1、胺碘酮诱发甲状腺损伤的机制及治疗研究进展World Clinical Drugs 2012.33(2)胺碘酮的电生理作用胺碘酮的电生理作用n多因素作用nIII类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程n钠通道阻滞(轻度)n钙通道阻滞(轻度)n非竞争性抑制a、肾上腺素能受体n延长动作电位时程：主要延长2相(平台期)n结构类似甲状腺激素结构类似甲状腺激素n含碘量高含碘量高n清除半衰期长清除半衰期长n分布容积大、范围广分布容积大、范围广胺碘酮的药理学特性胺碘酮的药理学特性T3T4与胺碘酮的分子结构与胺碘酮的分子结构胺碘酮对甲状腺功能的影响胺碘酮对甲状腺功能的影响n抑制抑制I型型5脱碘酶，抑制脱碘酶，抑制T
2、4转化为转化为T3，导致导致T4升高而升高而T3下降下降n抑制垂体抑制垂体II型型5脱碘酶，抑制脱碘酶，抑制T4转化转化为为T3，反馈性升高，反馈性升高TSHn抑制外周组织对抑制外周组织对T3、T4的利用的利用胺碘酮所致的甲亢及甲减胺碘酮所致的甲亢及甲减n引起甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退引起甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退的发生率达的发生率达1418，主要是甲减，主要是甲减n甲亢在整个治疗过程中均可发生；但是甲亢在整个治疗过程中均可发生；但是甲减在甲减在18个月之后很少发生。个月之后很少发生。胺碘酮所致的甲减胺碘酮所致的甲减n疲乏、无力、怕冷、呆滞、皮肤干燥疲乏、无力、怕冷、呆滞、皮肤干燥n加
3、重心律不齐的发生加重心律不齐的发生n诱发急性肾衰诱发急性肾衰n以上表现在甲减控制后可恢复正常以上表现在甲减控制后可恢复正常胺碘酮所致的甲减的机制（一）胺碘酮所致的甲减的机制（一）nWolff-Chaikoff效应：效应：血碘浓度增加时，最初血碘浓度增加时，最初T3与与T4的合成有的合成有所增加，但碘量超过一定限度后，甲状所增加，但碘量超过一定限度后，甲状腺为适应碘过量，抑制碘的有机化过程，腺为适应碘过量，抑制碘的有机化过程，使使T3、T4下降，下降，TSH上升，即过量的碘上升，即过量的碘可产生抗甲状腺效应可产生抗甲状腺效应胺碘酮所致的甲减的机制（二）胺碘酮所致的甲减的机制（二）n通过直接的细胞
4、毒性来抑制碘的非依赖通过直接的细胞毒性来抑制碘的非依赖性的转运及性的转运及TSH-CAMP通路，从而导致通路，从而导致甲状腺激素合成功能受损甲状腺激素合成功能受损胺碘酮所致的甲减的特点胺碘酮所致的甲减的特点n更易先出现（更易先出现（618月）月）n与胺碘酮的用量及累积浓度无关与胺碘酮的用量及累积浓度无关n治疗持续时甲减不会减轻治疗持续时甲减不会减轻n较高的放射性碘摄入量较高的放射性碘摄入量n富碘地区、女性、富碘地区、女性、TPOAb阳性的更易发阳性的更易发生生胺碘酮所致的甲亢胺碘酮所致的甲亢n其典型症状表现为体重减轻、畏热、震其典型症状表现为体重减轻、畏热、震颤等。颤等。n注意心绞痛，心律失常
5、：注意心绞痛，心律失常：新发：窦速，房速，房颤新发：窦速，房速，房颤恶化：心绞痛恶化：心绞痛n可增强华法林的作用，增加出血的危险可增强华法林的作用，增加出血的危险胺碘酮所致的甲亢的特点胺碘酮所致的甲亢的特点n多见于缺碘地区的男性患者多见于缺碘地区的男性患者 n与胺碘酮的作用时间及累积浓度有关与胺碘酮的作用时间及累积浓度有关nTPOAb没有明显增加没有明显增加n较低的放射性碘摄入量较低的放射性碘摄入量胺碘酮所致甲亢的分型胺碘酮所致甲亢的分型n1型（先前曾患过甲状腺疾病）型（先前曾患过甲状腺疾病）n2型（先前未曾患过甲状腺疾病）型（先前未曾患过甲状腺疾病）胺碘酮所致甲亢的机制胺碘酮所致甲亢的机制n
6、1型：摄入过多的碘后增加甲状腺激素的型：摄入过多的碘后增加甲状腺激素的合成所致合成所致n2型：胺碘酮对甲状腺细胞有直接的毒性，型：胺碘酮对甲状腺细胞有直接的毒性，甲状腺激素通过破损的甲状腺滤泡细胞甲状腺激素通过破损的甲状腺滤泡细胞大量入血。大量入血。胺碘酮诱发甲状腺损伤的预防和治疗胺碘酮诱发甲状腺损伤的预防和治疗n甲状腺功能的监测甲状腺功能的监测n服药前查基础甲功服药前查基础甲功每六个月复查每六个月复查TSH和和T4(北美起搏及电生北美起搏及电生理学会指南理学会指南)加测加测TPOAb且监测更频繁（其他协会）且监测更频繁（其他协会）胺碘酮所致的甲减的治疗胺碘酮所致的甲减的治疗n停用胺碘酮停用胺
7、碘酮n甲状腺素替代治疗：甲状腺素替代治疗：TSH10mIU/L 不能停用胺碘酮的患者不能停用胺碘酮的患者甲状腺激素的替代治疗甲状腺激素的替代治疗目标：使目标：使T4达到参考值的上限或轻度大达到参考值的上限或轻度大于参考值，但不强求使于参考值，但不强求使TSH达到正常水达到正常水平平药物：左旋甲状腺素：根据病情轻重及药物：左旋甲状腺素：根据病情轻重及患者的心血管状况来决定用量，每患者的心血管状况来决定用量，每46周逐次少量递增周逐次少量递增替代治疗中甲功监测替代治疗中甲功监测n用药后第用药后第3、6月复查甲功，之后每月复查甲功，之后每6个个月查一次，停药后第一年也按此时间监月查一次，停药后第一年
8、也按此时间监测甲功测甲功胺碘酮所致的甲亢的治疗（一）胺碘酮所致的甲亢的治疗（一）n停药观察：停药观察：1型的停药型的停药69个月仍为甲个月仍为甲亢，亢，2型的停药型的停药35个月后转为正常。个月后转为正常。2型的若症状轻、心血管状态好，停药后型的若症状轻、心血管状态好，停药后可不给予治疗可不给予治疗胺碘酮所致的甲亢的治疗（二）胺碘酮所致的甲亢的治疗（二）n药物治疗药物治疗 抑止甲状腺激素合成：甲巯咪唑、抑止甲状腺激素合成：甲巯咪唑、PTU、卡比、卡比马唑、溴吡马嗪（疗效不佳）马唑、溴吡马嗪（疗效不佳）糖皮质激素：对糖皮质激素：对2型有效型有效过氯酸盐：抑制甲状腺过氯酸盐：抑制甲状腺I的摄入的摄入锂剂：锂剂：PTU加锂剂可在停胺碘酮后更快起效加锂剂可在停胺碘酮后更快起效胺碘酮所致的甲亢的治疗（三）胺碘酮所致的甲亢的治疗（三）n手术：手术：药物治疗无效药物治疗无效胺碘酮停药困难胺碘酮停药困难甲亢持续导致室性心律失常甲亢持续导致室性心律失常胺碘酮所致的甲亢的治疗（四）胺碘酮所致的甲亢的治疗（四）n131I治疗：有待观察治疗：有待观察 期期 望望n决奈达隆（决奈达隆（Dronedarone）不含碘不含碘亲脂性小亲脂性小
