1、微循环重建-脓毒症治疗的新方向?上海市第十人民医院上海市第十人民医院 重症医学科重症医学科 王王 胜胜近期重要会议和讲话精神近期重要会议和讲话精神微循环微循环微循环：微循环：微动脉和微静脉之间的血液循环。由微动脉、后微微动脉和微静脉之间的血液循环。由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管 (直捷直捷通路通路)、动静脉吻合支和微静脉组成、动静脉吻合支和微静脉组成微循环的血流通路微循环的血流通路营养通路营养通路(迂回通路迂回通路)：n微微A A后微动脉后微动脉毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌真毛细血管真毛细血管微微V Vn通透性
2、好，血流缓慢，交替开放，实施血管内外物质交换通透性好，血流缓慢，交替开放，实施血管内外物质交换微循环的血流通路微循环的血流通路直捷通路：直捷通路：n微动脉微动脉后微动脉后微动脉通血毛细血管通血毛细血管微静脉微静脉n血管内外无物质交换；骨骼肌中多见，使血快速回流血管内外无物质交换；骨骼肌中多见，使血快速回流微循环的血流通路微循环的血流通路动动-静脉短路：静脉短路：n吻合微动脉和微静脉的通路吻合微动脉和微静脉的通路,管壁类似微动脉管壁类似微动脉n主要分布于皮肤和皮下组织，调节皮肤血流量，在体温主要分布于皮肤和皮下组织，调节皮肤血流量，在体温调节中起作用；血管内外无物质交换调节中起作用；血管内外无物
3、质交换n微动脉主要交感神经和儿茶酚胺等全身性体液微动脉主要交感神经和儿茶酚胺等全身性体液 因素（缩血管：因素（缩血管：NE、Ang、ADH）调节；）调节；n后微动脉和毛细血管前括约肌主要原因受局部后微动脉和毛细血管前括约肌主要原因受局部 代谢产物（舒血管代谢产物（舒血管：PO2、PCO2、H+、组、组 胺、腺苷等）调节胺、腺苷等）调节微循环的调节微循环的调节n毛细血管交替开放的调节机制毛细血管交替开放的调节机制微循环的调节微循环的调节代谢产物堆积代谢产物堆积 毛细血管前毛细血管前 毛细血管毛细血管 括约肌舒张括约肌舒张 血流量增多血流量增多毛细血管毛细血管 毛细血管前毛细血管前 代谢产物消除代
4、谢产物消除血流量减少血流量减少 括约肌收缩括约肌收缩微循环的监测微循环的监测Best Practice&Research Clinical Anesthesiology 28(2014)441-451微循环的监测微循环的监测测流暗视野（测流暗视野（SDF）成像的原理）成像的原理Chest.2013;143(6):1799-1808近期重要会议和讲话精神近期重要会议和讲话精神脓毒症与微循环脓毒症与微循环Crit Care Med.2004;32(9):1825-31脓毒性休克患者的前瞻性研究，脓毒性休克患者的前瞻性研究，OPS观察其微循环的变化观察其微循环的变化Intensive Care Me
5、d.2009;35(4):671-7随着时间的推移，微循环的恶化与并发症的发生率密切相关随着时间的推移，微循环的恶化与并发症的发生率密切相关Virulence 5:1,7379;January 1,2014正常人体正常人体脓毒性休克患者脓毒性休克患者Journal of Surgical Research,2015，194：520527n脓毒症微循环障碍的可能机制脓毒症微循环障碍的可能机制o内皮细胞激活与功能不全内皮细胞激活与功能不全oPMN粘附。聚集和活化粘附。聚集和活化o粘附分子表达，粘附分子表达，PMN一内皮细胞的相互作用一内皮细胞的相互作用o血管基底膜损伤，血管通透性增强血管基底膜损伤
6、，血管通透性增强o血管外肥大细胞脱颗粒、释放组胺和血管外肥大细胞脱颗粒、释放组胺和5一羟色胺活性物质一羟色胺活性物质o血流速降低，局部血流停滞，甚至微血栓形成血流速降低，局部血流停滞，甚至微血栓形成近期重要会议和讲话精神近期重要会议和讲话精神如何改善微循环？如何改善微循环？Br.J.Anaesth 2015;115:366-375Intensive Care Medicine Experimental(2015)3:14Intensive Care Medicine Experimental(2015)3:14血管活性药物的选择血管活性药物的选择n脓毒症脓毒症低血压：外周血管阻力下降，重要器低
7、血压：外周血管阻力下降，重要器官灌注不足官灌注不足-缩血管药物缩血管药物n脓毒症脓毒症微循环改变：毛细血管充盈不足、密微循环改变：毛细血管充盈不足、密度降低以及血流瘀滞度降低以及血流瘀滞-扩血管药物扩血管药物选择缩血管还是扩血管药物？选择缩血管还是扩血管药物？Intensive Care Med 2008;36:482492血管活性药物的选择血管活性药物的选择NEJM 2010;136:12371352血管活性药物的选择血管活性药物的选择Crit Care Med 2014;42:24822492Crit Care Med 2014;42:24822492Crit Care Med 2014;42:24822492Current Opinion in Critical Care.2015,21(4):271-275Current Opinion in Critical Care.2015,21(4):271-275
