病人和环境中传播，应确保在下一个病人使用之前清洁干净和适当地消毒灭菌，一次性使用的部件应弃去。l6、环境控制：保证医院有适当的日常清洁标准和卫生处理程序，在彻底清洁的基础上，适当地消毒床单、设备和环境的表面(床栏杆、床单位设备、轮椅、
21、洗脸池、门把手)等，并保证该程序的落实。防护用品1l个人防护用具：防护帽、防护服、医用防护口罩、手套、护目镜、鞋套l护面罩：对整个面部能起到防护作用，可防止血液滴粒或其它感染性物质飞溅到眼睛，鼻子，口腔或面部的其它部位。l口罩：保护口和鼻的黏膜；提供有限的空气预防能力。防护用品2l手 套l手套不能重复使用,更换要及时.如果手套的防护效果没有改变可以消毒后重复使用l需要有一定弹性，必须盖住袖口l双层手套l不要在公共场所戴手套l摘除手套后必须要洗手l手套不能代替洗手戴手套的优点l减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最好方法l如果规范地戴手套及更换，成本效果好l手套的类型，用途和材料比较多样l降低
22、病原体双向传播的危险l明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染病的感染戴口罩的程序l 先将鼻夹帖在鼻梁上；l 将口罩上端的系带系在头后或耳后；l 拉下口罩的下部遮盖住口和下巴；l 系下端系带系于颈后；l 将鼻夹压向鼻梁，使紧贴面部直至舒适l 口罩变潮湿、难呼吸和有破损时更换；l 接触或摘除口罩前要洗手；l 离开房间前将用过的口罩放入医疗垃圾桶内佩戴口罩的注意事项l佩戴口罩前后都必须清洁双手l要让口罩紧贴面部l口罩有颜色的一面向外l系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳朵上，使口罩紧贴面部l口罩应完全覆盖口鼻和下巴l把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部三、在标准预防的基础上实
23、施接触隔离、空气三、在标准预防的基础上实施接触隔离、空气隔离和飞沫隔离隔离和飞沫隔离l由于标准预防不能预防经由空气、飞沫途径传播的疾病，因此，对一些具有传染性的疾病或有流行病学意义的耐药菌感染在待诊或确诊后根据其传播途径采取相应的空气、飞沫、接触预防隔离措施。1、接触隔离l目的：减少通过直接或间接接触传播的微生物。l措施：如有条件，病人住单间或同病种住一间；工作人员应戴手套，接触时穿隔离衣、接触前后或离开病房时洗手；限制病人户外活动；适当的环境和器械清洁、消毒和灭菌。l适用于：胃肠、皮肤及创伤感染。皮肤感染包括疱疹病毒感染、脓肿、蜂窝织炎、褥疮、虱病、疥疮、婴幼儿的葡萄球菌感染、带状疱疹、以及
24、病毒性出血性结膜炎等。2、空气隔离l目的：预防经空气传播的疾病或具有流行病学意义的病原微生物，由空气中的微粒-气溶胶传播（飞沫核5m或含感染性因子尘粒长时间悬浮于空中）。l措施：通风的单间，尽可能使用负压，房间每小时换气至少6次；进入此类环境应使用专门的医用防护口罩（N95口罩等）；病人只能呆在隔离室；室内空气排除前，应经高效过滤处理。l适用于：麻疹、SARS、水痘与肺结核等。3、飞沫隔离l 目的：预防经飞沫传播的病原体（飞沫核5m，通过咳嗽、喷嚏、谈话、吸引或支气管检查传播的病原体）。l 措施：患者入住隔离室，限制活动，同一病种可同居一室，床间距离不应少于1米；工作人员带口罩；房间空气不必专门处理。如是中央空调，每小时新风量应30M3/人。l 适用病种：B型流感杆菌感染（包括脑膜炎、脑炎、会厌炎和败血症）、脑膜炎球菌感染（包括脑膜炎、肺炎、会厌炎与脓毒血症），咽白喉、支原体肺炎、百日咳、肺鼠疫、链球菌咽炎与肺炎，猩红热。还包括腺病毒、流感病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒所致感染。
