1、 基层医疗机构医院感染管理基本要求 李卫光 山东省立医院山东省医院感染管理办公室1主要内容组织管理基础措施重点部门重点环节2组织管理 健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制，配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和 业务技术咨询、指导工作。相关人员应经过上级卫生计生 行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并 经考核合格。制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制 措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次 性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。医院感染管理专（兼）职人
2、员负责对全体职员开展医院感 染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本 职工作相关的医院感染预防与控制知识。3基础措施 布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物 处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标 识清楚，通风良好。环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其 受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。4基础措施 医疗器械、器具、物品消毒灭菌应达到如下要求：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物 品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压 力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。接触皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须消
3、毒。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器 具必须一用一灭菌。医疗机构使用消毒药械、一次性医疗器械和器具 应符合国家有关规定。一次性使用医疗器械、器 具不得重复使用。被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病 原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照医 疗机构消毒技术规范有关规定执行。5基础措施 基层医疗机构设消毒供应室的应严格按照医院 消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范规 定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压 力蒸汽灭菌法灭菌。没有设置消毒供应室的基层 医疗机构，可以委托经地级市以上卫生计生行政 部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的 医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。无菌物品、
4、清洁物品、污染物品应分区放置。无 菌物品应保持包装完整，注明物品名称、灭菌日 期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭 菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序 置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。6基础措施 从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可 放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时 索要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册 证及附件、医疗器械经营企业许可证等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。用前应检查小包 装的密封性、灭菌日期及失效日期，
5、进口产品应有相应的 中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即 停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。使用后的一次 性使用医疗用品按医疗废物进行处置。7基础措施 根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用消毒剂必须由医疗 机构统一采购，购入时索要消毒产品生产企业卫生许可 证、消毒产品卫生安全评价报告等证明文件，建立 进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书 中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌 握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。严格掌握抗菌药物临床应用基本原则，合理使用抗
6、菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循 “能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。的用药原则。8基础措施 提高医务人员手卫生依从性和正确率，特别是在诊 断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。诊疗工作应遵循医院隔离技术规范，按照标准 预防的原则做好防护工作。9基础措施 使用后的锐器应立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落 实防止锐器伤的各项措施。医务人员应参照医院感染诊断标准（试行），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发 或5例以上疑似医院
7、感染暴发时，应于12小时内向所 在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病 预防控制机构报告。10重点部门手术室产房、人流室口腔科中医临床科室治疗室、换药室、注射室普通病房11重点部门手术室独立设置、分区明确、流程规范、标识清 楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术 全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。凡进入手术室的人员应更换手术室专用的 衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手 术和感染手术应分室进行，如在同一手术 间进行，应先安排非感染手术、再安排感 染手术。12重点部门手术室 手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用 一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压
8、力蒸汽灭菌。灭 菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等应“一人一用一消 毒”，清洁、干燥、密闭保存。13重点部门产房、人流室区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻 近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）2。使用面积不少于20m 凡进入产房（人流室）人员应更换产房专 用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严 格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗 物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上 所有织物均应“一人一换”。14重点部门产房、人流室对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经 血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒
9、隔离制度及规程进行助 产，所用物品做好标识单独处理。分娩结 束后，分娩室应严格进行终末消毒。人流室参照产房执行。15重点部门口腔科 布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔 外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与 诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要 和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭 菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体 表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应 立即清洁消毒。16重点部门中医临床科室保持物体表面及诊疗床清
10、洁，定期更换床 单、枕套等，如被污染应及时更换。配有 洗手设施和干手用品。进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操 作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一 针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。17重点部门中医临床科室进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格 执行无菌技术操作规程，必要时进行操作 部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一 人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋 连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性 医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及 拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后 按规定进
11、行清洗与灭菌。18重点部门治疗室、换药室、注射室保持室内物体表面、地面清洁。室内应设 流动水洗手池，洗手液、干手设施（用 品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启 用时间，在有效期内使用。治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层 为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于 治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药 车应配有速干手消毒剂。19重点部门治疗室、换药室、注射室各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁 伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤 口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或 病室）严格隔离，处置后进行严格终末消 毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置 于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时 密封。20重点部门
12、普通病房 床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与 消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区 域进行清洁和终末消毒。21重点环节安全注射 进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行 注射准备等工作。配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避 免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用 过的针头及注射器再次抽取药液。22重点环节安全注射 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明 开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使 用；启
13、封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间 不得超过24小时，提倡使用小包装。盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精 的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭 菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封 后使用时间不超过7天。药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者 密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并 按要求处置。23重点环节各种插管后的感染预防措施气管插管：如无禁忌，患者应采用床头抬高 30-45度体位，且尽可能采用无创通气；度体位，且尽可能采用无创通气；吸 痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道如
14、 有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加 水应使用无菌水每天更换。对危重病人须注 意口腔卫生，实施正确的口腔护理。24重点环节各种插管后的感染预防措施导尿管：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。采用连续密闭的尿液引流系统。不常规使 用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保持会阴 部清洁干燥。25重点环节各种插管后的感染预防措施血管内置管：开展血管内置管的使用、维 护及相关感染的预防与控制培训；保持插 管部位清洁，有污染时及时更换敷贴；血 管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污 垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及 时撤管。26重点环节手术操作 择期手术病人术前清洁手术部位皮肤
15、，备皮应在 手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合 手术要求。手术医务人员应按照医务人员手卫 生规范要求做好洗手和外科手消毒。对于需要引流的手术切口，应首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置 管引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根 据病情尽早为患者拔除引流管。术中保持患者体温正常，防止低体温。27重点环节超声检查超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一 用一消毒或隔离膜等。每班次检查结束后，须对超声探头等进行 彻底清洁和消毒处理，干燥保存。28重点环节医疗废物管理当地有医疗废物集中处置单位的医疗机构，医 疗废物严格分类、收集后，置
16、于医疗废物暂存 处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进 行交接登记，记录单至少保存3年。自行处置的医疗废物能够焚烧的及时焚烧，不 能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。29重点环节医疗废物管理 基层医疗机构污水处理应依据医疗机构水污染物 排放标准（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水 处理设施，并设专（兼）职人员负责，健全制度，明确职责；设备运行正常，药品按时投放、定期进 行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放 符合国家标准。没有条件的或20 张床位以下的基层 医疗机构产生的污水、传染病或者疑似传染病病人 的排泄物，应按照国家规定严格消毒，达到国家规 定的排放标准后方可排放。30谢谢大家！31
