1、脑梗死溶栓的医患沟通原则 杜万良 北京天坛医院神经内科 2017.3.4 谈话1小时？谈不下来 赶不上趟 人心不同，各如其面 形象?从面对患者的那一刻起，每一句言语、每一个动作，都塑造着你在患者心目中的形象。?我的语气是和缓而诚恳的；?我的解释是自信和适度的；?我的形象是庄重和大方的；?第一次接触，就确立了患者和家属对我的信任。?三分钟建立信任！谈吐?哪儿不好？（症状范围）?什么时候犯的病？（发病时间）?当时在干什么？（发病时状态）?犯病之前有没有什么特殊的事？（诱发因素）?在这次之前有没有觉着不好？（TIA史）?以前有什么病？（既往其他病史）?现在和出门前相比，觉得变轻了还是重了还是没变化？
2、（症状演变）?是北京的吗？?有没有医保？?谁做主？谈话第一式 国内 国外 有一种治疗脑梗死的药物叫做阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4.5小时内给予。总体而言，如果在发病3小时内给符合条件的患者用药，阿替普酶治疗的好处是坏处的10倍以上。好处随着时间的延长而减少，但在发病4.5小时内仍然是利大于弊。这种治疗最主要的风险是有可能引起严重的脑出血，发生率是1/15，有时出血会导致死亡。就患者群体来说，这种治疗的潜在益处远远大于风险。但是，对具体患者来说，是否接受这种治疗需要个人决定。谈话第二式 谈话第三式 突出品牌?溶栓的作用比吃阿司匹林强很多，出血的风险也会增加。所有静脉溶栓症状性出血的平均概
3、率是6%，在我们医院是3%，在我手里是2%。谈话第四式 强调疾病?溶栓的作用比吃阿司匹林强很多，出血的风险也会增加。所有静脉溶栓症状性出血的平均概率是6%。你目前的病情轻一些，来得又比较早，出血概率是 2%。避免加重胜过起死回生?一枪撂倒是心栓?其他?频繁刻板穿支病?波动进展主干病 大动脉粥样硬化血栓形成 小动脉闭塞 心源性栓塞 其他类型或原因不明 短暂性脑缺血发作 发作频率 症状体征 持续时间 谈话第四式 病是脑梗死 建议你溶栓 再通获益大 出血概率小 谈话第五式?脑梗了，溶栓吧！社会关系 邻居老张 兄弟姐妹 不能干什么？四个不能说?TIA?时间就是大脑?适应证和禁忌证?指南和说明书 三个不
4、能做?不能教条?不能自相矛盾?不能强求速度 不能教条“病人血压200/100，降不下来怎么办？”“那就先溶栓吧。”“如果万一出血怎么办？”“那就别溶了。”“如果病人告我没溶栓怎么办？”“那就溶栓吧。”“如果万一出血怎么办？”“那就别溶了。“化验结果出来太慢怎么办？”“如果没明显的出血倾向就先溶栓吧”“如果万一出血怎么办？”“那就等化验结果。”“如果化验结果出来太慢怎么办？”“那就先溶栓。”“如果万一出血怎么办？”“那就别溶了。世界上没有完美的病人，也没有完美的指南。只有灵活处理。医生纠结，家属焦虑；医生果断，家属淡定。不能自相矛盾?溶栓后24小时，查核磁。DWI没有病灶。出院诊断怎么写？TIA
5、吗？?写脑梗死。?那为什么DWI没有病灶呢？?你给他治愈了。?快速缓解的病人怎么诊断？?用溶栓药之前好了，就是TIA；用溶栓药之后好了，就是脑梗死。你给他溶好了。不能强求速度 天下武功唯快不破 十次事故九次快 不适合溶栓要不要谈知情？他想溶 他不懂 医生的角色 有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。爱德华.特鲁多 To cure sometimes,to relieve often,to comfort always.20 安慰的含义?安慰不是说好听的，也不是劝人节哀顺变，而是“让病人和家属感觉你为他着想”。?家属的参与，是一个知情的过程。总结?以患者为中心，就是以患者的利益和患者的感受为中心。?以医生为主导，就是医生负起诊断治疗指挥协调的责任。
