1、甲强龙冲击治疗甲强龙冲击治疗狼疮性肾炎狼疮性肾炎1例例河南中医学院第一附属医院肾病科河南中医学院第一附属医院肾病科高志卿高志卿v高志卿高志卿v副教授、副主任医师副教授、副主任医师v河南省医学会肾病分河南省医学会肾病分会青年委员会青年委员v行医十年，兢兢业业行医十年，兢兢业业v时刻坚信：时刻坚信：有付出自有收获有付出自有收获个人简介个人简介积累经验积累经验开阔思路开阔思路提高疗效提高疗效规避风险规避风险临床病历摘要临床病历摘要v患者王某，女，患者王某，女，40岁，已婚，汉族，主因岁，已婚，汉族，主因“间断面部红斑、周身水肿间断面部红斑、周身水肿2年，加重伴咳年，加重伴咳嗽嗽1周周”于于2012-
2、06-04由门诊收治入院。由门诊收治入院。v患者患者2年前无明显原因出现面部红斑、周身年前无明显原因出现面部红斑、周身水肿，伴脱发、关节疼痛，无发热、口腔水肿，伴脱发、关节疼痛，无发热、口腔溃疡，在我院门诊查尿蛋白溃疡，在我院门诊查尿蛋白2+，抗双链，抗双链DNA抗体抗体+，抗，抗SM-D1抗体抗体+，抗核抗体，抗核抗体+，故诊断为，故诊断为“狼疮性肾炎狼疮性肾炎”，予以服用强，予以服用强的松、氯化钾、钙片等治疗（具体不详）的松、氯化钾、钙片等治疗（具体不详），症状改善。，症状改善。临床病历摘要临床病历摘要v半年前水肿加重，查尿蛋白半年前水肿加重，查尿蛋白3+，行肾穿刺，行肾穿刺示：毛细血管内
3、增生性狼疮性肾炎伴有袢示：毛细血管内增生性狼疮性肾炎伴有袢坏死及基底膜增厚（坏死及基底膜增厚（-G（A）+型型LN），予以洛丁新（，予以洛丁新（10mg bid）、拜新同（）、拜新同（30mg qd）、倍他乐克（）、倍他乐克（47.5mg qd）、）、强的松（强的松（40mg/d）、骁悉（）、骁悉（0.75 bid）治）治疗，症状轻度缓解。疗，症状轻度缓解。1周前水肿加重，出现周前水肿加重，出现咳嗽、胸闷而来我院。咳嗽、胸闷而来我院。临床病历摘要临床病历摘要v入院症见：面部红斑，周身水肿，咳嗽，入院症见：面部红斑，周身水肿，咳嗽，畏寒，胸闷，纳差，腹胀，恶心，腹泻，畏寒，胸闷，纳差，腹胀，恶心
4、，腹泻，小便可。小便可。v体格检查：体格检查：T35.5 P80次次/分分 R19次次/分分 BP130/70mmHg，面部红斑，眼睑无浮肿，面部红斑，眼睑无浮肿，肺部叩诊呈清音，左肺可闻及湿罗音。，肺部叩诊呈清音，左肺可闻及湿罗音。心率心率80次次/分，律齐，未闻及病理性杂音。分，律齐，未闻及病理性杂音。周身水肿，移动性浊音阳性，双肾区叩击周身水肿，移动性浊音阳性，双肾区叩击痛阴性，双输尿管压痛点压痛阴性。痛阴性，双输尿管压痛点压痛阴性。临床病历摘要临床病历摘要v入院后，查红细胞入院后，查红细胞3.01012/L，血红蛋白，血红蛋白81g/L，红细胞压积，红细胞压积24.3%，白细胞，白细胞
5、10.1109/L，中性，中性粒细胞比率粒细胞比率80.4%，铁蛋白，铁蛋白437.7ng/ml，脑钠肽，脑钠肽4904pg/ml，ESR100mm/h，尿常规：白细胞计，尿常规：白细胞计数数122.3/ul，红细胞计数，红细胞计数52.6/ul,隐血隐血3+，尿蛋白，尿蛋白3+，生化示：白蛋白，生化示：白蛋白23.1g/L，尿素氮，尿素氮21.93mmol/L，肌酐，肌酐444.4umol/L，尿酸，尿酸503umol/L，二氧化碳，二氧化碳16.6mmol/L，胱抑素，胱抑素C4.11mg/L，微球蛋白微球蛋白100.8umol/L，2微球蛋微球蛋白白12.66mg/L，补体，补体C3 0
6、.7g/L,总钙总钙2.00mmol/L，磷，磷1.69mmol/L，尿蛋白，尿蛋白8.47g/24h。临床病历摘要临床病历摘要v彩超示双肾体积正常、双肾实质弥漫性改彩超示双肾体积正常、双肾实质弥漫性改变、腹腔积液，全心增大、左室壁增厚、变、腹腔积液，全心增大、左室壁增厚、二、三尖瓣、主动脉瓣少量返流、心功能二、三尖瓣、主动脉瓣少量返流、心功能减低（收缩减低（收缩+舒张）舒张）。v肺肺CT示右肺中叶、左肺舌叶炎症、左肺下示右肺中叶、左肺舌叶炎症、左肺下叶膨胀不良、双侧胸膜增厚、左侧胸腔少叶膨胀不良、双侧胸膜增厚、左侧胸腔少量积液、心影增大。量积液、心影增大。临床病历摘要临床病历摘要v入院后考虑
7、患者狼疮活动明显，故在抗感入院后考虑患者狼疮活动明显，故在抗感染染（罗氏芬（罗氏芬3.0/d）治疗同时，予以甲强龙治疗同时，予以甲强龙0.54天，同时改骁悉天，同时改骁悉0.5 Bid口服口服。v冲击治疗结束冲击治疗结束3天后症见：面部红斑，周身天后症见：面部红斑，周身水肿，咳嗽减轻，无畏寒，胸闷缓解，纳水肿，咳嗽减轻，无畏寒，胸闷缓解，纳可，腹胀减轻，无恶心，大便调，小便可可，腹胀减轻，无恶心，大便调，小便可。临床病历摘要临床病历摘要项目项目冲击前冲击前冲击后冲击后红细胞红细胞3.01012/L3.21012/L白细胞白细胞10.1109/L6.31109/L血红蛋白血红蛋白81g/L86g
8、/L中性粒细胞比率中性粒细胞比率80.4%78.6%白蛋白白蛋白23.1g/L29.3g/L尿素氮尿素氮21.93mmol/L26.95mmol/L肌酐肌酐444.4umol/L269.7umol/L尿酸尿酸503umol/L561umol/L二氧化碳二氧化碳16.6mmol/L18mmol/L胱抑素胱抑素C4.11mg/L4.58mg/L血沉血沉100mm/h66mm/h补体补体C30.7g/L0.84g/L24h尿蛋白尿蛋白8.47g5.35g脑钠肽脑钠肽4904pg/ml3545pg/ml临床病历摘要临床病历摘要临床经验分享临床经验分享狼疮性肾炎是临床常见狼疮性肾炎是临床常见病、多发病，
9、致残、致病、多发病，致残、致死率高，治疗过程中病死率高，治疗过程中病情变化迅速，容易复发，情变化迅速，容易复发，并发症多，严重威胁着并发症多，严重威胁着患者生命安全及生活质患者生命安全及生活质量。量。环磷酰胺环磷酰胺骁悉骁悉强的松强的松/甲强龙甲强龙他克莫司他克莫司雷公藤多苷片雷公藤多苷片病情反复病情反复或加重或加重感染感染机会机会增加增加免疫功免疫功能低下能低下多种、长期应用多种、长期应用临床经验分享临床经验分享v如何使用免疫抑制如何使用免疫抑制方案方案？v如何调整如何调整免疫抑制免疫抑制方案方案？v常规剂量？常规剂量？v冲击治疗？冲击治疗？v冲击治疗剂量？冲击治疗剂量？v？临床临床 病理病
10、理诊断明确诊断明确 长期长期 联合联合免疫抑制剂免疫抑制剂 感染感染 肾功能异常肾功能异常 心功能减低心功能减低狼疮活动狼疮活动本案例中临床经验分享临床经验分享抗感染抗感染原方案原方案A抗感染抗感染冲冲 击击B临床经验分享临床经验分享1 狼疮活动明显狼疮活动明显2 炎症反应活跃炎症反应活跃3强的松、骁悉已经服用，目前效果差强的松、骁悉已经服用，目前效果差4 肾功能异常考虑狼疮活动所致肾功能异常考虑狼疮活动所致抗感染抗感染+冲击治疗方案冲击治疗方案临床经验分享临床经验分享控制狼疮活动控制狼疮活动1控制炎症反应控制炎症反应2减轻肾脏负担减轻肾脏负担3延缓肾功能恶化延缓肾功能恶化4临床经验分享临床经验分享1g/d 天数天数 疗程数疗程数0.5g/d 天数天数 疗程数疗程数 临床经验分享临床经验分享1g/d感染感染骨质疏松骨质疏松消化道溃疡消化道溃疡。副副作作用用大大临床经验分享临床经验分享0.5g/d副作用小副作用小治疗效果可治疗效果可临床经验分享临床经验分享如履薄冰如履薄冰临床经验分享临床经验分享糖皮质激糖皮质激素的使用素的使用结合病情结合病情一体化一体化平衡主次平衡主次权衡利弊权衡利弊个体化个体化
