1、1不孕症中医妇科教研室中医妇科教研室杨援朝杨援朝2目的要求 掌握掌握不孕症定义和辨证论治不孕症定义和辨证论治 熟悉熟悉不孕症的病因病机不孕症的病因病机 熟悉熟悉不孕症的西医病因及诊断检查步骤不孕症的西医病因及诊断检查步骤 熟悉熟悉不孕症辨病辨证相结合治疗的思路不孕症辨病辨证相结合治疗的思路和研究现状。和研究现状。3定义 凡女子婚后夫妇同居两年以上，配偶生殖凡女子婚后夫妇同居两年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者；曾生育或流功能正常，未避孕而不受孕者；曾生育或流产后，未避孕，而又产后，未避孕，而又2 2年以上未再受孕者。前年以上未再受孕者。前者称为者称为“原发性不孕症原发性不孕症”，古称，
2、古称“全不产全不产”；后者称继发性不孕，古称后者称继发性不孕，古称“断绪断绪”。4不孕的分类（一）1 1、根据、根据治疗后妊娠可能性治疗后妊娠可能性分为：分为：绝对性不孕症：绝对性不孕症：夫妇一方夫妇一方 有先天或后天生有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者。能妊娠者。相对性不孕症：相对性不孕症：夫妇一方夫妇一方，因某些因素阻某些因素阻碍受孕碍受孕,一旦纠正仍能受孕者。一旦纠正仍能受孕者。2 2、根据、根据不孕症病史不孕症病史分类分类 原发性不孕：原发性不孕：指婚后从未受孕指婚后从未受孕 继发性不孕继发性不孕：曾孕而后不孕者：曾孕而后
3、不孕者5不孕的分类（二）3 3、根据、根据不孕的原因在男方或女方不孕的原因在男方或女方 女性不孕：女性不孕：约占约占60%60%男性不孕：男性不孕：约占约占30%30%4 4、根据、根据引起不孕的器官引起不孕的器官分类分类 局部原因：局部原因：如子宫、输卵管、卵巢病变，如子宫、输卵管、卵巢病变，腹膜及邻近组织器官病变腹膜及邻近组织器官病变 全身不孕：全身不孕：如精神神经障碍，内分泌失调如精神神经障碍，内分泌失调及营养、代谢失调及营养、代谢失调6育龄夫妇妊娠率：6个月内60%6 6个月内个月内60%60%9个月内80%1 1年内年内85-90%85-90%2年内年内95%7不孕症发生率：育龄夫妇
4、约 10-15%不育8孕育机理中医认识：中医认识：男精壮男精壮 女经调女经调 胞络通胞络通 真机时真机时西医认识：西医认识：要有成熟健康的精子和卵子要有成熟健康的精子和卵子 输送精卵的道路必须通畅输送精卵的道路必须通畅 精卵必须在一定时间相结合精卵必须在一定时间相结合 受精卵要有良好的种植环境受精卵要有良好的种植环境9脏腑气血和调脏腑气血和调肾气盛肾气盛天癸成熟天癸成熟男子精气溢泻男子精气溢泻（男精壮）（男精壮）女子任通冲盛，月女子任通冲盛，月事以时下（女经调事以时下（女经调）氤氲之时，阴阳和氤氲之时，阴阳和两神相搏，合而成形两神相搏，合而成形胚胎结胚胎结胎胎 居居 子子 宫宫1011病因病机
5、 肾气不足，冲任气血失调肾气不足，冲任气血失调 肾气肾气 天癸天癸 冲任冲任 胞宫胞宫12素体虚弱素体虚弱饮食劳倦饮食劳倦天癸不充天癸不充冲任失调冲任失调情志所伤情志所伤虚虚 衰衰不能相资不能相资阻滞不畅阻滞不畅不能摄精成孕不能摄精成孕瘀滞胞宫瘀滞胞宫肾虚肾虚痰湿内阻痰湿内阻肝气郁结肝气郁结不孕血虚血虚先天不足先天不足后天失养后天失养经产留瘀经产留瘀房事不洁房事不洁淫邪致瘀淫邪致瘀13现代医学对本病病因学认识现代医学对本病病因学认识1、一般原因：男女双方健康状况差年龄：超过40岁，生育能力大减性交习惯：过频或过稀均影响孕育情绪、环境因素2、男方因素：精液异常：妨碍精液运送免疫因素14现代医学对
6、本病病因学认识现代医学对本病病因学认识3、女方不孕因素排卵障碍 输卵管因素 子宫因素宫颈因素 阴道因素 免疫不孕染色体异常4、男女双方因素缺乏性生活常识夫妇双方过分焦虑不孕造成精神紧张免疫因素15诊断（一）一、诊断要点一、诊断要点 结婚两年以上，或曾孕育后两年以上，结婚两年以上，或曾孕育后两年以上，夫妇同居，配偶生殖功能正常，未避孕而不夫妇同居，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者受孕者二、诊断步骤：二、诊断步骤：1、详细的询问病史、详细的询问病史 2、一般系统检查、一般系统检查 3、特殊检查、特殊检查16详细的询问病史：详细的询问病史：职业职业 影响性腺发育的急慢性疾病影响性腺发育的急慢性疾病
7、 月经史月经史 既往婚育情况既往婚育情况 带下史带下史 性生活史性生活史 既往史既往史（生殖道炎症、结核病、腹部手（生殖道炎症、结核病、腹部手术或盆腔化脓史、甲状腺病等）术或盆腔化脓史、甲状腺病等）家族史。家族史。诊断（二）17诊断（三）2、一般系统检查：、一般系统检查：夫妻双方进行全面的体格检查夫妻双方进行全面的体格检查 a.首先重视生殖系统检查首先重视生殖系统检查 b.血尿常规血尿常规 c.排除全身性疾病的检查排除全身性疾病的检查精液测定精液测定排卵及排卵日的测定排卵及排卵日的测定宫颈粘液检查宫颈粘液检查子宫内膜检查子宫内膜检查阴道分泌物细胞涂片检查阴道分泌物细胞涂片检查输卵管通畅试验输卵
8、管通畅试验18诊断（四）2、不孕症的特殊检查、不孕症的特殊检查超声波检查超声波检查放射免疫测定微量元素放射免疫测定微量元素腹腔镜检查腹腔镜检查宫腔镜检查宫腔镜检查细胞染色体检查细胞染色体检查免疫因素检查免疫因素检查19202122辨证论治一、辨证要点：一、辨证要点：1 1、首先查明原因及发病部位、首先查明原因及发病部位2 2、重视月经、重视月经3 3、调经重在调血、调经重在调血4 4、消除痛经、驱除痼疾、消除痛经、驱除痼疾 5 5、养精蓄锐、选择佳机、养精蓄锐、选择佳机6 6、四诊合参，辨证施治、四诊合参，辨证施治二、分型论治二、分型论治 23一、肾虚一、肾虚 （1 1）肾气虚）肾气虚妇科证候
9、：妇科证候：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多 或少，色黯；肾气虚证。或少，色黯；肾气虚证。舌舌 脉：脉：舌淡，苔薄，脉沉细。舌淡，苔薄，脉沉细。治疗法则：治疗法则：补肾益气，温养冲任。补肾益气，温养冲任。方方 药：药：毓麟珠毓麟珠（景岳全书景岳全书）（八珍汤加菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒）（八珍汤加菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒）24一、肾虚一、肾虚 （2 2）肾阳虚）肾阳虚妇科证候：妇科证候：婚久不孕，月经后推或停闭不行、婚久不孕，月经后推或停闭不行、色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，或子宫发育不良；肾阳虚证。稀
10、如水，或子宫发育不良；肾阳虚证。舌舌 脉：脉：舌淡黯，苔白，脉沉细尺弱。舌淡黯，苔白，脉沉细尺弱。治疗法则：治疗法则：补肾暖宫，调补冲任。补肾暖宫，调补冲任。方方 药：药：温胞饮（温胞饮（傅青主女科傅青主女科 ）或右归丸或右归丸25一、肾虚一、肾虚 （3 3）肾阴虚）肾阴虚妇科证候：妇科证候：婚久不孕，月经提前、量少或停闭，婚久不孕，月经提前、量少或停闭，经色鲜红，或行经时间延长甚至崩中经色鲜红，或行经时间延长甚至崩中 或漏下不止；肾阴虚证。或漏下不止；肾阴虚证。舌舌 脉：脉：舌红略干，苔少，脉细或细数。舌红略干，苔少，脉细或细数。治疗法则：治疗法则：滋肾养血，调补冲任。滋肾养血，调补冲任。方
11、方 药：药：养精种玉汤养精种玉汤 (傅青主女科傅青主女科)26二二、肝气郁结、肝气郁结妇科证候：妇科证候：婚久不孕，月经或先或后，经量多少婚久不孕，月经或先或后，经量多少 不一，或经来腹痛；肝郁证。不一，或经来腹痛；肝郁证。舌舌 脉：脉：舌黯红或有瘀点、瘀斑，脉弦细。舌黯红或有瘀点、瘀斑，脉弦细。治疗法则：治疗法则：疏肝解郁，理血调经。疏肝解郁，理血调经。方方 药：药：开郁种玉汤开郁种玉汤(傅青主女科傅青主女科)或百灵调肝汤或百灵调肝汤27开郁种玉汤开郁种玉汤傅青主女科傅青主女科 白芍白芍养肝平肝养肝平肝 当归当归养血养血 白术、茯苓白术、茯苓健脾宁心健脾宁心 香附香附行气解郁行气解郁 丹皮、
12、天花粉丹皮、天花粉泄郁火，润燥生津泄郁火，润燥生津 28百灵调肝汤百灵调肝汤 百灵妇科百灵妇科 当归、白芍当归、白芍养血活血柔肝养血活血柔肝 枳壳、青皮、川楝子枳壳、青皮、川楝子 疏肝理气解郁疏肝理气解郁 通草、王不留行、皂角、牛膝通草、王不留行、皂角、牛膝行水活血通经行水活血通经 栝楼栝楼宽胸利气化痰宽胸利气化痰 全方有疏肝养肝，调经助孕之功。全方有疏肝养肝，调经助孕之功。此型尤此型尤强调配合心理疗法强调配合心理疗法29四、瘀滞胞宫四、瘀滞胞宫妇科证候：妇科证候：婚久不孕，月经推后或周期正常，经来婚久不孕，月经推后或周期正常，经来 腹痛，或进行性加剧，经量多少不一，腹痛，或进行性加剧，经量多
13、少不一，经色紫黯，有血块，块下痛减，或经行经色紫黯，有血块，块下痛减，或经行 不畅、淋沥难净，或经间出血不畅、淋沥难净，或经间出血 ；或肛；或肛 门坠胀不适，性交痛。门坠胀不适，性交痛。舌舌 脉：脉：舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或弦细涩舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或弦细涩治疗法则：治疗法则：活血化瘀，温经通络。活血化瘀，温经通络。方方 药：药：少腹逐瘀汤少腹逐瘀汤医林改错医林改错3031五、痰湿内阻五、痰湿内阻妇科证候：妇科证候：婚久不孕，多青春期开始形体肥婚久不孕，多青春期开始形体肥 胖，月经推后、稀发，甚停闭不胖，月经推后、稀发，甚停闭不 行；带下量多，色白质粘无臭；行；带下量多，色白质粘无臭
14、；痰湿证。痰湿证。舌舌 脉：脉：舌淡胖，苔白腻，脉滑。舌淡胖，苔白腻，脉滑。治疗法则：治疗法则：燥湿化痰，行滞调经。燥湿化痰，行滞调经。方方 药：药：苍附导痰丸苍附导痰丸32转归与预后转归与预后预防与调护预防与调护 强调强调“未病先防，已病防变，病未病先防，已病防变，病后防复后防复”的三级预防。的三级预防。33医案选医案选 廖某，女，廖某，女，39 39 岁，岁，20022002年年8 8月月2828日初诊。日初诊。主诉：人流后不能怀孕主诉：人流后不能怀孕5 5年。年。现病史：婚后生一女现病史：婚后生一女1414岁。岁。9797年年人工流产后无避孕，至今不能再孕。四处求人工流产后无避孕，至今不
15、能再孕。四处求医无效，丈夫精液检查正常。输卵管通畅，医无效，丈夫精液检查正常。输卵管通畅，月经周期正常，经前烦躁，胸胁乳房胀痛，月经周期正常，经前烦躁，胸胁乳房胀痛，经来腹痛，量偏少，有血块，末次月经经来腹痛，量偏少，有血块，末次月经8 8月月1 1日。腰膝酸软，性欲减退，常有耳鸣。日。腰膝酸软，性欲减退，常有耳鸣。34 舌质黯红，苔少，脉弦细尺弱。舌质黯红，苔少，脉弦细尺弱。BBTBBT显显示黄体不健，示黄体不健，B B超提示子宫偏大。超提示子宫偏大。妇科检查：外阴阴道（妇科检查：外阴阴道（），子宫颈光），子宫颈光滑，子宫体后倾，较正常偏大，质中，滑，子宫体后倾，较正常偏大，质中，活动活动正
16、常，无压痛，双附件（无压痛，双附件（）。）。35 请问：请问：1 1、诊断、证型、治法、方药？、诊断、证型、治法、方药？2 2、目前该做哪些辅助检查？、目前该做哪些辅助检查？36结语结语不孕症是世界难题不孕症是世界难题，强调三级预防，强调三级预防是难点之一；是难点之一；查因诊断查因诊断是难是难点之二；点之二；难图高效难图高效是难点之三。正因为有难点才成为具有挑战是难点之三。正因为有难点才成为具有挑战性的世界关注课题。性的世界关注课题。肾虚、肝郁是不孕症的原发病因。寒、热、湿、瘀、痰是常见肾虚、肝郁是不孕症的原发病因。寒、热、湿、瘀、痰是常见病邪；病机多虚实错杂；病位在冲任胞宫。病邪；病机多虚实错杂；病位在冲任胞宫。治疗不孕症以辨证论治为主，发挥中医调经助孕和调畅情志的治疗不孕症以辨证论治为主，发挥中医调经助孕和调畅情志的优势，结合西医辨病的特长，指导排卵期受孕，孕后安胎。优势，结合西医辨病的特长，指导排卵期受孕，孕后安胎。37
