1、吴 琳产 科 出 血产科出血性疾病（1）妊娠早中期）妊娠早中期 流产流产 异位妊娠异位妊娠 滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤（2）妊娠中晚期）妊娠中晚期 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 其他其他（3）产后出血及晚期产后出血）产后出血及晚期产后出血我国孕产妇主要死因构成比()主要死因主要死因 2004年年 2005年年 2006年年 2007年年 2008年年 产科出血产科出血 45.2 44.7 37.0 36.8 34.2 羊水栓塞羊水栓塞 10.0 8.9 13.0 12.9 13.2妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 9.6 10.2 7.5 11.0 10.1妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病 11.
2、3 9.3 11.0 11.3 8.7 血栓及肺栓塞症血栓及肺栓塞症 2.0 3.5 1.6 3.1 4.9 肝肝 病病 2.2 0.8 3.5 4.8 3.8 产褥感染产褥感染 1.3 3.3 0.8 0.9 0.8 2008年全国产科出血的死因构成比（一）产前出血（产前出血（19.6%19.6%）异位妊娠异位妊娠 12.1%12.1%前置胎盘前置胎盘 5.8%5.8%胎盘早剥胎盘早剥 1.7%1.7%其他原因：子宫破裂、宫颈病变其他原因：子宫破裂、宫颈病变学习重点学习重点诊断病因处理前置胎盘定义定义 孕孕28周后若胎盘附着于周后若胎盘附着于子宫下段子宫下段，甚至胎，甚至胎盘下缘达到或覆盖盘
3、下缘达到或覆盖宫颈内口宫颈内口，其位置低于，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。胎先露部，称前置胎盘。o 28周之前周之前：胎盘前置状态：胎盘前置状态病因o 子宫内膜病变与损伤：多次刮宫、分娩、子子宫内膜病变与损伤：多次刮宫、分娩、子宫手术史是高危因素宫手术史是高危因素 o 胎盘面积过大：双胎胎盘面积过大：双胎o 胎盘异常：副胎盘胎盘异常：副胎盘o 受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓 临床表现o 症状症状 妊娠晚期或临产时发生妊娠晚期或临产时发生无诱因无诱因、无痛性无痛性、反反复复阴道流血阴道流血o 体征体征 一般状况：随出血量而定一般状况：随出血量而定 腹部检查：子宫大小与停经周数相符、先
4、露腹部检查：子宫大小与停经周数相符、先露部高浮、胎位异常、宫缩间歇期子宫完全放部高浮、胎位异常、宫缩间歇期子宫完全放松松诊断o 病史：多次刮宫、分娩、子宫手术史、高龄、双胎病史：多次刮宫、分娩、子宫手术史、高龄、双胎o 症状：症状：无诱因、无痛性、反复阴道流血无诱因、无痛性、反复阴道流血o 体征：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符体征：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符o 辅助检查辅助检查 B超超 准确率高达准确率高达95%、可重复、可重复 o 产后检查胎盘及胎膜产后检查胎盘及胎膜对母儿的影响o产后出血产后出血o胎盘粘连、植入胎盘粘连、植入o产褥感染产褥感染o围生儿发病率、死亡率高（早产、出血
5、）围生儿发病率、死亡率高（早产、出血）治疗o 根据母亲和胎儿的情况综合考虑根据母亲和胎儿的情况综合考虑 母亲：阴道流血量、有无休克、母亲：阴道流血量、有无休克、临产及前置胎盘类型等临产及前置胎盘类型等 胎儿：是否存活，成熟度胎儿：是否存活，成熟度o 原则：原则：抑制宫缩、促胎肺成熟、抑制宫缩、促胎肺成熟、纠正贫血、预防感染纠正贫血、预防感染治疗期待疗法期待疗法 减少母亲出血、促进胎儿存活、适时分娩减少母亲出血、促进胎儿存活、适时分娩指征指征：孕周孕周34周周 胎儿体重胎儿体重2000克克 胎儿存活胎儿存活 阴道流血不多，一般情况良好阴道流血不多，一般情况良好治疗期待疗法期待疗法 绝对卧床绝对卧
6、床 抑制宫缩抑制宫缩 严密观察、监测胎心严密观察、监测胎心 禁做肛查禁做肛查 不足不足3434周促胎肺成熟，至周促胎肺成熟，至3636周考虑择期分娩周考虑择期分娩治疗终止妊娠终止妊娠o 指征：指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；胎龄达胎龄达36周以后；周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。分娩方式阴道分娩阴道分娩o 适应症适应症：出血不多、边缘性、枕先露、估出血不多、边缘性、枕先露、估计短时间内能经阴道分娩者。计短时间内能经阴道分娩者。o
7、有产科指征或出血增多时剖宫产。有产科指征或出血增多时剖宫产。分娩方式剖宫产指征剖宫产指征 中央型：中央型：大量出血；大量出血；部分型和边缘型可以考虑：部分型和边缘型可以考虑：出血较多；出血较多；先露高浮，短时间内不能结束分娩；先露高浮，短时间内不能结束分娩；胎心异常。胎心异常。预防o计划生育，推广避孕计划生育，推广避孕o避免多次刮宫、引产、宫内感染避免多次刮宫、引产、宫内感染o拟受孕妇女戒烟拟受孕妇女戒烟o加强孕妇管理加强孕妇管理胎盘早剥 妊娠晚期严重并发症妊娠晚期严重并发症 起病急起病急 发展快发展快 处理不当可危及母儿生命处理不当可危及母儿生命 发病率：国外发病率：国外 1%2%，国内国内
8、 0.46%2.1%胎盘早剥 定义定义 妊娠妊娠20周后或周后或分娩期分娩期，正常位置的胎，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。壁剥离，称胎盘早剥。病因o 血管病变：重度子痫前期、慢性高血压、肾脏疾病血管病变：重度子痫前期、慢性高血压、肾脏疾病o 机械性因素：腹部撞击、脐带过短、羊膜腔穿刺机械性因素：腹部撞击、脐带过短、羊膜腔穿刺o 宫腔内压力骤减：人工破膜宫腔内压力骤减：人工破膜o 子宫静脉压突然升高：长时间仰卧位子宫静脉压突然升高：长时间仰卧位病理变化 底蜕膜出血底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。，形成血肿，使胎盘自附着处
9、剥离。胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁宫壁 之间，浸入子宫肌层。当血液浸及子宫之间，浸入子宫肌层。当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中，又称库，又称库弗莱尔子宫。弗莱尔子宫。临床表现及分类o 临床表现可不典型临床表现可不典型o 临床上分为轻度、重型临床上分为轻度、重型 轻型：胎盘剥离面积小，患者腹痛轻微，贫血体征不轻型：胎盘剥离面积小，患者腹痛轻微，贫血体征不明显。子宫软，大小与妊娠周数相符；胎心正常。产明显。子宫软，大小
10、与妊娠周数相符；胎心正常。产后检查胎盘母体面有凝血块或压迹。后检查胎盘母体面有凝血块或压迹。重型：胎盘剥离面积大，患者出现持续性腹痛，可出重型：胎盘剥离面积大，患者出现持续性腹痛，可出现休克症状。现休克症状。宫底升高，子宫硬如板状，宫缩间歇时宫底升高，子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛不能松弛。胎心多已消失。可伴有凝血功能障碍。胎心多已消失。可伴有凝血功能障碍。诊断o 病史：有无高危因素及诱因病史：有无高危因素及诱因o 症状：腹痛、贫血、休克症状：腹痛、贫血、休克o 体征：子宫底高度、硬度，宫缩有无间隙体征：子宫底高度、硬度，宫缩有无间隙o 辅助检查辅助检查 B超超：胎盘与宫壁之间液性低回声区，
11、胎盘异常增厚胎盘与宫壁之间液性低回声区，胎盘异常增厚 化验化验：贫血程度、：贫血程度、DIC筛查、肾功筛查、肾功o 胎儿宫内状况：胎心、胎动等胎儿宫内状况：胎心、胎动等 并发症o 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)和凝血机制障碍和凝血机制障碍 o 产后出血产后出血o 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 o 羊水栓塞羊水栓塞鉴别诊断o 轻型胎盘早剥的临床表现不明显，主要与轻型胎盘早剥的临床表现不明显，主要与前置前置胎盘胎盘相鉴别相鉴别o 重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，主要与难，主要与先兆子宫破裂先兆子宫破裂相鉴别相鉴别妊娠晚期出血的鉴别诊断
12、妊娠晚期出血的鉴别诊断前置胎盘前置胎盘重型胎盘早剥重型胎盘早剥病史病史人流史，分娩史，手术史人流史，分娩史，手术史常伴有妊高征，外伤常伴有妊高征，外伤腹痛腹痛一般无腹痛一般无腹痛突发剧烈腹痛突发剧烈腹痛出血出血反复无痛性出血，贫血程度与外出血反复无痛性出血，贫血程度与外出血相符相符隐形出血或阵发性出血，贫血程度与隐形出血或阵发性出血，贫血程度与外出血不成比例外出血不成比例子宫子宫子宫软无压痛，子宫大小与妊娠周数子宫软无压痛，子宫大小与妊娠周数相符相符硬如板状有压痛，较孕周大，宫底不硬如板状有压痛，较孕周大，宫底不断升高断升高胎儿胎儿一般无胎儿窘迫一般无胎儿窘迫出现胎儿窘迫或者死亡出现胎儿窘迫或
13、者死亡胎盘胎盘胎盘的前置部分母面有压迹胎盘的前置部分母面有压迹胎盘破口处距胎盘边缘胎盘破口处距胎盘边缘7cm胎儿娩出，胎盘即娩出，胎盘母体面胎儿娩出，胎盘即娩出，胎盘母体面有凝血块及压迹有凝血块及压迹B超超胎盘覆盖子宫颈内口或在子宫下段胎盘覆盖子宫颈内口或在子宫下段胎盘位置正常，有胎盘后血肿，胎盘位置正常，有胎盘后血肿，实验室检查实验室检查血红蛋白正常或降低血红蛋白正常或降低血红蛋白进行性降低或者血小板降低，血红蛋白进行性降低或者血小板降低，凝血功能障碍凝血功能障碍治疗o 纠正休克纠正休克o 及时终止妊娠及时终止妊娠 (1)阴道分娩：以显性出血为主，宫口已开大，阴道分娩：以显性出血为主，宫口已
14、开大，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。经阴道分娩。(2)剖宫产：不能在短时间内结束分娩者；出剖宫产：不能在短时间内结束分娩者；出现胎儿窘迫征象；重型胎盘早剥，产妇病情恶现胎儿窘迫征象；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，不能立即分娩者；化，不能立即分娩者；o 并发症处理并发症处理 (1)凝血功能障碍凝血功能障碍(2)肾功能衰竭肾功能衰竭(3)产后产后出血出血产后出血产后出血定义：定义：胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内阴道流血量超过小时内阴道流血量超过500500mlml。发病率：发病率：占分娩总数的占分娩总数的2%-3%2%-3%，实际发病
15、率更高。，实际发病率更高。WHOWHO产后出血技术小组提出：产后出血技术小组提出：靠临床估计和实际失血量低估靠临床估计和实际失血量低估30-50%30-50%2008年全国产科出血的死因构成比（二）产后出血（产后出血（80.4%80.4%）宫缩乏力宫缩乏力 39.3%39.3%胎盘滞留胎盘滞留 17.9%17.9%软产道损伤软产道损伤 8.7%8.7%子宫破裂子宫破裂 6.4%6.4%晚期产后出血晚期产后出血 4.0%4.0%其他产后出血其他产后出血 4.1%4.1%产后出血来源产后出血来源o 胎盘剥离面开胎盘剥离面开放的血管及静放的血管及静脉窦脉窦o 产道破损处开产道破损处开放的血管放的血管
16、产后止血的机制产后止血的机制o 子宫收缩：子宫肌层不同排列方向，宫缩时肌纤维相互交叉，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合，达到止血目的（生物学结扎）。o 胎盘剥离面：子宫收缩后使创面缩小到78cm直径，创面的血管、静脉窦因 肌纤维收缩压迫止血o 凝血物质的作用o 子宫胎盘循环停止子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍病因病因o 全身因素全身因素：产妇极度紧张、恐惧；过多使用麻醉：产妇极度紧张、恐惧；过多使用麻醉剂、镇静剂、宫缩抑制剂等剂、镇静剂、宫缩抑制剂等o 产科因素产科因素：产程延长、子宫肌层水肿或渗血（前：产程延长、子宫肌层水肿或渗血（前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、严重贫血、宫腔感
17、置胎盘、胎盘早剥、妊高症、严重贫血、宫腔感染等）染等）o 子宫因素子宫因素：子宫肌纤维发育不良（子宫畸形、子：子宫肌纤维发育不良（子宫畸形、子宫肌瘤）；子宫纤维过度伸长（巨大儿、多胎妊宫肌瘤）；子宫纤维过度伸长（巨大儿、多胎妊娠、羊水过多）；肌纤维受损（产次过多、过频）娠、羊水过多）；肌纤维受损（产次过多、过频）子宫收缩乏力子宫收缩乏力胎盘因素胎盘因素o 胎盘滞留胎盘滞留o 胎盘粘连胎盘粘连o 胎盘植入胎盘植入o 胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留原因原因o 血窦开放血窦开放o 影响宫缩影响宫缩软产道裂伤软产道裂伤软产道：软产道：子宫下段、宫颈、阴道、会阴子宫下段、宫颈、阴道、会阴原因：原因：外阴组织弹
18、性差外阴组织弹性差 急产、产力过强急产、产力过强 操作不规范操作不规范 宫颈、阴道穹窿裂伤未能及时发现宫颈、阴道穹窿裂伤未能及时发现 会阴切开缝合时，止血不彻底会阴切开缝合时，止血不彻底凝血功能障碍凝血功能障碍o 并发症并发症：羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、胎盘早羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥及死胎等，并发剥及死胎等，并发DICDICo 合并症：合并症：原发性血小板减少、再生障碍性贫血等原发性血小板减少、再生障碍性贫血等o 凝血功能障碍，可造成产后切口及子宫血窦难以凝血功能障碍，可造成产后切口及子宫血窦难以控制的血流不止，特征为血液不凝。控制的血流不止，特征为血液不凝。诊断(强调出血量和原
19、因)认真估计产后出血量认真估计产后出血量o 收集：器皿收集：器皿o 敷料：称重敷料：称重o 垫子，专用盆等血量测量垫子，专用盆等血量测量o 目测不准确目测不准确,常为失血量的常为失血量的1/21/2产后出血原因的诊断宫缩乏力：宫缩乏力：o 出血暗红出血暗红o 子宫轮廓不清子宫轮廓不清o 触诊子宫软无张力触诊子宫软无张力o 按摩子宫或用宫缩剂子宫收缩好转，但又按摩子宫或用宫缩剂子宫收缩好转，但又可再放松可再放松产后出血原因的诊断胎盘因素胎盘因素o 滞留：滞留：o 粘连：部分剥离粘连：部分剥离o 植入：与肌层分界植入：与肌层分界不清，无法剥离不清，无法剥离o 嵌顿：嵌顿：产后出血原因的诊断软组织创
20、伤软组织创伤o胎盘完整，宫缩好胎盘完整，宫缩好o活跃动脉出血，色鲜红活跃动脉出血，色鲜红产后出血原因的诊断凝血障碍凝血障碍:o胎盘早剥、羊水栓塞、死胎、重度胎盘早剥、羊水栓塞、死胎、重度PIHo血不凝血不凝o凝血功能异常凝血功能异常产后出血原因的诊断胎儿娩出后：胎儿娩出后：o 立即出现阴道流血，鲜红色，子宫收缩好立即出现阴道流血，鲜红色，子宫收缩好软产道裂伤？软产道裂伤？o 胎盘因素？胎盘因素？胎盘娩出后：胎盘娩出后：o 宫缩乏力：子宫张力差，轮廓不清宫缩乏力：子宫张力差，轮廓不清o 胎盘因素：残留胎盘因素：残留血液不凝固血液不凝固凝血功能障碍？凝血功能障碍？治疗治疗原则原则针对病因迅速止血补
21、充血容量纠正休克防治感染产后出血的治疗产后出血的治疗子宫收缩乏力子宫收缩乏力-加强子宫收缩加强子宫收缩o 去除引起宫缩乏力的原因：改善全身状态；为膀胱过度充盈，予导尿等。o 按摩子宫：腹部按摩法，腹部阴道按摩法子宫收缩乏力子宫收缩乏力-药物促宫缩药物促宫缩o 缩宫素：多肽类激素子宫收缩药缩宫素：多肽类激素子宫收缩药o 麦角新碱麦角新碱o 前列腺素类药物前列腺素类药物 米索前列醇米索前列醇 欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液）欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液）o 卡贝缩宫素（长效缩宫素）卡贝缩宫素（长效缩宫素）o 卡前列素甲酯（卡孕栓）卡前列素甲酯（卡孕栓）手术止血手术止血o 宫腔纱条填塞o 经腹结扎
22、子宫动脉，必要时行髂内动脉结扎o 经皮髂内动脉栓塞术（血管介入术）：仅适合于产妇生命体征平稳时o B-Lynch外科缝线术o 子宫全切或次全切胎盘因素出血处理o 排空膀胱，按摩子宫，协助娩出胎盘排空膀胱，按摩子宫，协助娩出胎盘o 胎盘粘连：徒手剥离胎盘胎盘粘连：徒手剥离胎盘o 胎盘滞留：迅速作阴道检查或在麻醉下进行宫腔检查。胎盘滞留：迅速作阴道检查或在麻醉下进行宫腔检查。将剥离的胎盘和部分残留在宫腔内的胎盘取出将剥离的胎盘和部分残留在宫腔内的胎盘取出o 胎盘植入者不可强行清宫。若为完全植入胎盘，一般主胎盘植入者不可强行清宫。若为完全植入胎盘，一般主动施行次全子宫切除。对部分植入胎盘，出血不多，可动施行次全子宫切除。对部分植入胎盘，出血不多，可保守治疗：保守治疗：MTX、米非司酮、子宫动脉栓塞等、米非司酮、子宫动脉栓塞等o 胎盘胎膜残留：可行钳刮或刮宫术胎盘胎膜残留：可行钳刮或刮宫术软产道损伤o 彻底止血，按解剖层次缝合o 宫颈裂伤：宫颈裂伤小于1cm，若无活动性出血，则不需缝合；若有活动性出血或裂伤大于1cm，则应缝合。若裂伤累及子宫下段时，应注意避免损伤膀胱及输尿管，必要时经腹修补凝血功能障碍凝血功能障碍o 明确诊断后，积极输新鲜血小板，纤维蛋白原，新鲜全血等o DIC的处理
