1、肿瘤科护士静脉化疗用药知识指导肿瘤科护士静脉化疗用药知识指导肿瘤血液科肿瘤血液科 龚敏龚敏化疗的定义化疗的定义化学治疗：对病原微生物、寄生虫、恶性肿瘤所致疾化学治疗：对病原微生物、寄生虫、恶性肿瘤所致疾病的药物治疗（简称化疗）。病的药物治疗（简称化疗）。化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式。生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式。化疗药物治疗是目前治疗恶性肿瘤的主要手段之一化疗药物治疗是目前治疗恶性肿瘤的主要手段之一 。与手术、放疗并列成为三大治疗手段。与手术、放疗并列成为三大治疗手段。化疗的
2、作用化疗的作用 1.根治性治疗根治性治疗：作为治愈癌症主要治疗方法。：作为治愈癌症主要治疗方法。2.术前辅助性治疗术前辅助性治疗：作为一种辅助治疗以增强手：作为一种辅助治疗以增强手术的疗效，杀灭可能残留的微小病灶，其目的是术的疗效，杀灭可能残留的微小病灶，其目的是为了治愈。为了治愈。3.术后术后/放疗后化疗放疗后化疗:目的是消灭术后或放疗后的残目的是消灭术后或放疗后的残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶。减少复发和留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶。减少复发和转移，提高治愈率。转移，提高治愈率。4.姑息性治疗姑息性治疗：作为减轻癌症症状和改善生活质：作为减轻癌症症状和改善生活质量的手段。量的手段。化疗
3、药的分类化疗药的分类按其作用机理分为五类 1.1.细胞毒类药物：烷化剂类，由其氮芥基因作用细胞毒类药物：烷化剂类，由其氮芥基因作用于于DNADNA和和RNARNA、酶、蛋白质，导致细胞死亡。、酶、蛋白质，导致细胞死亡。如氮如氮芥、卡莫司汀（卡氮芥）、环磷酰胺、白消安芥、卡莫司汀（卡氮芥）、环磷酰胺、白消安（马利兰）、洛莫司汀（环己亚硝脲）等。（马利兰）、洛莫司汀（环己亚硝脲）等。2.2.抗代谢类药：此类药物对核酸代谢物与酶结合抗代谢类药：此类药物对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿糖胞苷、羟基脲、巯
4、如氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿糖胞苷、羟基脲、巯基嘌呤、替加氟（呋喃氟尿嘧啶）等基嘌呤、替加氟（呋喃氟尿嘧啶）等 。3.3.抗生素类：抗癌抗生素，机制不尽相同抗生素类：抗癌抗生素，机制不尽相同如放线如放线菌素菌素D D、丝裂霉素、博来霉素、阿毒素、表阿霉素、丝裂霉素、博来霉素、阿毒素、表阿霉素、柔红霉素、吡柔比星等。柔红霉素、吡柔比星等。化疗药的分类化疗药的分类 4.4.生物碱类：从植物中提取，主要干扰细胞内妨生物碱类：从植物中提取，主要干扰细胞内妨锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。如长如长春碱类、三尖杉酯碱类、紫杉醇及鬼臼毒素类依春碱类、三尖杉酯碱类、紫杉
5、醇及鬼臼毒素类依托泊苷（托泊苷（VP-16VP-16）、替尼泊苷（）、替尼泊苷（VM-26VM-26）。）。5.5.激素类，能改变内环境进而影响肿瘤生长，有激素类，能改变内环境进而影响肿瘤生长，有的能增强机体对肿瘤侵害的抵抗力。的能增强机体对肿瘤侵害的抵抗力。常用的有他常用的有他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚、黄体酮、丙酸莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素、泼尼松及地塞米松等睾丸酮、甲状腺素、泼尼松及地塞米松等 6.6.其它：不属于以上诸类其它：不属于以上诸类如甲基苄肼、如甲基苄肼、L-L-门冬酰门冬酰胺酶、顺铂、卡铂、氮烯咪胺、米托蒽醌、丙卡胺酶、顺铂、卡铂、氮烯咪胺、
6、米托蒽醌、丙卡巴肼、三嗪咪唑胺等。巴肼、三嗪咪唑胺等。化疗的给药方式 口服 静脉输入（最常见）肌肉/皮下注射 鞘内注射 腹腔灌注 膀胱灌注静脉注射可在数分钟内完成，也可放在大容积的液体内滴注数小时。有时数种药物同时应用。静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法，约静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法，约90%90%的在确诊或手术后需行化疗。化疗药物的在确诊或手术后需行化疗。化疗药物具有毒性和刺激性，具有毒性和刺激性，做好血管评估、实施正确护理、了解做好血管评估、实施正确护理、了解化疗药毒副反应以提供安全的护理在整个化疗药毒副反应以提供安全的护理在整个化疗治疗过程中具有重要意义。化疗治疗过程中具有重要意义。
7、化疗前了解患者的基础治疗，如体温、脉搏、化疗前了解患者的基础治疗，如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、白细胞、血红蛋白、呼吸、血压、心电图、白细胞、血红蛋白、血小板、骨髓像、肝功能、肾功能等。有心血小板、骨髓像、肝功能、肾功能等。有心脏疾病患者或老年患者要进行心电监护。脏疾病患者或老年患者要进行心电监护。指导患者保持安静，精神愉快指导患者保持安静，精神愉快一、合理选择血管，做好三项评估1、根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的化疗药、根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的化疗药物不宜选手足背小血管。物不宜选手足背小血管。2、长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划。、长期化疗的病人，建立系统的静脉使用
8、计划。3、保护大静脉：常规采血和非化疗时。、保护大静脉：常规采血和非化疗时。注射部位的选择：切忌选择靠近肌腱、韧注射部位的选择：切忌选择靠近肌腱、韧 带、关带、关节等处静脉注射。节等处静脉注射。评估所给化疗药物的性质评估所给化疗药物的性质 评估病人情况评估病人情况 局部静脉状况评估及选择局部静脉状况评估及选择 评估所给化疗药物的性质 以确定稀释药液的浓度、给药方法及输注速度。以确定稀释药液的浓度、给药方法及输注速度。，即在建立静脉即在建立静脉通路基础上，观察静脉点滴通畅后，将稀释药物由通路基础上，观察静脉点滴通畅后，将稀释药物由莫菲式滴管注入，药物冲入体内后再恢复至原滴数。莫菲式滴管注入，药物
9、冲入体内后再恢复至原滴数。同时化疗药物稀释浓度不宜过高，同时化疗药物稀释浓度不宜过高，评估病人情况：是否有静脉化疗史，曾用过的穿刺部位尽可能不重是否有静脉化疗史，曾用过的穿刺部位尽可能不重复，以防复，以防放射回忆反应放射回忆反应，即曾放疗并发生皮炎患，即曾放疗并发生皮炎患者，在应用抗癌药物后（者，在应用抗癌药物后（ADM、MMC、5-FU），），原照射部位可再现类似放射性皮炎的改变，如皮肤原照射部位可再现类似放射性皮炎的改变，如皮肤红斑、湿性皮炎等重复现象的发生，即红斑、湿性皮炎等重复现象的发生，即ADM引起引起损伤的一种现象，在患者以往发生皮肤损伤处，再损伤的一种现象，在患者以往发生皮肤损伤
10、处，再给药物后可出现损伤或坏死。存在可能增加药物外给药物后可出现损伤或坏死。存在可能增加药物外渗的因素，避免在外周循环受阻的肢体上建立静脉渗的因素，避免在外周循环受阻的肢体上建立静脉通路。通路。局部静脉状况评估及选择：对于长期化疗病人需对于长期化疗病人需。-刺激性强的化疗药物避免在手背或近刺激性强的化疗药物避免在手背或近关节处选择关节处选择 静脉，静脉，-避免在避免在24小时内曾被穿刺静脉下方重新穿刺；小时内曾被穿刺静脉下方重新穿刺；-发疱性抗癌药物应选择前臂静脉及粗、直、弹性发疱性抗癌药物应选择前臂静脉及粗、直、弹性好的静脉。好的静脉。对于需对于需的病人的病人,建议留置经外周建议留置经外周插
11、管的中心静脉导管插管的中心静脉导管PICC。血管通路选择指南1 穿刺腕部的桡静脉，发生桡神经损伤率高，穿刺腕部的桡静脉，发生桡神经损伤率高，美国已立法禁止使用桡静脉腕部作为穿刺美国已立法禁止使用桡静脉腕部作为穿刺位置，如选用桡静脉，应向上避开关节部位置，如选用桡静脉，应向上避开关节部位。位。当持续治疗时间可能超过当持续治疗时间可能超过6 6天，应选择中长天，应选择中长导管或导管或PICCPICC 当腐蚀性药物出现外渗时，该侧肢体不得当腐蚀性药物出现外渗时，该侧肢体不得继续被用于建立静脉通路继续被用于建立静脉通路 持续输注腐蚀性药物不应使用外周静脉通持续输注腐蚀性药物不应使用外周静脉通路路血管通
12、路选择指南2 选择穿刺部位时应常规首选上肢远端部位；再次穿选择穿刺部位时应常规首选上肢远端部位；再次穿刺点应位于前次穿刺点的近心端刺点应位于前次穿刺点的近心端 由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位 不得在置有外周静脉短导管的一侧肢体上端使用血不得在置有外周静脉短导管的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带压袖带和止血带 接受了乳腺手术或者淋巴结清扫术的肢体上放置导接受了乳腺手术或者淋巴结清扫术的肢体上放置导管要咨询医师并遵医嘱管要咨询医师并遵医嘱血管通路选择指南3 外周静脉短导
13、管不应常规用于采血。短期应用除外，外周静脉短导管不应常规用于采血。短期应用除外，如：预计使用的时间不超过如：预计使用的时间不超过4848小时，在这种情况下，小时，在这种情况下，外周静脉短导管应只用于抽血，而不用于输注液体外周静脉短导管应只用于抽血，而不用于输注液体和药物和药物 不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括：持不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物的治疗、肠外营养、续腐蚀性药物的治疗、肠外营养、PhPh值低于值低于5 5或高或高于于9 9的液体或药物，以及渗透压大于的液体或药物，以及渗透压大于600Mosml/L600Mosml/L的的液体液体局部局部扇形扇形封闭封
14、闭停止输入，尽量回抽停止输入，尽量回抽湿敷、冷敷范围湿敷、冷敷范围封闭面积封闭面积外渗肿胀面积外渗肿胀面积封闭液扇形注入封闭液扇形注入 化疗性静脉炎的治疗化疗性静脉炎的治疗 通过应用通过应用50%葡萄糖加硫酸镁、维生素葡萄糖加硫酸镁、维生素B12可以有效预防化可以有效预防化疗后所致静脉炎疗后所致静脉炎,明显降低疼痛程度、缩短疼痛时间明显降低疼痛程度、缩短疼痛时间,而且未而且未见不良反应。见不良反应。使用强刺激化疗药物时外涂喜疗妥软膏使用强刺激化疗药物时外涂喜疗妥软膏 一旦发生外渗或可疑外渗时一旦发生外渗或可疑外渗时,使用使用5%葡萄糖加地塞米松、维葡萄糖加地塞米松、维生素生素B12、利多卡因作
15、为外敷液、利多卡因作为外敷液,效果良好。效果良好。1、胃肠道反应、胃肠道反应 表现为食欲减退、恶心、呕吐及腹泻。给予止吐治表现为食欲减退、恶心、呕吐及腹泻。给予止吐治疗，并关心患者的饮食情况，避免影响患者进食及疗，并关心患者的饮食情况，避免影响患者进食及休息。休息。丝裂霉素丝裂霉素 -MMC CTX 5-FU-MMC CTX 5-FU 阿糖胞苷阿糖胞苷 VCR VCR 紫杉紫杉醇醇 VP16VP16 2 骨髓抑制骨髓抑制 表现为白细胞减少表现为白细胞减少,机体免疫功能下降。应严格执行消毒机体免疫功能下降。应严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程隔离制度及无菌操作规程,严格限制探视人数严格限制探视人
16、数,密切观察密切观察患者体温变化患者体温变化,每周检查血象每周检查血象1-2次用药期间应隔日查血次用药期间应隔日查血象一次象一次,随时注意血象变化随时注意血象变化,当白细胞下降至当白细胞下降至4*109/L,血小血小板降至板降至8*109/L时时,应停止化疗应停止化疗,应用升高白细胞的药物应用升高白细胞的药物,同同时要预防感染的发生时要预防感染的发生,加用抗生素加用抗生素,做好消毒隔离，观察做好消毒隔离，观察有无出血。有无出血。阿霉素阿霉素 表阿霉素表阿霉素 吡柔比星吡柔比星 柔红霉素柔红霉素 丝裂霉素丝裂霉素 5-FU CTX VCR 紫杉醇紫杉醇 VP16 临床表现为肌酐升高、高尿酸血症和
17、蛋白尿，崩解临床表现为肌酐升高、高尿酸血症和蛋白尿，崩解的瘤细胞在酸性环境中可形成黄色沉淀物的瘤细胞在酸性环境中可形成黄色沉淀物,堵塞肾堵塞肾小管小管,导致肾功能衰竭导致肾功能衰竭,用药前要将药物充分稀释用药前要将药物充分稀释,滴滴速一般为速一般为40滴滴/左右左右,并适当补液并适当补液,必要时应用速尿加必要时应用速尿加速尿液的排出速尿液的排出,减轻肾毒性。膀胱炎是环磷酰胺的减轻肾毒性。膀胱炎是环磷酰胺的主要副作用主要副作用.保证全天摄水量保证全天摄水量3500ml,并准确记录并准确记录24h尿量，保证用药后第一个四小时内每小时尿量尿量，保证用药后第一个四小时内每小时尿量不少于不少于100ml
18、,鼓励病人多饮水。鼓励病人多饮水。环磷酰胺环磷酰胺 DDP CBP MMC BLM 4 组织坏死和栓塞性静脉炎组织坏死和栓塞性静脉炎 5 脱发、色素沉着脱发、色素沉着 脱发能影响美观使患者情绪低落脱发能影响美观使患者情绪低落,做好患者的心理做好患者的心理护理护理,及时彻底清扫床铺及时彻底清扫床铺,减少对患者的不良刺激减少对患者的不良刺激化化疗前可用头皮降温的方法疗前可用头皮降温的方法,用药前用药前5-10min头部放置头部放置冰袋冰袋,至用药后至用药后30-40min,可防止药物对毛囊的刺激可防止药物对毛囊的刺激,预防脱发。预防脱发。CTX MTX 5-FU ADM VCR CTX MTX 5-FU ADM VCR 博来霉素博来霉素-BLM-BLM 7、周围神经炎、周围神经炎 表现为肌肉软弱，精神抑郁，肌腱反射消失，便秘。表现为肌肉软弱，精神抑郁，肌腱反射消失，便秘。可以辅以神经营养药。可以辅以神经营养药。长春新碱为代表长春新碱为代表。8、呼吸系统毒性、呼吸系统毒性 表现为呼吸困难、紫绀、胸痛表现为呼吸困难、紫绀、胸痛 药物性肺炎药物性肺炎-甲氨喋呤、肺纤维化甲氨喋呤、肺纤维化丝裂霉素丝裂霉素谢谢
