1、 术后镇痛治疗 杜衡 原因及发生机理?原因：?1、手术切口所致疼痛：属浅表局限性疼痛?2、内脏损伤所致疼痛：来源于内脏损伤，属深部、非局限性疼痛，定位不明确。?机理：术后疼痛对机体的影响：?呼吸系统：?限制性呼吸，抑制换气，肺活量下降 2530，SpO2下降，CO2蓄积，肺炎等一系列肺部并发症。?循环系统：?内源性递质和活性物质的释放，HR、BP升高，心肌缺血、缺氧，心功能受抑制。神经系统、内分泌、代谢影响胃肠道、泌尿系统 凝血机制影响 机体免疫功能影响 精神状态影响?术后疼痛程度的评估、镇痛效果的判定标准?疼痛评估：?VAS评分?PrinceHenry评分法?四级分法 镇痛效果判定：无效 部
2、分缓解 完全缓解?术后镇痛的药理学 非甾体类（NSAIDs）分类 A：水杨酸类：阿司匹林为代表 B：丙酸类：苯氧布洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生 C：乙酸类：吲哚美辛 D：芬那酸类：吡罗昔康、双氯芬酸钠 E：氨基酚类：对乙酰氨基酚、选择性环氧化酶抑制剂（西乐葆）?作用机制：1、抑制前列腺素介导的刺激（化学、机械）对感觉通道产生易化作用。2、抑制前列腺素环内过氧化物合成酶（COX）的合成作用，调节前列腺素的合成。3、均为COX抑制剂，阻滞机体对内源性炎症介质伤害性感受反应。4、对感觉过敏中枢产生抑制作用，抑制中枢的外周对组织伤害的炎症反应。?阿片类药药理学机制?阿片类镇痛药通过作用于中枢、外周的阿
3、片类受体而发挥生物学效应，减弱中枢对外周刺激的反应而产生镇痛作用，但不引起意识消失，不影响触觉、视觉和听觉。?内源性神经肽（脑啡肽、内啡肽）也与这些受体结合发生作用。阿片受体在神经系统中的分布：阿片受体种类：、五种以及、亚型 完全性阿片受体激动剂：以吗啡为代表 阿片类受体激动-拮抗镇痛药：阿片受体拮抗剂：纳洛酮?术后镇痛?术后镇痛的方法，应根据疼痛的类型、程度、患者对疼痛的感知（理解）、所处的医疗、社会及环境条件等选用适宜的术后镇痛方法。口服途径：1、不适用中重度术后疼痛。原因：不易控制，到峰值效应时间长 要有良好的胃肠功能 2、适用短小、不需迅速调整镇痛水平的病人。3、单独应用非甾体类药或阿
4、片类或两者联合应用。?经皮或经粘膜途径1、多瑞吉 2、芬太尼棒棒糖 3、PCSA?肌肉注射 优点：1、与口服比吸收快，达到血药峰值所需时间短；2、简单易行，无需特殊设备。缺点：1、注射部位疼痛，恐惧、延迟性呼吸抑制；2、血药浓度差异大；3、药物的吸收依赖注射部位的血流水平。4、最小镇痛的血药浓度个体差异小，对同一患者，血药浓度微小变化（1020）即可由完全镇痛到镇痛不全；5、药物吸收迟缓与治疗窗口狭小，血药浓度处于达到或超过镇痛水平的时间仅占给药间隔时间的35。?静脉镇痛：1、单次静脉注射：优点：与肌注相比，可避免肌注起效慢、血药浓度变化大的缺点。缺点：单次注射后，药物快速再分布，缩短了镇痛作
5、用时间，故需要反复多次重复注射，有明显的峰谷效应。?2、连续静脉注射：优点：1、能保持比较恒定的血药浓度，降低了间断静脉注射的峰谷效应。2、必须给初始负荷量。缺点：当镇痛水平要求变化时不能及时调整。?3、静脉自控镇痛（PCIA）：?优点：1、具有静脉连续给药的优点，同时当镇痛水平需要变更时，能及时给予小剂量药物的灵活性，满足个体化的需要。2、病人主动参与疼痛控制与治疗。?PCIA镇痛药的要求：?1、高效，起效迅速，作用时间中等。?2、反复给药无蓄积及药物动力学改变。?3、有较大的治疗窗。?PCIA常用药物为吗啡、哌替啶、芬太尼。?中枢镇痛：?优点：?1、克服静脉、肌肉注射的缺点；?2、椎管内镇
6、痛是影响一级、二级神经元之间的联系，干扰疼痛的传导通路，不造成中枢抑制。?3、无其他胃肠外给药造成疼痛反复的缺点，提高了镇痛效果。鞘内给药?鞘内单次注药后即获得较长时间的镇痛效果，起效时间与药物的脂溶性有关。作用时间与亲水性有关，即亲水性越强作用时间越长。?方法：成人鞘内注射吗啡 0.254mg，20-60min出现镇痛高峰，持续 2-12h。临床常用0.25-1.0mg吗啡，而0.25-0.5mg吗啡即可获满意镇痛效果，且可降低潜在呼吸抑制的危险。硬膜外腔给药 特点：1、副作用小，呼吸抑制发生率低；2、经硬膜外腔给药进入脊髓前必须通过硬脊膜，硬膜外腔中有血管、淋巴网、结缔组织、脊神经前根、后
7、根，因此药物在硬膜外腔被脂肪吸收，能与脂溶性药物结合，发挥镇痛作用，同时一部分药物被血管吸收，发挥全身性作用，还有明显的再分布现象。?硬膜外自控给药（PCEA）：PCEA的药物组成：1、初始负荷量 2、背景输注量 3、PCA剂量 4、锁定时间?PCEA常用药物配方：1、吗啡0.1mg/ml0.1%布比卡因 2、芬太尼10ug/ml 0.1%布比卡因 3、芬太尼40-60ug/ml 0.05-0.1%丁哌卡因 4、芬太尼10ug/ml 0.1%罗哌卡因 一般先注镇痛5-10ml或0.5布比卡因芬太尼50-100ug或吗啡2-5mg，持续输注4-6ml/h，锁定时间为15-30min。?硬膜外置管
8、：依据不同手术，采用不同穿刺点置管。1、胸科手术：上胸段和中胸段 2、上腹部、肾脏手术：下胸段和腰段 3、下腹部、下肢、妇科手术：腰段 即应将硬膜外导管置于手术切口相应节段的中段或中下2/3。?硬膜外镇痛的优缺点：连续给药：优点：1、头向扩散，副作用少；2、避免单次给药的峰谷效应；3、可同时与低浓度局麻药合用；4、可用短效阿片类药；5、注射导管为无菌状态，注射危险小；6、维持简便易行，无需反复注射。缺点：需要复杂设备。?间断硬膜外注射：优点：简单，无需特殊设备。缺点：1、仅限少数几种阿片药；2、相对副作用发生率高；3、每8-12小时重复；4、不能用局麻药；5、难于滴定药物剂量。?硬膜外术后镇痛
9、并发症 阿片类药神经系统并发症 蛛网膜下腔 硬膜外腔 呼吸抑制 5-7 0.1-2 瘙痒 60 100 恶心呕吐 20-30 20-30 尿潴留 50 15-25?PCEA术后镇痛的副作用（）单次布比卡因 单次吗啡 连续吗啡 25mg/5ml 5mg 100ug/h 尿潴留 100 100 7 肌无力 4 0 0 瘙痒 0 40 3 意识模糊 0 27 0?硬膜外镇痛不全的处理硬膜外镇痛的安全性：主要并发症：误入蛛网膜下腔 感染 硬膜外血肿?预防原则：?1、联合应用低浓度局麻药与阿片类药，严格执行操作规范，严密观察初始剂量后评估神经功能。?2、坚持每日检查导管，监测体温曲线，定期评估有无感染症
10、状。?3、术前有凝血功能障碍，术中需肝素化者，必须在硬膜外穿刺1小时后才能进行肝素化。?4、硬膜外血肿与抗凝治疗有关，必须监测凝血功能与神经功能。?5、合理进行术中凝血功能监测，对国际标准化比率超过1.5的病人，神经功能检查应持续至拔管后24h。?6、PCEA镇痛期间，应监测呼吸功能和镇静评分。周围神经阻滞?机理：局麻药扩散到神经膜，抑制钠离子通道，阻断除极化所需要的钠离子内流与神经的传导，使神经处于正常的极化状态。?方法：?局部浸润?肋间神经阻滞?肋间神经冷冻?髂腹股沟神经阻滞?阴茎神经阻滞?臂丛神经阻滞?胸膜间隙镇痛?经皮神经电刺激 小结?术后镇痛可以减轻病人的痛苦，有利于手术后病人的康复，但手术种类繁多，造成术后损伤、生理干扰和疼痛程度各不相同，因此，我们必须慎重选择适宜的术后镇痛方法。PCIA适用于所有术后镇痛，而PCEA镇痛有独特之优点，应依据我们的专业特长，结合社会环境和病人需求，积极做好这项医疗服务。
