1、第十五章意外伤害保险合同和健康保险合同第一节 意外伤害保险合同和健康保险合同的概念与特性一、意外伤害保险合同的概念和特性一、意外伤害保险合同的概念和特性（一）意外伤害保险合同的概念意外伤害保险合同是指以被保险人的身体为保险标的，投保人与保险人约定当发生意外事 故导致被保险人身体受到伤害及残疾、死亡时，保险人给付约定的保险金给被保险人或受益人 的保险合同。第一节 意外伤害保险合同和健康保险合同的概念与特性一、意外伤害保险合同的概念和特性一、意外伤害保险合同的概念和特性（二）意外伤害保险合同的特性1、意外伤害保险合同针对的是人的身体及由此产生的医疗费用。2、意外伤害保险合同的保险责任必须是由意外事
2、故引起。3、意外伤害保险的保险费率厘定通常不是基于被保险人的年龄、性别等身体状况，而是根据被保险人所从事的活动、职业的危险程度来确定，不适用生命表。4、意外伤害保险合同通常是短期合同，一般以年为保险期限，或者约定特定的诸如旅游、乘坐交通工具活动的期间作为保险期限。5、意外伤害保险合同是定额给付合同，但不具备储蓄性。第一节 意外伤害保险合同和健康保险合同的概念与特性二、健康保险合同的概念与特性二、健康保险合同的概念与特性（一）健康保险合同的概念健康保险合同是指以人的身体为保险标的，当发生被保险人因疾病、分娩或意外伤害等原因而致伤残、死亡，以及由此产生医疗费用开支，或引发收入损失等情况时，由保险人
3、承担给付保险金责任的保险合同。关于其具体界定不同国家略有区别，但大体上一般把人身保险中不属于人寿保险、意外伤害保险的保险归类于健康保险。第一节 意外伤害保险合同和健康保险合同的概念与特性二、健康保险合同的概念与特性二、健康保险合同的概念与特性（二）健康保险合同的特性1、健康保险合同以人的身体健康为保险标的。2、健康保险是一类综合保险。3、健康保险兼具损失补偿与定额给付特征。4、健康保险采取各种方式进行成本分摊。第二节 意外伤害保险合同的分类和适用范围一、意外伤害保险合同的分类一、意外伤害保险合同的分类（一）普通意外伤害保险合同和特种意外伤害保险合同根据保险标的的不同，分为普通意外伤害保险合同和
4、特种意外伤害保险合同。普通意外伤害保险又称一般伤害保险，是指当被保险人在保险期限内因遭受普通的一般意外事故而导致身体遭受伤害时，由保险人给付保险金的保险。特种意外伤害保险合同的保险责任范围仅限于某种特殊原因造成的意外伤害，比如交 通事故意外伤害保险合同、旅行意外伤害保险合同。第二节 意外伤害保险合同的分类和适用范围一、意外伤害保险合同的分类一、意外伤害保险合同的分类（二）个人意外伤害保险合同和团体意外伤害保险合同根据投保方式的不同，分为个人意外伤害保险合同和团体意外伤害保险合同。个人意外伤 害保险合同是指自然人本人投保或由有关单位代为办理的人身意外伤害保险合同。团体意外伤害保险合同，一般是指由
5、有关企事业单位等团体针对其职员等有保险利益关系的群体统一向保险公司投保的保险合同。第二节 意外伤害保险合同的分类和适用范围一、意外伤害保险合同的分类一、意外伤害保险合同的分类（三）自愿意外伤害保险合同和强制意外伤害保险合同根据购买保险的意愿类型，又分为自愿意外伤害保险合同和强制意外伤害保险合同。自愿意外伤害保险合同是指由投保人自愿购买，保险人自愿承保的保险合同。而强制意外伤害保险合同是指根据相关法律、法规，投保人必须购买签订的保险合同，是否投保、承保与投保人、保险人的意愿无关。第二节 意外伤害保险合同的分类和适用范围二、意外伤害保险合同的适用范围二、意外伤害保险合同的适用范围意外伤害保险承保的
6、是外来的、突发的、意外的事故所致被保险人身体伤害的风险，其目的是帮助被保险人分摊其因伤害导致的各项损失，维系其正常的生活。由于风险的无处不在，该险种在各国的保险市场上均有长足发展。第三节 意外伤害保险合同的保险标的和承保范围一、意外伤害保险合同的保险标的一、意外伤害保险合同的保险标的（一）承保年龄（二）身体健康第三节 意外伤害保险合同的保险标的和承保范围二、意外伤害保险合同的承保范围和保险责任二、意外伤害保险合同的承保范围和保险责任（一）意外伤害保险合同的承保范围意外伤害保险合同承保的保险事故特指意外事故，即外来的、明显或剧烈的、偶然的突发事故。其构成条件包括以下几种：1、意外事故是为外来原因
7、所造成，具有客观性。2、意外事故必须是明显的、剧烈的，即人的身体因遭受猛烈而突然的侵袭所形成的伤害。3、意外事故是非当事人所预见的、不可预期的、不可避免的不可抗力事故。第三节 意外伤害保险合同的保险标的和承保范围二、意外伤害保险合同的承保范围和保险责任二、意外伤害保险合同的承保范围和保险责任（二）意外伤害保险合同的保险责任该保险责任是指被保险人因意外事故而致伤残、死亡，或由此所支付的医疗费用，保险人承担保险责任。认定该保险责任，一般应具备以下三个条件：1、被保险人在保险期间内遭受到意外事故。2、被保险人在保险期间内因意外事故而伤残、死亡，或支付了医疗费用等。3、上述意外事故是造成上述后果的直接
8、原因（近因）。第三节 意外伤害保险合同的保险标的和承保范围三、意外伤害保险金的给付三、意外伤害保险金的给付（二）意外伤害保险合同的保险责任被保险人基于承保范围内的意外事故而伤残、死亡时，保险人承担保险责任的，要经医疗机构证明其伤残程度，以便确定按伤残标准给付保险金的数额。如果被保险人因意外事故而被依法宣告失踪或死亡的，保险人应给付保险金。但是，此后发现被保险人生存而经人民法院撤销失踪或死亡宣告的，保险人有权追索所支付的死亡保险金。第四节 健康保险合同的分类和适用范围一、健康保险合同的分类一、健康保险合同的分类（一）按保险保障内容分类（二）按投保对象分类（三）按续效方式分类第四节 健康保险合同的
9、分类和适用范围二、健康保险合同的适用范围二、健康保险合同的适用范围（一）健康保险合同适用的投保主体（二）健康保险合同的保险责任（三）保险期间第五节 健康保险合同的主要条款一、个人健康保险的特殊条件一、个人健康保险的特殊条件（一）体检条款（二）观察期条款（三）免赔额条款（四）比例给付条款（五）给付限额条款（六）可续保条款（七）既存状况条款（八）职业变更条款（九）超额保险条款（十）防卫原因时间限制条款第五节 健康保险合同的主要条款二、团体健康保险条款二、团体健康保险条款（一）既存状况条款（二）转换条款（三）协调给付条款第六节 健康保险合同的保险金给付在健康保险合同中，一般是按照合同约定给付保险金的，其给付的内容包括医疗费、生育费、残疾津贴费、死亡丧葬费、子女教育费等项目，具体范围依相应的险种而定。从保险金给付方式角度讲，多数健康保险合同（如医疗保险、失能收入损失保险）并非定额保险合同，因为，保险人不是按约定的保险金额给付，而是在合同约定的保险金额最高限度内，扣除约定的免赔额后，补偿被保险人的实际费用支出（或收入损失），或者按约定的比例支付，其余的部分由被保险人自行负担。故健康保险合同区别于人寿保险合同。不过，健康保险中的疾病、分娩致残、致死保险属于定额保险，保险人按约定的保险金额给付保险金。
