1、药物治疗学药物治疗学.眼科眼科疾病疾病杨杨少少远远 眼是人体重要的视觉器官，包括眼球及其附属器，其体表面积和容积虽小，但结构精细，轻微损伤也可引起明显的视觉功能障碍。第一节第一节 结膜炎结膜炎 结膜（conjunctiva）是覆盖于眼睑后和眼球前的一层半透明黏膜组织，由睑结膜、球结膜和穹窿结膜3部分组成，正常情况下结膜具有特异性和非特异性防护机制，但当眼表防御能力降低或病原菌的致病能力增强时，将引起结膜组织炎症的发生，其特征为血管充血、渗出和细胞浸润，这种炎症统称为结膜炎（conjunctivitis）。结膜炎是眼科最常见的疾病之一。（一）病因与分类一）病因与分类【病因病因分分类类】感染性和非
2、感染性两大类1.感染：如细菌、衣原体，偶见真菌、立克次体和寄生虫等2.非感染：物理刺激（如风沙、烟尘、紫外线）、化学损伤（如医用药物、酸碱或有毒气体）、免疫性病变（过敏性）、眼部刺激因素、屈光不正未经矫治等。【根据病情及病程根据病情及病程分类分类】超急性、急性、亚急性和慢性结膜炎。病程少于三周者为急性结膜炎，超过三周者为慢性结膜炎。【临床表现】症状：异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪、眼屎（分泌物）等；体征：结膜充血、水肿、分泌物，乳头增生、滤泡形成、伪膜和真膜、耳前淋巴结肿大等。1.感染性结膜炎具有传染性，从一只眼传染到另一只眼，所以多为双眼发病；也会传染至家人或社区人群，群体发病。2.几种常见
3、结膜炎的特点：细菌性结膜炎的分泌物为黄色粘稠脓性，把睫毛黏在一起；病毒性结膜炎的分泌物为水样或浆液性，常合并结膜出血，耳前淋巴结肿大，后期出现角膜炎影响视力；过敏性结膜炎的分泌物为粘稠丝状，常有明显的眼痒，发病和接触外界过敏原有关，比如花粉。【诊断】根据病史和基本症状、体征可作出结膜炎的诊断。确诊具体病因需要实验室检测：怀疑感染时做微生物学检测（分泌物涂片、培养及药敏），怀疑过敏时做过敏原检测。（三）治疗（三）治疗原则原则1.局部给药为主（滴眼剂），分泌物较多时用灭菌生理盐水或3%硼酸溶液冲洗结膜囊，禁忌包扎患眼。2.全身给药适应于淋球菌性结膜炎、衣原体性结膜炎、伴有咽炎或急性化脓性中耳炎、流
4、感嗜血杆菌感染者。滴眼剂滴眼剂滴眼滴眼 是最基本、最主要的给药途径。首先经验治疗，尽早选用能覆盖常见病原菌的滴眼液，可几种滴眼液联合，对经验性治疗效果不佳的患者，行结膜囊分泌物涂片及培养，选择敏感药物，在使用足量敏感抗感染的前提下，可局部联合使用糖皮质激素以减轻炎症反应及并发症。急性期频繁滴眼，每12小时滴眼1次，稳定后减少给药次数。白天使用滴眼液，睡前涂眼膏，发挥持续的治疗作用。（四）常用药物治疗方案：（1）细菌性结膜炎 首选氟喹诺酮类、氨基糖苷类滴眼剂，代表药物有左氧氟沙星滴眼液（眼膏）、妥布霉素滴眼液；也可选：磺胺酰酰钠滴眼液、氯霉素滴眼液、红霉素眼膏等。奈瑟菌性结膜炎同时静滴足量青霉素
5、或头孢曲松。在使用足量抗生素的前提下，可局部联合使用激素眼液以减轻炎性反应，常用复方或低浓度激素眼液，时间一般不超过2周。（2）病毒性结膜炎 首选阿昔洛韦滴眼液（凝胶）、更昔洛韦眼用凝胶，也可选：利巴韦林滴眼液等。合并细菌感染时加用抗菌滴眼剂。激素：在炎性基本控制，但出现钱币状角膜炎时，加用激素滴眼剂，至角膜恢复透明开始减量，之后低浓度、低剂量激素滴眼剂维持34周。（3）沙眼 首选利福平滴眼液 4次/d，夜间使用红霉素眼膏，疗程最少1012周。沙眼衣原体的急性期或严重的沙眼，WHO推荐一次性口服阿奇霉素，20mg/kg。（4）过敏性结膜炎：色甘酸钠滴眼液、盐酸奥洛他定滴眼剂、普拉洛芬滴眼液、环
6、孢霉素滴眼液、他克莫司滴眼液等。激素类滴眼液如泼尼松龙或氟米龙滴眼液，1次/2h，可迅速缓解眼痒症状，病情稳定后减少给药频次，逐渐停药。如能明确致敏原，应避免接触或行脱敏治疗（五）（五）患者教育患者教育1.使用使用滴眼剂的滴眼剂的注意事项注意事项（1）使用前阅读说明书，药名、成分、用法、用量、注意事项、有效期、副作用、禁忌症等。（2）如果对药物过敏或对滴眼液中的其他成分过敏，一定不要使用。若用药过程中出现皮疹、烧灼感、眼睛红肿等症状应立即停药。若使用34天症状不改善，应即去医院再诊。（3）抗菌药物滴眼液长期应用，可能耐药或菌群失调，糖皮质激素滴眼液长期使用会引起青光眼、白内障。（4）孕妇及哺乳
7、期妇女、儿童应在医师指导下进行药物治疗。（5）滴眼剂按照说明书要求储存，滴眼前要先查，如果发现眼药水变色、变混、内有絮状物或其它污浊物，表示药水已经变质或已经污染了，应立即丢弃。如果说明书没有特殊要求，打开瓶盖后滴眼液使用不能超过一个月。（6）绝大多数眼药水都是无色透明的，但利福平眼药水是红色的，白内停眼药水是淡黄色的，可的松、强的松龙眼药水等是白色混悬液，有细小的颗粒。（7）下列情况不能用眼药膏：眼外伤怀疑眼球破裂时、伤口未缝合或未闭合前禁用眼药膏，避免眼药膏进入眼球内，难以清除（8）几种常用眼药水的注意事项氯霉素滴眼液 该药经鼻泪管进入了口腔，口腔有苦味。因偶见再生障碍性贫血，儿童禁用。更
8、昔洛韦眼用凝胶 严重中性粒细胞减少（少于0.5109/L）或严重血小板减少（少于25109/L）者禁用。氟氟米龙米龙滴眼滴眼液液 角膜上皮剥脱、感染性角膜溃疡禁用。奥洛他定奥洛他定滴眼液滴眼液 连续滴眼治疗最多不超过4个月，使用本品时，勿佩戴角膜接触镜。2.滴眼剂的使用方法（1）洗手：滴眼之前、后要洗手，以免经手接触引发感染。（2）混悬液剂型的滴眼剂用前摇匀。（3）滴眼：坐位头后仰，或平躺，用手指将下眼睑下拉，将滴眼液瓶口对准眼睛，距离眼球约1cm，点在结膜下穹窿内。结膜囊的容量仅有0.02ml，每次12滴就足够了，眼膏挤出至少绿豆大小一块。滴眼时注意瓶口不要接触眼睛或睫毛。开眼药瓶时，瓶盖口
9、向上放置或侧放，用后将瓶盖拧紧。使用23种滴眼液时，每种间隔510分钟；若同时使用滴眼液和眼膏，先点滴眼液，隔5分钟再涂眼膏。（4）滴后：闭眼5分钟，以减慢药液的蒸发；滴眼药水后用手指轻压内眼角泪囊窝处，至少2分钟，避免全身吸收，用眼药膏不用压迫泪囊。3.卫生宣教（1）感染性结膜炎感染性结膜炎患者不用手和衣袖擦眼，不进公共游泳池，不去人多的公共场所，脸盆、毛巾等物品单独使用并煮沸消毒，医务人员检查患者后要洗手消毒，防止交叉感染。（2）非非感染性感染性结膜炎结膜炎患者在春季花粉多、粉尘多的时节，尽量避免外出，降低过敏原刺激，不过多看荧屏、保障睡眠、戒烟酒，祛除眼部病因如睑缘炎、睑内翻、睑外翻、倒
10、睫、睑闭合不全、屈光不正等。滴眼剂的说明书滴眼剂的说明书妥布霉素/地塞米松滴眼液/眼膏 Tobramycin and Dexamethasone【适应证】（1）对糖皮质激素有反应的眼部炎性病变及眼表细菌感染或有感染危险的情况。（2）用于可以接受糖皮质激素潜在危险的眼表感染性病变，以便减轻水肿和炎症反应。也适用慢性葡萄膜炎，化学性、放射性、灼伤性及异物穿透性角膜损伤。【注意事项】（1）与其他氨基糖甙类抗生素发生交叉过敏的可能。如果用药后发生过敏反应，应当停用。（2）长期滴用可致青光眼、白内障或眼部真菌感染。使用过程中应当监测眼压。（3）长期滴用糖皮质激素可以抑制宿主的免疫反应，可能掩盖或加重已有
11、的感染，以及增大眼部继发严重感染的机会。在一些导致角膜、巩膜变薄的病变中可能会引起眼球穿孔。（4）本品慎用于孕妇和哺乳期妇女。仅在使用后潜在的益处超过对胎儿的潜在危险时方可在孕期使用。【相互作用】尚不明确，但如果将妥布霉素滴眼液与氨基糖甙类抗生素全身联合用药时，应注意监测血清中总药物浓度。【不良反应】（1）滴眼后可以出现眼部毒副作用和过敏反应，如眼睑刺痒、水肿、结膜充血。（2）长期使用后可以升高眼压，导致青光眼；引起晶状体后囊下混浊；使伤口愈合延迟。（3）长期使用后可以引起二重感染。【禁忌证】（1）单纯疱疹病毒性角膜炎，牛痘、水痘及一些因病毒感染引起的角膜和结膜疾患，眼部分枝杆菌感染，眼部真菌
12、感染。（2）对本品中任何成分过敏者。（3）角膜异物未完全去除者。【用法用量】最初12日可以每二小时滴用1次，每次1滴。根据临床征象改善情况适当减量，可以4至6 h滴用1次，【制剂】(1)滴眼液，每支5ml,妥布霉素0.3%，地塞米松0.1%。（2）眼膏，妥布霉素 0.3%,地塞米松 0.1%,每支3.5g。第二第二节节 角膜炎角膜炎 角膜位于眼球前部1/6，外观透明，是眼球最外层的纤维膜，也是重要的屈光间质之一。角膜炎（keratitis）是指角膜的防御能力降低，外源性或内源性的致病因素侵袭角膜组织引起的炎症。角膜炎是我国的主要致盲病之一，可分为感染性、免疫性、营养不良性、神经麻痹性角膜炎等。
13、感染是最常见的原因，致病微生物有细菌、病毒、真菌、棘阿米巴和衣原体等。（一一）临床表现临床表现症状：畏光、流泪、眼睑痉挛（角膜刺激征），眼红、眼痛，视力下降，化脓性角膜炎伴有脓性分泌物。体征：睫状充血、角膜浸润和溃疡形成。前房积脓、瞳孔缩小及虹膜后粘连提示并发了虹膜睫状体炎。（二）诊断诊断临床诊断：症状裂隙灯检查。通常不难。病因诊断：及早判断是否为感染性角膜炎，何种病原菌感染？（比较困难）。病原菌病原菌诱因诱因临床特征临床特征细菌戴角膜接触镜、眼睑闭合不全G+：局限的角膜脓肿；G-：进展迅速的广泛角膜基质溶解坏死。真菌植物外伤菌丝苔被、卫星灶、伪足、内皮斑及免疫环单疱病毒反复发作上皮型有典型的
14、树枝样上皮溃疡角膜知觉减退棘阿米巴戴角膜接触镜角膜中央的环形浸润伴有剧烈眼痛丝状角膜炎干眼病*周边部易发免疫性角膜病，中央部易发感染性角膜病，药物性角膜炎和暴露性角膜炎则见于下方。争取在给予抗菌药物前进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验，病变发展到角膜深基质层或经过药物治疗可以影响刮片镜检的阳性率。（三三）治疗原则治疗原则：积极控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。1.控制感染：首先用广谱、强效抗菌滴眼剂经验治疗，重者同时结膜下注射、静脉给药，用药前行角膜刮片+培养，待结果调整用药方案。2.减轻炎症反应：散瞳；非甾体类滴眼液；激素类滴眼液。散瞳轻者用托吡卡胺滴眼液，重者用阿托品
15、。糖皮质激素滴眼剂可用于非溃疡型角膜基质炎内皮炎，禁用于细菌性角膜炎急性期及真菌性角膜炎。3.促进溃疡愈合：胶原酶抑制剂、人工泪液、维生素C、维生素B类。4.手术：清除病灶、结膜瓣遮盖、羊膜覆盖、角膜移植术。5.治疗原发病：干眼、暴露性角膜炎、免疫相关性角膜炎等。6.湿热敷，用于角膜炎的恢复期，改善局部血液循环，促进炎症吸收。（四四）常用治疗常用治疗方案方案 （1）细菌性角膜炎 常见的病原菌为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠杆菌科细菌等。常选用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液，高浓度、高频次、每小时频繁滴眼，症状缓解后减少滴眼次数。治疗过程中根据培养和药敏结果调整治疗方案。全身给药
16、：角膜溃疡穿孔、炎症可能向眼内或全身播散、巩膜化脓或穿透伤后继发的角膜感染。（绿脓杆菌角膜炎：进展迅速的广泛角膜基质溶解坏死）（2）病毒性角膜炎 常用更昔洛韦、阿昔洛韦滴眼剂。急性期qhq2h滴眼，联合全身应用阿昔洛韦或更昔洛韦，不少于6周。单纯疱疹病毒性角膜内皮炎，全身和局部进行抗病毒治疗，同时用百利特眼液qid，激素眼膏qn，好转后改为氟米龙滴眼液，bid,qd,qod使用约3个月。单疱病毒角膜炎（上皮型）树枝样溃疡（3）真菌性角膜炎 丝状真菌首选5%那他霉素滴眼液，酵母菌属选0.15-0.25%两性霉素B、2%氟康唑滴眼。开始每半小时滴眼1次，感染控制后逐渐减少给药次数，起效后持续治疗6
17、周以上。联合用药可增加疗效，降低单一药物的用量，减少毒副作用。如两性霉素B（或氟康唑）+氟胞嘧啶，或利福平+两性霉素B，病情严重者可联合结膜下注射或全身应用抗真菌药物。真菌性角膜炎（菌丝苔被、卫星灶、伪足、免疫环）（五）【患者教育】（1）角膜炎的预防：角膜损伤后一定要立即去医院就诊，损伤一周内应每天复诊；不要戴着隐形眼镜过夜，一旦眼部不适，就不可再戴隐形眼镜，一定要去医院检查；单纯疱疹病毒性角膜炎易复发，要注意避免感冒，及时随诊。（2）感染性角膜炎的治疗：当市售的眼药缺乏或者浓度太低时，用注射用抗生素临时配制滴眼剂，如万古霉素25-50mg/ml。氟喹诺酮类抗菌药物用于局部滴眼或全身用药，不能
18、用于结膜下注射，也不能直接滴入前房内。全身用抗真菌药时应定期监测患者的肝功能。（3）合理饮食，忌烟酒和辛辣。第三节第三节 干干眼眼 正常眼表面覆盖着一层泪膜，泪膜从外到内分为脂质层、水液层和黏蛋白层，稳定健康的泪膜是获得清晰视觉的重要前提。干眼（dry eye）是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。我国临床出现的各种名称如干眼症、干眼病及干眼综合征均统一称为干眼。干眼是最常见的眼表疾病，我国干眼的发病率约为20%30%。（一）病因与（一）病因与分类分类【病因分类】（1）水液缺乏型干眼 （2）黏蛋白缺乏型干眼 （3）蒸发过强
19、型干眼 （4）泪液动力学异常型干眼 （5）混合型干眼。混合型干眼是临床上最常见的干眼类型，即使患者为单一因素引起的干眼，若治疗不及时或效果不佳，最后发展为混合型干眼。【按严重程度分类】轻度：仅有轻度主观症状而无裂隙灯下可见的眼表损害体征。中度：中重度主观症状同时有裂隙灯下的眼表损害，但经过治疗后体征可消失。重度：中重度主观症状及裂隙灯下的眼表损害体征，治疗后体征不能完全消失。（二）临床（二）临床表现表现 症状：干涩、烧灼、异物感、眼痒、眼红、视物模糊、视力波动、视疲劳等。体征：球结膜血管扩张、失去光泽、增厚水肿、皱褶，泪河变窄或中断、粘丝状分泌物，睑裂区角膜上皮点状脱落，病情发展，丝状角膜炎，
20、晚期角膜溃疡。常用辅助检查常用辅助检查1.泪膜破裂时间泪膜破裂时间（tear break-up time，BUT）2.泪液泪液分泌试验（分泌试验（Schimers test）泪膜破裂时间泪膜破裂时间（tear break-up time，BUT）反映泪膜的稳定性。下睑结膜滴入荧光素钠或使用商品化荧光素试纸条，嘱患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平视睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间计算，正常TBUT10s。泪液泪液分泌试验（分泌试验（Schimers test）在安静的暗光环境下进行，将试纸置入被测眼下结膜囊中外1/3交界处，嘱患者向下看或轻轻闭眼，5分钟后取出滤纸，测量湿长。根据是否使用表麻
21、分为Schimer I和Schimer II试验。Schimer I不使用表麻试验较常用，测试的是反射性泪液分泌情况。Schimer II使用表麻检测基础泪液分泌情况。正常值：Schimer I试验10mm/5min，Schimer II试验5mm/5min。诊断诊断 中华医学会角膜病学组的“干眼临床诊疗专家共识（2013）”提出的诊断标准【1】有干燥感、烧灼感、异物感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和BUT5s，或SchimerI试验（无表面麻醉）5mm/5min可诊断干眼。【2】有干燥感、烧灼感、异物感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和5sBUT10s，或5mm/5min
22、SchimerI试验（无表面麻醉）10mm/5min，同时有角结膜荧光素染色阳性可诊断干眼。（三（三）治疗治疗干眼的治疗目标是缓解眼不适症状和保护患者的视功能。轻度干眼患者主要是缓解眼部症状，严重干眼患者则主要是保护患者的视功能。（四）治疗方案（1）轻度干眼：保健教育及环境饮食改善；减少或停用有不良作用的全身或局部药物；眼睑物理治疗；人工泪液。（2）中度干眼：在轻度干眼的基础上，增加湿房镜；局部抗炎治疗；泪道栓塞。（3）重度干眼：在中度干眼的基础上增加，全身性抗炎药；口服刺激泪液分泌药物；自体血清；治疗性隐形眼镜；永久性泪小点封闭、睑缘缝合术、眼睑手术、颌下腺移植手术等手术治疗。（五）患者教育
23、（五）患者教育1.向患者介绍干眼的病因和治疗目标，提高治疗的依从性。2.注意饮食调理，多吃豆制品、鱼、牛奶、核桃、青菜、新鲜水果等。3.正确使用滴眼剂，人工泪液过频的滴用会将正常的泪膜完全冲走，反而会加快泪液的蒸发。重症干眼出现暴露性角膜溃疡时使用眼膏。4.注意眼睛保湿，避免长时间使用空调、电脑，显示器距离50至70厘米，位置略低于眼水平线10至20cm。5.停用可引起干眼的药物及眼部化妆品等。6.对于睑板腺功能障碍患者应进行眼睑清洁、热敷及睑板腺按摩。治疗药物（1）人工泪液：润滑眼表，是一线药物，常用的有玻璃酸钠滴眼液、聚乙烯醇滴眼液等。眼表炎症较重、需要长期高频次使用的患者优先选用不含防腐
24、剂的人工泪液。（2）润滑膏剂：在眼表保持时间长，但可使视力模糊，主要用于夜间或重度干眼患者。（3）抗炎及免疫抑制剂：非甾体抗炎药、糖皮质激素、环孢素、他克莫司滴眼液等。轻度干眼不需要使用激素眼液，中、重度干眼伴眼表炎性反应患者，局部使用小剂量、低浓度激素眼液，在炎性反应控制后逐渐停药。（4）自体血清：用于重度干眼合并角膜并发症，常规人工泪液无效的重症干眼患者。（5）其他：重组人表皮生长因子、维生素A棕榈酸酯等，四环素或强力霉素可用于有感染的睑板腺功能障碍患者。第四节第四节 青光眼青光眼眼压是眼球内容物作用于眼球内壁的压力，正常眼压的范围为1021mmHg，生理性眼压的稳定依赖于房水生成量与排出
25、量的动态平衡。青光眼（glaucoma）是一组以视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素。一、一、分类分类1.原发性青光眼（包括原发性闭角青光眼、原发性开角青光眼）、2.继发性青光眼 3.先天性青光眼二、二、临床表现临床表现1.急性闭角型青光眼：症状：突然发作的剧烈眼胀头痛、恶心呕吐，视力锐减、全身症状较重。体征：眼球混合充血、角膜水肿、瞳孔散大、前房浅、眼压常在50mmHg以上。2.原发性开角型青光眼：发病隐匿，自觉症状不明显，或有轻度眼胀、头痛，阅读困难，一般在常规眼科检查中发现，眼压不稳定，随病情进展眼压逐渐升高。晚期视力下降，视神经萎缩，管状视野。3.慢性闭
26、角型青光眼：与原发性开角型青光眼相似，但其视神经损害发展更快。4.先天性青光眼：分为婴幼儿型青光眼、青少年型青光眼、合并其他眼部或全身发育异常的先天性青光眼。婴幼儿型青光眼三大特征性症状为畏光、流泪、眼睑痉挛。重要体征为角膜横径大于12mm，（正常不超过10.5mm）。青少年性青光眼发病年龄330 岁之间，表现为进展迅速的近视，眼底及视野改变与开角型青光眼相似。三、治疗原则 青光眼治疗的目的是控制眼压和保护视功能。（1）通过药物或手术将眼压降至目标眼压，使视神经损害不再进展。（2）改善视神经供血和控制视神经细胞凋亡，保护视神经。（3）继发性青光眼需积极治疗原发病。常用降眼压药物常用降眼压药物分
27、为三分为三类类:抑制房水生成的药物、增加房水流出的药物和减少眼内容的药物。【抑制房水生成类】（1）碳酸酐酶抑制剂：代表药物醋甲唑胺片、布林左胺滴眼液。醋甲唑胺口服：适用于滴眼药效果不佳时的临时补充，或手术前用药。常见的不良反应有唇面部及手指、脚趾麻木，胃肠道刺激，尿液混浊等，长期服用有诱发尿路结石、肾绞痛、代谢性酸中毒、低血钾等不良反应，肝肾功能不全者谨慎使用。布林佐胺滴眼剂 每日23次，可以单独使用也可联合受体阻滞剂，使用后很少全身吸收，很少会引起磺胺类药物的不良反应。【抑制房水生成类】（2）肾上腺素受体阻断剂：常用的有：马来酸噻吗洛尔滴眼液、盐酸卡替洛尔滴眼液、盐酸倍他洛尔滴眼液等。其中倍
28、他洛尔是选择性的1受体阻滞剂，可减少肺部的不良反应，其余几种都是非选择性1和2受体阻滞剂。肾上腺素受体阻断剂不影响瞳孔大小和调节功能，不干扰视力，单次滴眼后维持降眼压作用12-14小时。肾上腺素受体阻断剂因可引起心动过缓，能掩盖急性低血糖或甲状腺功能亢进引起的心动过速，使用时要特别注意。该类药禁用于心动过缓、房室传导阻滞、未控制的心衰患者、哮喘或有气道阻塞性病史的患者。【抑制房水生成类】（3）拟肾上腺素药物 代表药物酒石酸溴莫尼定滴眼液，为选择性2肾上腺素受体兴奋剂，抑制房水生成+增加巩膜-葡萄膜房水外流+神经保护作用。长期使用时其降眼压作用逐渐减弱，因此应定期监测眼内压。溴莫尼定能穿透血脑屏
29、障，与中枢神经系统抑制剂（如酒精、巴比妥类药物、阿片制剂、镇静剂或麻醉剂）产生叠加作用，禁用于使用单胺氧化酶抑制剂的精神抑郁患者。【增加房水流出的药物】（1）拟胆碱药：0.54%硝酸毛果芸香碱滴眼液。该药通过缩小瞳孔、拉开房角来增加房水外流。常见的副作用：头痛额痛、近视、视力模糊，少见的风险有视网膜脱离。缩瞳剂禁用于急性虹膜炎睫状体炎引起的继发青光眼。（2）前列腺素衍生物：拉坦前列素滴眼液、曲伏前列素滴眼液等。该类药物可增加房水经脉络膜巩膜途径外流，作用比受体阻滞剂要强，每晚一次滴眼，应用方便。该药慎用于有葡萄膜炎和黄斑囊样水肿危险因素的人，角膜接触镜佩戴者、哮喘患者、妊娠和哺乳者、使用含硫柳
30、汞制剂后5min之内者不得使用本品。（3）拟肾上腺素药物：酒石酸溴莫尼定滴眼液（见抑制房水生成类）【减少眼内容的药物】高渗脱水剂 代表药物20%甘露醇注射液。是快速有效的短期降眼压药物，常用于急性闭角型青光眼、继发性青光眼的急性重度高眼压。不良反应有：电解质紊乱、血尿、急性肾功能衰竭、低颅压综合征等，对于眼压不是太高者，或是年龄较大者尽量不用，对于肾功能损害或有潜在疾病者，应避免或减量使用。四四、药物治疗方案药物治疗方案1.急性闭角型青光眼 急性发作期立即给予局部滴眼全身用药，眼压下降后及时手术。醋甲唑胺口服 25mg bid，首剂量可加倍，20%甘露醇250ml静脉滴注，30min滴完，硝酸
31、毛果芸香碱滴眼液每5分钟1次*4次，每30分钟1次*2次，眼压下降后qid，马来酸噻吗洛尔滴眼液 bid 布林左胺滴眼剂 tid。2.开角型青光眼、青少年型青光眼首选前列腺素类衍生物，如曲伏前列素滴眼剂 qn，如果不能达到目标眼压，+马来酸噻吗洛尔滴眼qdbid，或和酒石酸溴莫尼定滴眼bidtid，或布林左胺滴眼液bidtid。若用3种以上滴眼液眼压仍不能控制，建议手术、激光治疗。3.慢性闭角型青光眼以及急闭临床前期、先兆期、缓解期、慢性期：首选手术治疗，因其他原因不能手术的患者：毛果芸香碱滴眼液、马来酸噻吗洛尔滴眼液、布林左胺滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液点眼等。4.继发性青光眼：积极治疗原发
32、病，同时局部应用降眼压眼药水 也可短期全身用药。5.视神经保护药物胞二磷胆碱、甲钴胺、钙通道阻滞剂、神经营养因子、抗氧化剂、肌苷片、中医中药制剂等。【用药原则】1.首选局部用药，凡是局部用药可以达到治疗目的的，不必再全身给药。2.局部用药从单一药物、最低浓度、最少点眼次数开始，如果疗效不满意，合理增加给药次数，疗效仍不满意的可选用较高浓度的滴眼液。3.不要同时使用两种作用机理相同的滴眼剂，单一药物不能有效控制眼压的可联合使用不同作用机制的药物，较好的组合为：促进房水流出+减少房水生成的药物。4.治疗成本与收益：首选疗效最显著的药物，同时兼顾患者的生活质量和对医疗开支的承受能力。五、用药注意事项
33、与患者教育 【生活干预】1.青光眼是一种不可逆性视功能损害的眼病，早期诊断、定期复查和终身治疗是控制疾病的关键。2.危险因素有：青光眼家族史、超过40岁、远视眼、高度近视眼、糖尿病、白内障等。3.不要长时间低头读书看报。4.不要一次大量饮水。5.不要长时间在暗室及弱光条件下工作或逗留太久。6.保持心情舒畅，避免情绪过度波动。7.看灯光有虹圈、视矇，应及早就医；五五、用药注意事项与用药注意事项与患者教育患者教育 【用药教育】1.马来酸噻吗洛尔滴眼液：可引起哮喘发作或心动过缓，哮喘患者和心肺疾病患者避免使用。该药使用一段时间后效果会减弱或消失，此时注意更换其他类型的降眼压药物。该类药物在人清醒时有
34、降眼压作用，而睡眠时无降眼压作用，不要在睡前使用。2.甘露醇：禁用于糖尿病、肾衰、心功能不全、脱水及活动性颅内出血患者；甘露醇漏出血管外可发生局部组织肿胀，热敷可消退，漏出较多可能引起局部组织坏死。3.醋甲唑胺片：禁用于磺胺类药、噻嗪类利尿药过敏者以及酸中毒、肝肾功能不全者，同时服用氯化钾和碳酸氢钠片，可以减少低血钾、手脚麻木等不良反应。4.前列素类滴眼剂：可引起眼睑皮肤、虹膜颜色加深，眼睫毛变黑增粗增长，结膜充血。5.酒石酸溴莫尼定滴眼液：用药后可能困倦，应提醒从事危险作业的患者使用本品有出现精神集中下降的可能性；大脑或冠状动脉机能不全，雷诺氏现象，直立性低血压，血栓闭塞性脉管炎的患者，使用
35、本品也应谨慎。6.放大瞳孔药（如阿托品、托比卡胺、后马托品、环喷脱脂滴眼液）和缩小瞳孔药（毛果芸香碱滴眼液）的作用是相反的，如果误点了放大瞳孔的药，会引起闭角型青光眼急性发作，对视力将造成严重损害。7.毛果芸香碱：引起近视、视物模糊，可能影响到驾驶。第五第五节节 急性急性虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 虹膜睫状体是中层眼球壁（葡萄膜）的前半部分，虹膜中央的孔叫瞳孔，调节光线进入眼内的量，周边虹膜和睫状体相连，睫状体具有屈光调节和分泌房水的功能。虹膜睫状体富含血液和色素，容易受各种因素的影响而产生炎症反应。虹膜睫状体炎是葡萄膜炎中最常见的类型，约占葡萄膜炎患者总数的50。一病因及分类病因：自身免疫因素
36、、免疫遗传机制、感染因素、创伤及理化损伤、代谢、血源性、肿瘤等因素都会直接或间接的侵犯葡萄膜。分类：按病因分类：分为感染性和非感染性两大类；根据病程分类：小于3个月为急性，大于3个月为慢性。一一临床表现与诊断临床表现与诊断 1 1.症状症状：眼红、眼痛、畏光：眼红、眼痛、畏光、视、视物模糊物模糊。体征：体征：睫状充血睫状充血、房水混浊房水混浊、前房前房炎症炎症细胞甚至前细胞甚至前房积脓房积脓、虹膜后粘连。虹膜后粘连。可伴有：可伴有：强直性脊柱炎强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎、Crohn病、病、反应性反应性关节炎关节炎、银银屑病性关节炎等屑病性关节炎等。2 2.诊断诊断：根据根据典型的
37、临床典型的临床表现表现可以可以诊断。诊断。进一步病因进一步病因诊断诊断：确定或排除感染性疾病确定或排除感染性疾病；HLAB27抗原测定抗原测定、血沉血沉、C反应反应蛋白质、蛋白质、免疫相关免疫相关指标，指标，评价是否伴有全身免疫性病变。评价是否伴有全身免疫性病变。三、治疗三、治疗原则原则立即立即扩瞳以防止虹膜后粘连扩瞳以防止虹膜后粘连，迅速，迅速抗炎以防止抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生眼组织破坏和并发症的发生。急性急性虹膜睫状体炎大多数为非感染性，一般不虹膜睫状体炎大多数为非感染性，一般不需要应用抗生素需要应用抗生素治疗治疗；局部局部用药在眼前用药在眼前段段即即能能达到有效浓度达到有效浓度
38、，一般，一般不不需要全身用药。需要全身用药。四、药物治疗方案四、药物治疗方案1.1.糖皮质激素糖皮质激素滴眼剂点滴眼剂点眼眼：急性严重的虹睫炎：如01地塞米松、1醋酸泼尼松龙。最初15 分钟至半小时1次，数次后改为qh。中度炎性：强的糖皮质激素滴眼剂，qidtid。轻度炎性：弱的糖皮质激素滴眼剂，tidqd。2.2.睫状肌麻痹剂点睫状肌麻痹剂点眼眼：所有所有患者要使用睫状肌麻痹剂进行散大瞳孔治疗患者要使用睫状肌麻痹剂进行散大瞳孔治疗。一般选用短效睫状肌麻痹剂，如复方托吡卡胺，qdqod。严重的虹睫炎、有瞳孔后粘连迹象者，选用长效睫状肌麻痹剂，如1或2阿托品滴眼剂或眼膏，开始时bidqd，以后根
39、据情况改为qdqod；中度炎性：2后马托品眼膏或托吡卡胺，bidqd。新鲜的虹膜后粘连无法用睫状肌麻痹剂点眼拉开者，选用强力散瞳剂(1阿托品、2利多 卡因、01肾上腺素等量混合)0.1ml结膜下注射。3.结膜下注射：地塞米松注射液25 mg适应症：严重的、尤其伴有前房大量纤维素渗出和前房积脓者；角膜上皮有损伤者和不宜使用糖皮质激素点眼者。4.口服激素适应症：前房炎性反应特别严重者，短期口服泼尼松，初始剂量2030 mg天，待炎性反应减轻后即应迅速减量，使用时间一般不超过1个月。伴有血清阴性椎关节病变者也可考虑全身给予糖皮质激素治疗，并建议到相关科室进行治疗。五、用药注意事项及患者教育1.激素滴
40、眼液：要遵医嘱滴眼，逐步减量，不可突然停药，以免反跳；用药期间按时复查，检测眼压，避免激素性青光眼。2.滴阿托品眼药水后，如未压好泪囊，可能会经过鼻粘膜吸收，出现颜面潮红、口干、心慌、无汗，脉搏加快，体温升高等。阿托品滴眼剂作用时间长，使瞳孔处于持久的开大状态，会引起畏光症状。3.虹膜炎继发青光眼时，避免使用前列腺素类衍生物以及毛果芸香碱滴眼液。4.平时经常热敷，避免疲劳、不要受凉是预防复发的关键。第六节第六节 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变视网膜是眼球壁的最内层组织，视网膜神经节细胞的轴突汇集成视神经。视网膜的血液供养有两个血管系统，内核层以内的视网膜由视网膜中央动脉及其分支供应，其余
41、外层由脉络膜血管供养，黄斑中心凹的营养来自脉络膜血管。糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是糖尿病的严重并发症之一，导致视力下降甚至致盲。在我国，糖尿病视网膜病变在糖尿病患者人群中的患病率为24.7%-37.5%。（一）（一）病病理理与与分期分期 糖尿病视网膜病变主要的病理损害为视网膜毛细血管内皮损害包括：选择性周细胞丧失、基底膜增厚、毛细血管闭塞和因内皮屏障功能失代偿引起的血浆成分渗漏，晚期则出现新生血管及增殖。临床上根据是否出现视网膜新生血管，将糖尿病性视网膜病变分为非增殖性糖尿病性视网膜病变（non proliferati
42、ve diabetic retinopathy，NPDR）增殖性糖尿病性视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。（二）临床（二）临床表现表现DR病变早期，患者一般无眼部自觉症状，随着疾病的发展，表现为不同程度的视力障碍、眼前黑影飘动、视物变形、视野缺损等症状，最终可致失明。慢性黄斑水肿及新生血管引起的玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离，是造成视力损害的主要原因。1.非增殖性糖尿病性视网膜病变：微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管异常。2.增殖性糖尿病性视网膜病变：最主要的标志是新生血管形成，其收缩、牵拉可致玻璃体出血、视网膜脱离。3.糖
43、尿病性黄斑水肿：荧光造影可见黄斑区荧光素渗漏，晚期呈花瓣状或蜂房状积存。（三）治疗（三）治疗原则原则：控制血糖、血压、血脂；使用改善微循环的药物及神经营养药物减轻视网膜缺氧、水肿；定期检查眼底，根据DR所处的阶段采取激光或手术治疗。1.全身药物治疗：血糖、血压、血脂是视网膜病变发生的3个重要危险因素，良好的控制可以降低DR进展。常用的药物：各种降糖药、胰岛素、肾素-血管紧张素系统抑制剂、阿托伐他汀等调脂药、阿司匹林肠溶片、以及羟苯磺酸钙、递法明、胰激肽原酶、甲钴胺、维生素B1、芪明颗粒等。2.球内注射抗VEGF药物：代表药物有雷珠单抗注射液、康柏西普注射液。适用于：糖尿病性黄斑水肿、增殖性糖尿
44、病视网膜病变玻璃体切割术前、新生血管性青光眼等。该类药物常需要多次注射，价格昂贵，球内注药的并发症有暂时性眼压增高、眼内炎等，药物全身吸收会增加栓塞的风险。3.局部激素治疗：球周或玻璃体注射曲安奈德注射液治疗适应于临床有意义的黄斑水肿。因曲安奈德可能引起激素性青光眼，治疗期间应注意监测眼压，发现眼压升高给予降眼压药物治疗，药物不能控制者可进行选择性小梁激光成型术或其他青光眼手术。4.滴眼剂糖尿病黄斑水肿：非甾体类滴眼液，如普拉洛芬滴眼液bid。新生血管性青光眼：选用马来酸噻吗洛尔滴眼液、派立明滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液，禁用缩瞳药如毛果芸香碱滴眼液。绝对期新生血管性青光眼，视力已经丧失，治疗
45、以去除疼痛为主，常联合应用阿托品滴眼剂滴。5.激光及手术治疗 激光适用于：重度非增殖性糖尿病性视网膜病变合并黄斑水肿、增殖性糖尿病性视网膜病变早期。应在能看清眼底时尽快积极的进行全视网膜光凝，阻止病变恶化。手术适应症：严重的玻璃体积血或视网膜前出血、牵拉性视网膜脱离行玻璃体切割手术治疗；新生血管青光眼需要多种手术联合治疗；白内障在糖尿病患者中发病年龄会提前，一旦影响视力或影响眼底检查，需要手术治疗。（四）（四）用药注意事项与患者教育用药注意事项与患者教育1.科学饮食：低盐低脂饮食，适当补充维生素、矿物质和微量元素。运动、戒烟。2.定期检测血糖、血压、血脂，保持平稳，避免低血糖。3.服用调脂药物
46、要定期检查肝功。4.服用阿司匹林及双嘧达莫，应注意有无牙龈出血及皮肤瘀斑等出血现象，如有发生及时就医。5.比格列酮可能增加黄斑水肿发生率，有糖尿病性黄斑水肿的患者避免服用6.定期查眼青春期前或青春期诊断的1型糖尿病在青春期后(12岁后)开始检查眼底；青春期后发病的患者一旦确诊即开始检查眼底；2型糖尿病一旦确诊即开始检查眼底；妊娠糖尿病在妊娠前或妊娠初期3个月开始检查眼底。7.即使是有良好的视力且无眼部症状，也要定期查眼底，如在检查时有异常发现，积极治疗，同时缩短复查间隔。8.眼底激光可能需要多次进行，治疗前需要散瞳，治疗时可能会有疼痛，治疗后会有视物模糊、视野缩小。9.糖尿病引起牵拉性视网膜脱离时，手术常需要硅油填充，术后需要保持头低位3-6个月，待视网膜复位后再次手术取出硅油。这期间若没有遵医嘱低头，会引起眼压高，继发青光眼。谢 谢！
