1、疼痛基础理论及诊疗疼痛基础理论及诊疗郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院马民玉马民玉主要内容n第一节第一节 概述概述n第二节第二节 疼痛学发展史疼痛学发展史n第三节第三节 疼痛的发生机制疼痛的发生机制n第四节第四节 疼痛的分类疼痛的分类n第五节第五节 疼痛的测量与评估疼痛的测量与评估n第六节第六节 疼痛对机体的影响疼痛对机体的影响n第七节第七节 疼痛的诊断和治疗疼痛的诊断和治疗1.1.疼痛（疼痛（painpain）是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛是神经末梢痛觉感受器受伤害和病理刺激后通过神经冲动传导到中枢大脑皮层而产生。第一节第一节 概述概述一、概念一、概念定义更
2、新定义更新 1995 1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征第五大生命体征 2001 2001 年欧洲及亚太地区疼痛论坛提出“pain relief is a basic human right”。“消除疼痛是患者的消除疼痛是患者的基本权利基本权利”。2002 2002 年第10届国际疼痛学会（IASP）与会专家达成共识慢性疼痛是一种慢性疼痛是一种疾病疾病。第一节第一节 概述概述第一节第一节 概述概述2.2.疼痛诊疗学疼痛诊疗学（diagnosis and treatment of pain）是现代医学科学的一个组成部分，是研究和阐述疼痛及疼痛
3、性疾病的发生发展、病理生理及诊断与治疗的一门学科。疼痛学是一门多学科互相渗透、交叉的边缘学科。第一节第一节 概述概述二二.疼痛诊疗的范畴疼痛诊疗的范畴 按病因及治疗目的，疼痛诊疗的疾病大致分为四大类:1.慢性疼痛性疾病：骨、关节、软组织、神经或血管的疾病，常常存在损伤、炎症、水肿、肌紧张或血管痉挛等病理改变，同时伴有疼痛。2.急性疼痛性疾病：创伤后疼痛、内脏痛、术后痛及分娩痛。3.癌性疼痛：肿瘤浸润或压迫神经、重要脏器或骨转移引起的疼痛。多呈慢性病经过，亦可表现为爆发性疼痛。4.非疼痛性疾病：面肌麻痹,面肌痉挛，顽固性呃逆,雷诺病，突发性耳聋，过敏性鼻炎等。采用以神经阻滞为主的综合疗法。第一节
4、第一节 概述概述第二节第二节 疼痛学发展史疼痛学发展史一.疼痛学的简史疼痛学的简史 公元前1500年，埃及就用大麻、罂粟等止痛。我国古代名医扁鹊用针灸、按摩、砭石等方法止痛。汉代名医华佗用麻沸散止痛行外科手术。1930年，法国外科医生Leriche认为慢性疼痛是一种疾病状态，发表了灼热痛及反射性交感神经萎缩症的论文。1936年，美国麻醉学家Rovenstine创建了疼痛门诊（pain clinic）。50年代以后，世界各国相继设立疼痛门诊或病室。1975年在意大利佛罗伦萨召开了第一届国际疼痛研究会（IASP）大会，以后每三年举行一次会议，同年出版了pain杂志。1984年，在荷兰召开了第一届国
5、际疼痛治疗会议并出版了pain clinic杂志。每三年举行一次会议。20世纪90年代以来，疼痛治疗工作更加普及并向更高层次发展。第二节第二节 疼痛学发展史疼痛学发展史二二.我国疼痛学的发展与成就我国疼痛学的发展与成就20世纪50年代，应用硬膜外阻滞，治疗腰椎间盘突出症及下肢痛,用神经阻滞治疗三叉神经痛等疾病。7090年代是我国疼痛医学发展的重要阶段，上海生理研究所、北京医科大学神经科学研究所等单位，在疼痛、镇痛原理及针刺镇痛等方面进行了深入研究，在国内外产生了巨大影响。80年代，在延边，石家庄，天津，济南，武汉等地医学院相继建立了疼痛治疗中心，疼痛门诊。第二节第二节 疼痛学发展史疼痛学发展史
6、1988年成立了中华医学会麻醉学会疼痛治疗学组。1989年在北京召开了第一届东西方疼痛会议，并成立了中国疼痛研究会（CASP）。1992年正式改为中华医学会疼痛学分会，下设了六个专业委员会，每2年召开一次全国会议，全国先后成立了10个医、教、研相结合的疼痛临床中心，推动了疼痛医学的发展。2007年7月卫生部在医疗机构诊疗科目名录中增加“疼痛科”。第二节第二节 疼痛学发展史疼痛学发展史第三节第三节 疼痛的发生机制疼痛的发生机制有害刺激有害刺激压力压力 热热 化学化学 电电 组织损伤组织损伤 介质释放介质释放氢和钾离子，神经递质，激肽氢和钾离子，神经递质，激肽,前列腺素前列腺素刺激伤害感受器刺激伤
7、害感受器通过传入通过传入通路通路传达到中枢神经系统传达到中枢神经系统 疼痛的产生疼痛的产生一、致痛物质一、致痛物质n1 1、组织损伤：、组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，Ach，ATP，K+，H+等n2 2、感觉神经末梢释放物：、感觉神经末梢释放物：P物质,降钙素基因相关肽，兴奋性氨基酸，NO，甘丙肽，胆囊收缩素，生长抑素n3 3、交感神经释放物：、交感神经释放物：神经肽，NE，花生四烯酸代谢物等n4 4、血管因子：、血管因子：NO，激肽类，胺类n5 5、免疫细胞产物：、免疫细胞产物：白介素，TNF，阿片肽第三节第三节 疼痛的发生机制疼痛的发生机制二、疼痛感受器二、疼痛感受器 是产
8、生痛觉信号的外周换能装置，主要分布于皮肤、粘膜、胃肠道粘膜和浆膜下层、肌肉的结缔组织、肌腱表面和内部、深筋膜、骨膜和血管外膜等处。根据伤害性感受器位置及对不同刺激条件的敏感性，将其分类如下：体表伤害性感受器：肌肉、关节伤害性感受器 内脏伤害性感受器 第三节第三节 疼痛的发生机制疼痛的发生机制 第三节第三节 疼痛的发生机制疼痛的发生机制三、痛觉的传导纤维三、痛觉的传导纤维 痛觉是由有髓鞘的A和无髓鞘的C纤维传导。内脏痛觉传入纤维除A和C纤维外，还有A纤维的介入，后者在肠系膜受到触刺激时兴奋。A有髓鞘纤维传导速度快，兴奋阈较低，主要传导快痛。C无髓鞘纤维兴奋阈较高，传到速度慢，主要传导慢痛。四、四
9、、痛觉传导系统痛觉传导系统1、特异性传导系统：痛觉经此系统传至高位神经中枢需通过三级神经元。第一级神经元位于脑干和脊髓的神经节中，其轴突由神经根进入脑干或脊髓，终于同侧的脑神经核或脊髓灰质中。第二级神经元位于这些脑神经核或脊髓灰质，其轴突交叉到对侧，上行进入丘脑。第三级神经元位于丘脑，其轴突通过内囊导向大脑皮质。2、非特异性传导系统：痛觉纤维在传导途中还与脊髓和脑干中的许多神经元发生联系，然后进入丘脑。第三节第三节 疼痛的发生机制疼痛的发生机制五、痛觉中枢五、痛觉中枢n皮层下中枢：丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控和感知。n大脑皮质：第一、二、三感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反
10、应的最高级中枢。第三节第三节 疼痛的发生机制疼痛的发生机制六、疼痛产生的机制六、疼痛产生的机制(chronic pain)外周机制：外周机制：损伤的外周传入纤维的异位放电神经元的交互混传现象交感神经对损伤神经元的兴奋作用中枢神经机制：中枢神经机制：脊髓背角神经元的敏化脊髓抑制性神经元的功能下降背角神经元的“出芽”现象第三节第三节 疼痛的发生机制疼痛的发生机制第四节第四节 疼痛的分类疼痛的分类一、按疼痛发生部位分类一、按疼痛发生部位分类（一）根据疼痛所在的躯体部位分类（一）根据疼痛所在的躯体部位分类 头痛、颌面痛、颈部痛、肩上肢痛、胸痛、腹头痛、颌面痛、颈部痛、肩上肢痛、胸痛、腹痛、腰骶痛、下肢
11、痛、会阴痛等痛、腰骶痛、下肢痛、会阴痛等（二）根据疼痛部位的组织器官、系统分类（二）根据疼痛部位的组织器官、系统分类1.1.躯体痛躯体痛 部位浅表。表现为局部性、疼痛剧烈、定部位浅表。表现为局部性、疼痛剧烈、定位清楚。位清楚。2.2.内脏痛内脏痛 深部痛。定位不准、隐、胀、绞及牵拉痛。深部痛。定位不准、隐、胀、绞及牵拉痛。3.3.中枢痛中枢痛 脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病引起的疼痛。疾病引起的疼痛。第四节第四节 疼痛的分类疼痛的分类二、按疼痛的性质分类二、按疼痛的性质分类（一）刺痛：（一）刺痛：锐痛或快痛。定位明确，产生迅锐痛或快痛。定位明确，产
12、生迅速，消失快。速，消失快。（二）灼痛：（二）灼痛：慢痛或钝痛。定位不明确，难以慢痛或钝痛。定位不明确，难以忍受，形成慢，消失慢。忍受，形成慢，消失慢。（三）酸痛：（三）酸痛：痛觉难以描述，部位难以确定，痛觉难以描述，部位难以确定，伴有内脏、躯体以及情绪的反应。伴有内脏、躯体以及情绪的反应。第四节第四节 疼痛的分类疼痛的分类三、按疼痛的原因分类三、按疼痛的原因分类（一）创伤性疼痛：（一）创伤性疼痛：皮肤、肌肉、韧带、筋膜、皮肤、肌肉、韧带、筋膜、骨的损伤引起的疼痛。骨的损伤引起的疼痛。（二）炎症性痛：（二）炎症性痛：生物源性或化学源性炎症引起生物源性或化学源性炎症引起的疼痛。的疼痛。（三）神经
13、病理性痛：（三）神经病理性痛：由外周到中枢部位的神经由外周到中枢部位的神经病变和损害引起的痛觉过敏或异常。病变和损害引起的痛觉过敏或异常。（四）癌痛：（四）癌痛：肿瘤压迫、侵润周围器官、神经所肿瘤压迫、侵润周围器官、神经所致的疼痛。致的疼痛。（五）精神（心理）性疼痛：（五）精神（心理）性疼痛：心理障碍引起。心理障碍引起。第四节第四节 疼痛的分类疼痛的分类四、按疼痛的持续时间分类四、按疼痛的持续时间分类 急性痛，小于急性痛，小于3 3个月个月 慢性痛，大于慢性痛，大于3 3个月个月五、疼痛的五轴分类法五、疼痛的五轴分类法 根据疼痛产生的部位、病变的系统、发生根据疼痛产生的部位、病变的系统、发生的
14、类型和特征、疼痛的强度和疼痛发生的原的类型和特征、疼痛的强度和疼痛发生的原因五个方面进行疼痛划分。因五个方面进行疼痛划分。第五节第五节 疼痛的测量与评估疼痛的测量与评估 疼痛的测量疼痛的测量是指在疼痛治疗前及过程中利用是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定和评价病人疼痛的强度和性质。一定的方法测定和评价病人疼痛的强度和性质。目的：目的：有利于确定诊断和选择恰当的治疗措施和药物。有利于确定诊断和选择恰当的治疗措施和药物。监测治疗过程中疼痛的波动情况，及时调整治监测治疗过程中疼痛的波动情况，及时调整治疗方案。疗方案。用定量的方法判断治疗效果。用定量的方法判断治疗效果。说明治疗后疼痛缓解程度和变
15、化特点。说明治疗后疼痛缓解程度和变化特点。疼痛强度的评价疼痛强度的评价 临床常采用一些评价量表和问卷表进行疼痛强度临床常采用一些评价量表和问卷表进行疼痛强度评价评价 （一）评价量表（一）评价量表（rating scalesrating scales）（二）疼痛问卷表（二）疼痛问卷表（pain questionnairespain questionnaires）第五节第五节 疼痛的测量与评估疼痛的测量与评估 （一）评价量表（一）评价量表（rating scalesrating scales）1.1.视觉模拟量表视觉模拟量表（Visual analogue scale,VAS）通常采用通常采用10
16、cm10cm长直线，两端分别表示长直线，两端分别表示“无痛无痛”（0 0）和最剧烈的疼痛（）和最剧烈的疼痛（1010）。）。（一）评价量表（一）评价量表（rating scalesrating scales）2.2.语言评价量表语言评价量表（Verbal rating scale,VRS）是将疼痛测量尺与口述评分法结合而成。口是将疼痛测量尺与口述评分法结合而成。口述评分法是根据疼痛的程度，采用从无痛到最严述评分法是根据疼痛的程度，采用从无痛到最严重疼痛的词汇表述。有重疼痛的词汇表述。有4 4级、级、5 5级和级和6 6级评分等。级评分等。123456无痛无痛轻痛轻痛中痛中痛重痛重痛剧痛剧痛最痛
17、最痛（一）评价量表（一）评价量表（rating scalesrating scales）3.3.数字评价量表数字评价量表（numerical rating scale,NRS）将疼痛程度用将疼痛程度用0 01010这几个数字表示，这几个数字表示，0 0表示表示无痛，无痛，1010表示最痛。表示最痛。（一）评价量表（一）评价量表（rating scalesrating scales）4.4.面部表情量表面部表情量表（face scale）是由一组表达不同痛苦程度的面部表情画面是由一组表达不同痛苦程度的面部表情画面组成。组成。（二）疼痛问卷表（二）疼痛问卷表（pain questionnaires
18、pain questionnaires）疼痛是由生理感觉、情感因素和认识成份等多方面相互疼痛是由生理感觉、情感因素和认识成份等多方面相互作用决定的个体感觉总合，疼痛问卷表是根据这些因素设计作用决定的个体感觉总合，疼痛问卷表是根据这些因素设计而成，能较准确的评价疼痛的强度与性质。而成，能较准确的评价疼痛的强度与性质。1.McGill 1.McGill 问卷表问卷表（MPQMPQ）包括）包括4 4类类2020组疼痛描述词，从感觉、组疼痛描述词，从感觉、情感、评价和其他相关类四个方面因素，以及现时疼痛进行情感、评价和其他相关类四个方面因素，以及现时疼痛进行全面的评价。全面的评价。2.2.简化的简化的
19、McGill McGill 问卷表问卷表（SF-MPQSF-MPQ）由）由1111个感觉类和个感觉类和4 4个情个情感类对疼痛的描述词以及现时疼痛强度和感类对疼痛的描述词以及现时疼痛强度和VAS VAS 组成。组成。3.3.简明疼痛问卷表简明疼痛问卷表（BPQBPQ）是将感觉、情感和评价这三个因）是将感觉、情感和评价这三个因素分别量化。素分别量化。内分泌系统内分泌系统免疫系统免疫系统运动系统运动系统泌尿系统泌尿系统消化系统消化系统心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统凝血系统凝血系统精神情绪反应精神情绪反应 疼痛疼痛第六节第六节 疼痛对机体的影响疼痛对机体的影响精神情绪：精神情绪：n急性疼痛可引
20、起精神兴奋、焦虑、烦燥、哭闹不急性疼痛可引起精神兴奋、焦虑、烦燥、哭闹不安；安；n慢性疼痛引起精神抑郁、表情淡漠。慢性疼痛引起精神抑郁、表情淡漠。内分泌系统：内分泌系统：n引起应激反应，释放多种激素，如：儿茶酚胺、引起应激反应，释放多种激素，如：儿茶酚胺、皮质激素、血管紧张素皮质激素、血管紧张素、抗利尿激素、促肾上腺、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素和甲状腺素。皮质激素、醛固酮、生长激素和甲状腺素。疼痛对精神情绪、疼痛对精神情绪、内分泌系统内分泌系统的影响的影响急性疼痛对呼吸系统的影响急性疼痛对呼吸系统的影响n呼吸加深加快呼吸加深加快n呼吸肌僵硬、无法咳嗽、清除呼吸道分泌物呼吸肌
21、僵硬、无法咳嗽、清除呼吸道分泌物n组织缺氧、血液中碳酸浓度浓度升高组织缺氧、血液中碳酸浓度浓度升高n肺扩张不全肺扩张不全急性疼痛对心血管系统影响急性疼痛对心血管系统影响n心率加快，心律不齐心率加快，心律不齐n心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，增加心肌缺血心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，增加心肌缺血及心肌梗塞的危险性及心肌梗塞的危险性n静脉淤血、血小板凝集造成静脉栓塞甚至中风静脉淤血、血小板凝集造成静脉栓塞甚至中风急性疼痛对肌肉骨骼系统影响急性疼痛对肌肉骨骼系统影响肌肉张力增加肌肉张力增加,肌肉痉挛肌肉痉挛呼吸辅助肌僵硬致换气量减少呼吸辅助肌僵硬致换气量减少尿道及膀胱肌运动力减弱导致尿液储留尿道及膀胱
22、肌运动力减弱导致尿液储留活动力减弱，易产生疲倦感活动力减弱，易产生疲倦感疼痛疼痛运动运动受限受限肌肉肌肉 紧张紧张肌肉肌肉痉挛痉挛睡眠不睡眠不安安日常活日常活动减少动减少日常活日常活动受限动受限慢性慢性迁延迁延功能功能障碍障碍硬化硬化无法无法工作工作无用无用/残疾残疾第七节第七节 疼痛的诊断和治疗疼痛的诊断和治疗n根据病人主诉，详细询问病史；根据病人主诉，详细询问病史；n根据主诉和病史提供的疼痛部位和特征，根据主诉和病史提供的疼痛部位和特征，进行重点体格检查；进行重点体格检查；n进行全面体格检查，发现或排除其他部位进行全面体格检查，发现或排除其他部位系统的疾病；系统的疾病；n进行必要的实验室检
23、查和辅助检查；进行必要的实验室检查和辅助检查；n必要时行诊断性神经阻滞。必要时行诊断性神经阻滞。一、疼痛诊断内容和程序一、疼痛诊断内容和程序n诊断明确n综合治疗n安全有效二、疼痛治疗原则二、疼痛治疗原则第七节第七节 疼痛的诊断和治疗疼痛的诊断和治疗 1.1.药物治疗药物治疗（西药，中药）（西药，中药）2.2.神经阻滞疗法神经阻滞疗法 低浓度、小剂量局麻药阻滞神经低浓度、小剂量局麻药阻滞神经节、丛、干及分支，达到解除疼痛、改善循环、节、丛、干及分支，达到解除疼痛、改善循环、治疗疾病的目的。治疗疾病的目的。3.3.病人自控镇痛术病人自控镇痛术（PCAPCA）它是通过一种特殊的注）它是通过一种特殊的
24、注射泵，允许病人自行给药的疼痛治疗方法。射泵，允许病人自行给药的疼痛治疗方法。4.4.物理疗法物理疗法 应用各种人工或天然物理因素治疗人应用各种人工或天然物理因素治疗人体疾病的方法（电，光，超声波，磁，水，温热，体疾病的方法（电，光，超声波，磁，水，温热，冷冻，运动）。冷冻，运动）。三、疼痛的治疗方法三、疼痛的治疗方法5.5.微创介入治疗微创介入治疗 臭氧注射、射频热凝、小针刀臭氧注射、射频热凝、小针刀疗法疗法。6.6.神经调控治疗神经调控治疗 经皮电刺激、中枢（脊髓、皮经皮电刺激、中枢（脊髓、皮层、脑深部）电刺激、中枢靶控输注系统植入层、脑深部）电刺激、中枢靶控输注系统植入术术7.7.手术治
25、疗手术治疗 脑立体定向毁损术，微血管减压术，脑立体定向毁损术，微血管减压术，脊髓及神经根手术，经皮椎间盘切吸术。脊髓及神经根手术，经皮椎间盘切吸术。8.8.中医、针灸、推拿治疗中医、针灸、推拿治疗三、疼痛的治疗方法三、疼痛的治疗方法四、疼痛治疗的原理和方法四、疼痛治疗的原理和方法治疗原理治疗原理治疗方针治疗方针治疗方法治疗方法消除原因消除原因除去致痛部位除去致痛部位消除致病的某消除致病的某一环节一环节外科手术外科手术内科药物内科药物物理疗法物理疗法神经阻滞神经阻滞阻断神经和疼阻断神经和疼痛传导痛传导化学性阻断化学性阻断 物理性阻断物理性阻断局麻药神经阻滞局麻药神经阻滞神经破坏药注射神经破坏药注
26、射 经皮电刺激经皮电刺激射频热凝疗法射频热凝疗法神经切断手术神经切断手术 提高痛阈提高痛阈改善疼痛反应改善疼痛反应 镇痛药、镇静药镇痛药、镇静药针灸疗法、心理疗法针灸疗法、心理疗法治疗目标治疗目标缓解疼痛缓解疼痛改善睡眠改善睡眠提高生活质量提高生活质量 医生医生规范化的规范化的疼痛治疗疼痛治疗患者及家属患者及家属良好的良好的治疗依从性治疗依从性护士护士正确的指正确的指导和教育导和教育郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院马民玉马民玉主要内容n第一节第一节 阿片类镇痛药阿片类镇痛药n第二节第二节 非甾体抗炎药非甾体抗炎药n第三节第三节 抗抑郁药，抗癫痫药、神经安定药抗抑郁药，抗癫痫药、神经安定
27、药n第四节第四节 糖皮质激素糖皮质激素n第五节第五节 局部麻醉药局部麻醉药n第六节第六节 其它药物其它药物药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则n选择给药途径：选择给药途径：无创给药为首选无创给药为首选n制定适当的给药间期：制定适当的给药间期：n调整药物剂量：调整药物剂量：根据病人的疼痛强度随时调根据病人的疼痛强度随时调整整n镇痛药物的不良反应处理：镇痛药物的不良反应处理：n辅助药物：辅助药物：加强镇痛效果、减少镇痛药用量加强镇痛效果、减少镇痛药用量n麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药nNarcotic analgesicsNarcotic analgesics，NarcoticsNarcotics阿片类
28、镇痛药阿片类镇痛药n临床应用已有近二百年的历史临床应用已有近二百年的历史n激动体内阿片样物质受体激动体内阿片样物质受体（Opioid receptorOpioid receptor），影响局部神经元及体内的疼痛调节回），影响局部神经元及体内的疼痛调节回路路n MorphineMorphine连续反复应用，易产生耐受性并致成瘾，一旦连续反复应用，易产生耐受性并致成瘾，一旦停药即出现戒断症状停药即出现戒断症状n国家国家麻醉药品管理办法麻醉药品管理办法管理管理再称为。n激动药激动药 激动激动受体，受体，吗啡、芬太尼、哌替啶等吗啡、芬太尼、哌替啶等n激动激动拮抗药拮抗药 激动激动、受体，部分激动受体，
29、部分激动受体受体 喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡、地佐辛喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡、地佐辛等等n拮抗药拮抗药 纳洛酮、纳曲酮、去甲纳曲酮纳洛酮、纳曲酮、去甲纳曲酮n强阿片药强阿片药吗啡、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼、哌替啶吗啡、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼、哌替啶全身麻醉诱导和维持、术后镇痛、中至重度癌痛、全身麻醉诱导和维持、术后镇痛、中至重度癌痛、慢性痛的治疗慢性痛的治疗n弱阿片药弱阿片药可待因、双氢可待因可待因、双氢可待因 主要：轻至中度急慢性疼痛和癌痛治疗主要：轻至中度急慢性疼痛和癌痛治疗n激动激动 阿片受体阿片受体n作用于脊髓、延髓、中脑、丘脑等作用于脊髓、延髓、中脑、丘脑等 提高痛阈提高痛阈
30、n作用于边缘系统消除疼痛所致情绪反应作用于边缘系统消除疼痛所致情绪反应 欣快欣快感感 n镇痛作用强，无封顶现象镇痛作用强，无封顶现象n时间为时间为4 46 6小时小时n剂型最多（片、针剂、胶囊、控缓释片、口服液、栓剂）剂型最多（片、针剂、胶囊、控缓释片、口服液、栓剂）n给药途径最多（给药途径最多（scsc、口腔、鼻、口腔、鼻、p.op.o、直肠、静脉、直肠、静脉、i.m.i.m.和和椎管内给药椎管内给药)n主要用于急性剧烈性疼痛（创伤、心梗）、术后镇痛和癌主要用于急性剧烈性疼痛（创伤、心梗）、术后镇痛和癌痛痛n镇痛效果：急性躯体痛镇痛效果：急性躯体痛 持续性内脏痛持续性内脏痛间断性躯体痛间断性
31、躯体痛间断性内脏痛间断性内脏痛 神经病理性痛神经病理性痛n呼吸抑制呼吸抑制n对平滑肌的激动作用对平滑肌的激动作用(恶心、呕吐、便秘恶心、呕吐、便秘)最常见最常见n成瘾性成瘾性 精神依赖性精神依赖性 渴求继续用药以达欣快感的心理状态渴求继续用药以达欣快感的心理状态 n耐受性耐受性 躯体依赖性躯体依赖性 阿片受体长期受阿片受体长期受OPsOPs刺激的一种生理反应刺激的一种生理反应 n按国家颁布的按国家颁布的麻醉药品管理办法麻醉药品管理办法管理管理 n婴儿、孕产妇、哺乳妇、严重肝功能不全者，婴儿、孕产妇、哺乳妇、严重肝功能不全者，以及慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心以及慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘
32、、肺心病、颅内高压、颅脑损伤患者病、颅内高压、颅脑损伤患者n1h1h起效，持续起效，持续12h12hn主要：癌痛、剧烈痛。癌症三阶梯止痛、重度主要：癌痛、剧烈痛。癌症三阶梯止痛、重度疼痛止痛的首选药物之一疼痛止痛的首选药物之一 n需整片吞服需整片吞服n可经直肠给药：吞咽困难或持续恶心、呕吐、可经直肠给药：吞咽困难或持续恶心、呕吐、术后暂不能进食及不适宜口服给药者术后暂不能进食及不适宜口服给药者n10mg/10mg/片，片，30mg/30mg/片，片，q12hq12h。n效力：效力：3/43/4吗啡，无封顶现象。吗啡，无封顶现象。38%38%的羟考酮快速释的羟考酮快速释放，放，62%62%的缓慢
33、释放。的缓慢释放。n1h1h起效，持续起效，持续12 h12 h；整片吞服；（嚼服或碾成粉末；整片吞服；（嚼服或碾成粉末后后 鼻吸，或注射，会有强烈麻醉感觉）鼻吸，或注射，会有强烈麻醉感觉）n中度痛；中度痛；n10mg/10mg/片，片，40mg/40mg/片，片，q12hq12h。羟考酮羟考酮5mg5mg 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚500mg =500mg =泰勒宁泰勒宁奥施康定奥施康定盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片磷酸可待因（磷酸可待因（Codeine PhosphateCodeine Phosphate）n弱弱 激动剂，激动剂，1/101/10吗啡吗啡n在体内通过转变为吗啡而镇痛在体内通
34、过转变为吗啡而镇痛n副作用轻副作用轻n镇痛作用封顶镇痛作用封顶n与吗啡有交叉耐受性与吗啡有交叉耐受性n合用合用NSAIDs NSAIDs 作用增强作用增强n镇咳作用强镇咳作用强中枢性镇咳药中枢性镇咳药n用于中度癌性疼痛用于中度癌性疼痛美沙酮（美沙酮（Methadone Methadone），美散酮），美散酮n 受体激动剂受体激动剂n合成镇痛药，与吗啡相当合成镇痛药，与吗啡相当：可口服，起效慢（：可口服，起效慢（30min30min）；作用长（）；作用长（6 6h h），），耐受性、成瘾性发生慢，戒断症状略轻耐受性、成瘾性发生慢，戒断症状略轻n脱毒治疗：脱毒治疗：“美沙酮维持疗法美沙酮维持疗法”
35、（必须终生服用）（必须终生服用）n对神经病理性痛效果优于吗啡对神经病理性痛效果优于吗啡枸橼酸枸橼酸（Fentanyl CitrateFentanyl Citrate）n 受体纯激动剂受体纯激动剂n高效、作用时间短；高亲酯性高效、作用时间短；高亲酯性n用于麻醉、术后镇痛和癌性止痛；适合用用于麻醉、术后镇痛和癌性止痛；适合用PCAPCA (durogesic)(durogesic)q经经12h12h1414血药浓度达稳态血药浓度达稳态q每贴剂持续每贴剂持续7272小时镇痛小时镇痛q主要适用于癌痛或神经病理性疼痛主要适用于癌痛或神经病理性疼痛q2.5mg/2.5mg/贴；贴；5mg/5mg/贴贴盐酸
36、哌替啶（盐酸哌替啶（Pethidine HydrochloridePethidine Hydrochloride）盐酸唛啶盐酸唛啶（Meperidine Hydrochloride），），度冷丁度冷丁（Dolantin）n 受体激动剂，强度为吗啡受体激动剂，强度为吗啡1/101/10n持续时间较短持续时间较短 2 24 h 4 h n有成瘾性有成瘾性n代谢产物代谢产物去甲哌替啶去甲哌替啶几无镇痛作用，消除慢、有神经毒性几无镇痛作用，消除慢、有神经毒性（震颤，惊厥等）（震颤，惊厥等）推荐用于慢性疼痛（推荐用于慢性疼痛（）治疗）治疗n与单胺氧化酶（与单胺氧化酶（MAOMAO）抑制剂可产生致命的相互
37、作用！）抑制剂可产生致命的相互作用！n用于创伤、术后、分娩和内脏绞痛等引起的剧烈疼痛用于创伤、术后、分娩和内脏绞痛等引起的剧烈疼痛。）n纯阿片受体激动剂，是阿片镇痛药中作用最强的纯阿片受体激动剂，是阿片镇痛药中作用最强的药物药物n镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1200012000倍，但维持时间较短倍，但维持时间较短n舌下含服起效快，口服给药效果差舌下含服起效快，口服给药效果差n用于各种剧烈性疼痛的治疗，尤其适用于平滑肌用于各种剧烈性疼痛的治疗，尤其适用于平滑肌痉挛所致的绞痛和癌症镇痛痉挛所致的绞痛和癌症镇痛 n、受体激动受体激动 ，受体部分激动剂，受体部分激动剂，n长效强效镇痛药，镇痛强度为
38、吗啡的长效强效镇痛药，镇痛强度为吗啡的3030倍，倍，维持维持6 68h8hn用于中度至重度疼痛止痛、戒毒。用于中度至重度疼痛止痛、戒毒。n有广泛的首过效应有广泛的首过效应不能口服不能口服n舌下用药吸收良好，舌下用药吸收良好，0.20.20.4mg/0.4mg/次次n肌肉注射，肌肉注射，0.150.150.3mg/0.3mg/次次(Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs)Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs)n解热作用突出解热作用突出n代表药代表药 阿司匹林阿司匹林n抗炎作用较强抗炎作用较强n代表药代表药 吲哚美辛、吲哚美辛、布
39、洛芬、双氯芬酸钠布洛芬、双氯芬酸钠和奥湿克等和奥湿克等。NSAIDs的分类根据对根据对COXCOX1 1和和COXCOX2 2选择性不同分类选择性不同分类COXCOX1 1特异性特异性只抑制只抑制COXCOX1 1，对对COXCOX2 2没有活性没有活性小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林COX COX 非特非特异性异性同时抑制同时抑制COXCOX1 1和和COXCOX2 2芬必得、布洛芬、噁丙嗪芬必得、布洛芬、噁丙嗪萘普生双氯芬酸钠萘普生双氯芬酸钠高剂量阿司匹林高剂量阿司匹林 吲哚美辛、吡罗昔康等吲哚美辛、吡罗昔康等COXCOX2 2选择性选择性抑制抑制COXCOX2 2的同时，的同时，并不明显抑制
40、并不明显抑制COXCOX1 1较大剂量时也抑较大剂量时也抑制制COXCOX1 1美洛昔康、尼美舒利美洛昔康、尼美舒利萘丁美酮、依托度酸等萘丁美酮、依托度酸等对抑制重组对抑制重组COXCOX2 2COXCOX1 1所需浓度上所需浓度上的差异通常达的差异通常达2 2100100倍倍COXCOX2 2特异性特异性只抑制只抑制COXCOX2 2，对对COXCOX1 1没有活性没有活性依托考昔、罗非昔布依托考昔、罗非昔布塞来昔布塞来昔布对抑制重组对抑制重组COXCOX2 2COXCOX1 1所需浓度上所需浓度上的差异通常大于的差异通常大于100100倍倍 非选择性环氧化酶（非选择性环氧化酶（COXCOX
41、）抑制药）抑制药 COX-1COX-1抑制药抑制药-与胃肠道副作用有关与胃肠道副作用有关选择性选择性COX-2COX-2抑制药抑制药胃肠道不良反应轻胃肠道不良反应轻特异性特异性COX-2COX-2抑制药抑制药-n使前列腺素（使前列腺素（prostaglandinprostaglandin，PGPG）合成）合成n解热、镇痛、抗炎、抗风湿解热、镇痛、抗炎、抗风湿n中度疼痛中度疼痛n长期应用无耐受性和成瘾性长期应用无耐受性和成瘾性 n解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用n主要：伴有炎症反应的慢性疼痛，如头痛、肌与主要：伴有炎症反应的慢性疼痛，如头痛、肌
42、与骨骼疼痛、神经痛等。骨骼疼痛、神经痛等。n改善急性炎症症状，改善急性炎症症状，但但不能改变疾病的进程，也不能改变疾病的进程，也不能预防肉芽组织及瘢痕的形成不能预防肉芽组织及瘢痕的形成n治疗类风湿性关节炎的经典药物治疗类风湿性关节炎的经典药物n最适合最适合：q炎性痛：急性风湿性关节炎炎性痛：急性风湿性关节炎 疗效好疗效好q癌痛：抑制癌痛：抑制PGE2PGE2参入的骨转移时溶骨作参入的骨转移时溶骨作用用n其他痛：术后痛、头痛、牙痛、肌与骨骼其他痛：术后痛、头痛、牙痛、肌与骨骼疼痛疼痛nGIGI反应（最常见）反应（最常见）食欲不振、恶心、呕吐、消化食欲不振、恶心、呕吐、消化道溃疡和出血等道溃疡和出
43、血等n血液系统血液系统 抑制凝血酶原的合成，延长出血时间抑制凝血酶原的合成，延长出血时间n肝功能损害：肝功能损害：转氨酶升高，肝细胞坏死转氨酶升高，肝细胞坏死n肾功能肾功能n水杨酸反应水杨酸反应（salicylismsalicylism）n瑞氏综合征瑞氏综合征（Reyes syndrome Reyes syndrome）病儿在病毒感）病儿在病毒感染时服用染时服用 n严重肝损害严重肝损害n低凝血酶原血症低凝血酶原血症n维生素维生素K K缺乏症缺乏症n血友病患者血友病患者n有出血史的溃疡病人有出血史的溃疡病人n哮喘哮喘n过敏体质过敏体质n溃疡病溃疡病n痛风痛风n肝、肾功能不全肝、肾功能不全n阿司匹
44、林精氨酸盐（阿司匹林精氨酸盐（Aspirin argiAspirin argi）n阿司匹林赖氨酸盐（阿司匹林赖氨酸盐（Aspirin-DL-lysineAspirin-DL-lysine，赖氨，赖氨匹林）匹林）静脉注射后立即代谢为水杨酸。静脉注射后立即代谢为水杨酸。肌肉注射或静脉注射给药，避免胃肠道刺激肌肉注射或静脉注射给药，避免胃肠道刺激起效快起效快作用强作用强维持时间长维持时间长不良反应极小不良反应极小 n人工合成的吲哚类抗炎镇痛药人工合成的吲哚类抗炎镇痛药n抑制体内抑制体内PGPG合成；抑制多型核白细胞的活性合成；抑制多型核白细胞的活性n用于炎症性痛用于炎症性痛n副作用大，尤其是副作用大
45、，尤其是GIGI不良反应不良反应 饭后服用饭后服用n神经系统、造血系统、过敏反应神经系统、造血系统、过敏反应n主要：炎症性疼痛主要：炎症性疼痛n对风湿对风湿/类风湿性关节炎疗效类风湿性关节炎疗效 不比不比 阿司匹林强阿司匹林强n选择性抑制选择性抑制COX-2COX-2作用较强作用较强 不良反应比吲哚美辛不良反应比吲哚美辛少而轻少而轻n布洛芬缓释剂布洛芬缓释剂芬必得芬必得（fenbidfenbid）0.30.6gn药理特点：药效强，不良反应轻但较多，剂量药理特点：药效强，不良反应轻但较多，剂量小，个体差异小小，个体差异小n主要用于主要用于 关节炎性疼痛，肌痛，肿瘤痛关节炎性疼痛，肌痛，肿瘤痛n剂
46、型较多：胶囊、肠溶衣片、栓剂、针剂和乳剂型较多：胶囊、肠溶衣片、栓剂、针剂和乳剂剂 n复合型肠溶衣片：内层 双氯芬酸钠50mg，外层 米索前列醇200gn米索前列醇：胃粘膜血流量，胃粘膜腺体分泌和碳酸氢盐分泌，粘膜细胞再生;胃酸分泌.保护胃粘膜n目前惟一适用于有GI损伤高危因素病人的NSAIDsn米索前列醇可引起子宫平滑肌收缩禁孕妇、临产妇 酮洛酸氨丁三醇酮洛酸氨丁三醇 Ketorolac Tromethamine,Ketorolac Tromethamine,痛痛力克、三羟甲基氨基甲烷力克、三羟甲基氨基甲烷n止痛作用强大，止痛作用强大，抗炎作用适中，解热作用n用于中度、重度痛用于中度、重度痛
47、：术后痛、肌痛、癌痛n不良反应较轻不良反应较轻piroxicamn别名：炎痛喜康别名：炎痛喜康n抑制PG合成，中性白细胞释放超氧阴离子n不良反应发生率低，病人能耐受n主要用于风湿性/类风湿性关节炎n喜来通：喜来通：吡罗昔康与与-环糊精构成的新型复合环糊精构成的新型复合物物，更易溶于水，镇痛抗炎效果更强更快，特别适用于急性炎性疼痛治疗 n选择性抑制选择性抑制COX-2COX-2，对，对COX-1COX-1抑制作用弱抑制作用弱n不良反应较少n经口服、直肠吸收良好n主要用于类风湿性关节炎、骨关节炎n选择性抑制选择性抑制COX-2COX-2，对基础表达的，对基础表达的COX-1COX-1亲和亲和力极弱
48、力极弱n不良反应较少不良反应较少n老年、肝肾功能不全无需调整药量老年、肝肾功能不全无需调整药量antidepressantsantidepressive agent;n治疗治疗 情绪低落、心情郁郁寡欢、悲情绪低落、心情郁郁寡欢、悲观、消极观、消极三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（TCATCA）最广泛，最广泛，丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平选择性去甲肾上腺素重摄取抑制药（选择性去甲肾上腺素重摄取抑制药（NRIsNRIs）米安色林、瑞波西汀米安色林、瑞波西汀选择性选择性5 5羟色胺重摄取抑制剂羟色胺重摄取抑制剂 （SSRIsSSRIs）氟西汀氟西汀,帕罗西汀，帕
49、罗西汀，选择性选择性5 5羟色胺羟色胺-去甲肾上腺素重摄取抑制剂去甲肾上腺素重摄取抑制剂 （SNRIsSNRIs）文拉法辛、米氮平、度罗西汀文拉法辛、米氮平、度罗西汀 非典型抗抑郁药非典型抗抑郁药 黛力新黛力新n不仅有抗抑郁，抗焦虑，还广泛用于慢性疼痛不仅有抗抑郁，抗焦虑，还广泛用于慢性疼痛 n镇痛机理：镇痛机理：q继发于继发于抗抑郁效应抗抑郁效应q独立镇痛效应独立镇痛效应三环类抗抑郁药的三环类抗抑郁药的“镇痛镇痛”作用：作用：抑制抑制5-HT5-HT、多巴胺、去甲肾上腺系、多巴胺、去甲肾上腺系(NE)(NE)的回收的回收改善抑郁情绪，增强对疼痛的耐受改善抑郁情绪，增强对疼痛的耐受对前列腺素合
50、成酶的轻微抑制作用对前列腺素合成酶的轻微抑制作用对色氨酸代谢的正性作用对色氨酸代谢的正性作用抗胆碱能及抗组按作用抗胆碱能及抗组按作用 钠通道钠通道局部麻醉局部麻醉 n阿米替林阿米替林（AmitriptylineAmitriptyline）和丙米嗪）和丙米嗪（ImipramineImipramine）最广泛）最广泛n肝脏分别代谢为有活性的产物肝脏分别代谢为有活性的产物n对对NPNP最有效的是阿米替林，对糖尿病神经病变者尤最有效的是阿米替林，对糖尿病神经病变者尤有效有效 n选择性选择性5-HT5-HT的再摄取抑制剂（的再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰等舍曲林、
