1、March 24World TB Day世界防治结核病日世界防治结核病日 1995 1995年世界卫生组织年世界卫生组织March 24World TB Day世界防治结核病日世界防治结核病日 1995 1995年世界卫生组织年世界卫生组织World TB Day24 March 2001 DOTS-TB cure for All DOTS:un traitement antituberculeux pour tousStop TB,Fight Poverty.World TB Day 2002World TB Day,March 24,2004 结核病结核病(tuberculosis)(tu
2、berculosis)是由结核是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。多耐药性结核分枝杆菌（多耐药性结核分枝杆菌（MDR-TB)MDR-TB)的产的产生成为防治结核病的严重问题。生成为防治结核病的严重问题。原发性肺结核是儿童最常见的结原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。核病类型。Acid-Fast bacillus,AFB(Robert Koch,1882)抗酸染色为红色抗酸染色为红色-抗酸杆菌抗酸杆菌M.tuberculosis(人型结核杆菌人型结核杆菌)&M.bovis（牛型结核杆菌）（牛型结核杆菌）是对人类致病的最主要的两是对人类致病的最主要的两型结核杆菌。
3、尤其是人型结核杆菌。型结核杆菌。尤其是人型结核杆菌。常见的传播源为家庭成员、密切接触的常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患患开放型肺结核。开放型肺结核。结核的主要传播途径为呼吸道。结核的主要传播途径为呼吸道。小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶。经消化引起感染，形成肺部原发病灶。经消化道、皮肤和胎盘少见。道、皮肤和胎盘少见。生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后是人群经济落后是人群TBTB高发的原因高发的原因 an open act
4、ive TB patient抗酸杆菌抗酸杆菌进入体内（胞内寄生）进入体内（胞内寄生）致敏致敏T T淋巴细胞（细胞免疫，淋巴细胞（细胞免疫，4 48 8周）周）激活巨噬细胞激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌吞噬和杀灭结核杆菌 迟发型变态反应：迟发型变态反应：细胞坏死、干酪样坏死细胞坏死、干酪样坏死诊断诊断病史病史Toxic symptoms of tuberculous infection/结核中毒症状结核中毒症状History of contact with pulmonary patients/结核接触史结核接触史History of BCG vaccination/卡介苗接种史卡介苗接种史Hi
5、story of other infection illness/既往病史既往病史 结核过敏表现结核过敏表现 结核中毒症状结核中毒症状 mild fever/低热低热 night sweat/盗汗盗汗 fatigue/乏力乏力 poor appetite/食欲减退食欲减退 weight loss/消瘦消瘦 结核接触史结核接触史 尤其是与活动性开放性肺结核病尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触。人的密切接触。卡介苗接种史卡介苗接种史 卡介苗接种史卡介苗接种史 检查有无卡痕检查有无卡痕 既往病史既往病史 TB/结核结核 measles/麻疹麻疹 chickenpox/水痘水痘 其他其他病原学诊
6、断：确诊手段病原学诊断：确诊手段 结核菌检查结核菌检查 （查痰液、胃液、脑脊液浆膜腔（查痰液、胃液、脑脊液浆膜腔液等）液等）病理诊断病理诊断 淋巴结穿刺淋巴结穿刺 组织活检组织活检 纤维支气管镜纤维支气管镜 结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在生的上皮样细胞，其内散在LangerhansLangerhans巨细胞。巨细胞。免疫学检查免疫学检查 酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验 ELISA：检测患者的血清、：检测患者的血清、浆膜腔液、脑脊液浆膜腔液、脑脊液 PPD-IgM、IgG 分子生物学方法分子生
7、物学方法 聚合酶链反应聚合酶链反应PCR 核酸杂交核酸杂交Assist Examination血沉：增快，反应血沉：增快，反应TBTB病活动性病活动性Assist Examination影像学诊断影像学诊断X X线：正侧位片，动态观察线：正侧位片，动态观察CTCT：高分辨薄切：高分辨薄切CTCT发现早期（发现早期（2 2周周 内）粟粒性肺结核，内）粟粒性肺结核，4mm4mm的肺门的肺门纵隔淋巴结纵隔淋巴结其他辅助检查其他辅助检查纤支镜：支气管内膜结核、支气管纤支镜：支气管内膜结核、支气管 淋巴结结核淋巴结结核淋巴结穿刺液涂片淋巴结穿刺液涂片肺活检肺活检治疗治疗一般治疗：营养、休息、居住环境、一
8、般治疗：营养、休息、居住环境、避免传染病发生避免传染病发生 填报疫情填报疫情 定期复查随诊定期复查随诊 治疗治疗药物治疗药物治疗 目的目的 （1 1）杀灭病灶中）杀灭病灶中TBTB （2 2）防止血行播散）防止血行播散 原则原则 早期治疗、适宜剂量、联早期治疗、适宜剂量、联 合用药、规律用药、坚持合用药、规律用药、坚持 全程、分段治疗全程、分段治疗 治疗治疗药物治疗药物治疗 杀菌药物杀菌药物 INH RFP SMINH RFP SM 抑菌药物抑菌药物 ELB ELB 治疗治疗抗结核治疗方案抗结核治疗方案标准疗法标准疗法两阶段疗法：强化治疗阶段两阶段疗法：强化治疗阶段 巩固治疗阶段巩固治疗阶段短
9、程疗法：直接监督下服药与短程短程疗法：直接监督下服药与短程 化疗是化疗是WHOWHO治愈结核的治愈结核的 重要策略重要策略预防预防控制传染源：控制传染源：TBTB涂片阳性患者涂片阳性患者普及卡介苗接种：计划免疫普及卡介苗接种：计划免疫预防预防预防性抗结核治疗预防性抗结核治疗 目的目的 活动性肺结核、肺外结核、青春活动性肺结核、肺外结核、青春 期结核复发期结核复发 适应症：开放性肺结核密切接触适应症：开放性肺结核密切接触 3 10mm 有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X线征象线征象抗结核治疗有效（两个月后体重增加抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，
10、以上，症状好转）症状好转）-具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件（供参考）（供参考）结素试验结素试验20mm20mm33岁、尤岁、尤11岁未种卡介苗结素试验阳性岁未种卡介苗结素试验阳性有发热及其他结核中毒症状有发热及其他结核中毒症状找到结核菌找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者胸片显示活动性原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者血沉增快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变 最差的治疗是单一用药最差的治疗是单一用药标准化疗方案：标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（提倡直
11、接督导下服药（DOTS）治疗治疗 由结核菌感染引起的结核菌素试验由结核菌感染引起的结核菌素试验（除外卡介苗接种后反应），（除外卡介苗接种后反应），X X线胸片或线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为临床无活动性结核病证据者，称为结核感结核感染染。无症状性结核感染无症状性结核感染 结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 胸部影像学检查正常胸部影像学检查正常 无明显阳性体征无明显阳性体征选用标准疗法治疗选用标准疗法治疗 9-129-12月疗程月疗程活动性原发型肺结核活动性原发型肺结核直接督导下服药（直接督导下服药（DOTS）结核性脑膜炎是小儿结核病中最严结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。重的类型。
12、常在结核原发感染后常在结核原发感染后1 1年以内发生，年以内发生，尤其在初染结核尤其在初染结核3 36 6个月最易发生结脑。个月最易发生结脑。多见于多见于3 3岁以内婴幼儿。岁以内婴幼儿。早期诊断和合理治疗是改善预后的关键早期诊断和合理治疗是改善预后的关键血源性感染血源性感染 (主要方式主要方式)感染途径感染途径血脑屏障血脑屏障B.B.B 上呼吸道感染上呼吸道感染/肺炎肺炎 皮肤感染皮肤感染:疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等 肠炎肠炎:如沙门菌感染如沙门菌感染血血脑膜脑膜细菌细菌邻近组织的感染邻近组织的感染 鼻鼻:鼻炎鼻炎,鼻窦炎鼻窦炎 耳耳:中耳炎中耳炎,乳突炎乳突炎 颅
13、骨损伤或脑脓肿破裂颅骨损伤或脑脓肿破裂发病机制发病机制神经系统不成熟，神经系统不成熟，血脑屏障不完善血脑屏障不完善，免疫功能低，免疫功能低 下。下。结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分。结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分。脑实质或脑膜的结核病灶破溃脑实质或脑膜的结核病灶破溃邻近病灶蔓延邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等。乳突病变等。病理病理脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖。物覆盖。软脑膜、蛛网膜均可受累。软脑膜、蛛网膜均可受累。脑神
14、经损害脑神经损害 血管病变血管病变 脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。一般症候群一般症候群 CNS症候群症候群 “两颅、两脑、一脊髓两颅、两脑、一脊髓”中枢神经系统感染临床表现中枢神经系统感染临床表现结核中毒症状结核中毒症状 两颅：两颅：颅内压增高颅内压增高 颅神经受累颅神经受累两脑：两脑：脑膜刺激征脑膜刺激征 脑实质受累脑实质受累一脊髓：一脊髓：脊髓受累脊髓受累 结脑早期（前驱期）：约结脑早期（前驱期）：约1 12 2周周 主要症状：主要症状：性格行为改变性格行为改变 头痛、蹙眉皱额、发育迟滞头痛、蹙眉皱额、发育迟滞据据临床表现，病程大致可分为临床表现，病程大致
15、可分为3 3期期 :结脑中期（脑膜刺激期）：约结脑中期（脑膜刺激期）：约1 12 2周周 主要症状：两颅、两脑、一脊髓主要症状：两颅、两脑、一脊髓脑膜刺激征：喷射性呕吐、颈项强直、脑膜刺激征：喷射性呕吐、颈项强直、KernigKernig征、征、Brudzinski Brudzinski征阳性征阳性颅神经受累颅神经受累:面神经面神经（其次是动眼神经、（其次是动眼神经、外展神经外展神经 ）；）；脑炎症状体征：定向障碍、运动障碍、语言障脑炎症状体征：定向障碍、运动障碍、语言障 碍、意识障碍、偏瘫等；碍、意识障碍、偏瘫等；结脑晚期（昏迷期）：约结脑晚期（昏迷期）：约1 13 3周周不典型结核性脑膜炎
16、不典型结核性脑膜炎诊断诊断是否是脑膜炎？是否是脑膜炎？是何种脑膜炎是何种脑膜炎?化脓性还是结核性化脓性还是结核性?尽早明确诊断警惕非典型病例尽早明确诊断警惕非典型病例病史病史结核接触史结核接触史卡介苗接种史卡介苗接种史既往结核病史既往结核病史近期传染病史近期传染病史临床表现临床表现性格改变性格改变 呕吐、嗜睡、烦躁呕吐、嗜睡、烦躁 顽固性便秘顽固性便秘眼底改变眼底改变脑脊液检查：脑脊液检查：确诊依据确诊依据常见脑膜炎的脑脊液比较常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure (Kpa)AppearanceWBC (106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride (
17、mmol/L)正正常常新生儿新生儿0.290.78儿儿 童童0.691.96清亮清亮小婴儿小婴儿010儿儿 童童0 5新生儿新生儿0.2儿儿 童童0.20.4婴婴 儿儿3.94.9儿儿 童童2.84.5婴儿婴儿110122儿童儿童117127化化脑脑混浊混浊脓样脓样数百数百数万数万多核为主多核为主明显明显增加增加明显明显减低减低正常或正常或降低降低结结脑脑毛玻毛玻璃样璃样数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主增高增高减低减低降低降低病病脑脑正常或升高正常或升高清亮清亮微混微混正常正常数百数百淋巴为主淋巴为主正常或正常或稍高稍高正常正常正常正常隐隐脑脑 高高不太清不太清数十数十数百数百单核为主单核为主
18、增高增高 减低减低 降低降低 常有结核接触史常有结核接触史 结核菌素试验常阳性结核菌素试验常阳性 胸片可有结核病改变胸片可有结核病改变 脑脊液检查对本病的诊断极为重要脑脊液检查对本病的诊断极为重要 脑脊液静置几小时可有薄膜现象脑脊液静置几小时可有薄膜现象诊断诊断其他检查其他检查TB抗原检测抗原检测TB抗体检测：抗体检测：PPD-IgM抗体早期诊断依据抗体早期诊断依据腺苷脱腺苷脱 氨酶氨酶ADA活性测定：脑脊液中，活性测定：脑脊液中，简单、可靠、早期的方法简单、可靠、早期的方法PPD试验试验脑脊液脑脊液TB培养：可靠依据培养：可靠依据聚合酶链反应聚合酶链反应PCR：DNA片段片段X线、线、CT、
19、MRI 鉴别诊断鉴别诊断 化脑化脑 病脑病脑 隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 脑肿瘤脑肿瘤 治疗治疗对因治疗：两个关键对因治疗：两个关键 抗结核治疗抗结核治疗 降低颅高压降低颅高压一般治疗一般治疗 休息休息 护理：口腔、皮肤清洁、防压护理：口腔、皮肤清洁、防压 疮、坠积性肺炎疮、坠积性肺炎营养营养抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗的原则：抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段：结脑的抗结核治疗的两个阶段：强化治疗阶段强化治疗阶段 巩固治疗阶段巩固治疗阶段抗结核治疗抗结核治疗强化治疗阶段：强化治疗阶段：3HRZS（E）or 4HRZS（E）
20、，疗程），疗程3-4月月 开始开始12周内，周内，INH半量静脉使用，半量半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。口服，病情好转全量口服。抗结核治疗抗结核治疗巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：继用继用INH和和RFP或或EMB INH或或 RFP疗程：疗程：912个月个月 抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗的疗程抗结核治疗的疗程 抗结核治疗不少于抗结核治疗不少于12个月个月 脑脊液正常后继续治疗脑脊液正常后继续治疗6个月个月DOTS方案：早期患者方案：早期患者 3HRZS/6HR疗程疗程9月月l 脱水剂脱水剂 20%甘露醇，每次甘露醇，每次0.51g/kg，30min内静内静推；每推；每46小时一次，
21、小时一次，23日后减少次数，日后减少次数，710日停用。日停用。l利尿剂利尿剂 控制颅内高压控制颅内高压l侧脑室引流侧脑室引流l腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射l脑外科手术：脑脊液分流术脑外科手术：脑脊液分流术控制颅内高压控制颅内高压腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射适应证适应证 颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效 脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制 脑脊液蛋白大于脑脊液蛋白大于3g/L控制颅内高压控制颅内高压 腰穿减压和鞘内注射：腰穿减压和鞘内注射：方法方法：24周为周为1疗程疗程 适量放脑脊液后，鞘内注射适量放脑脊液后，鞘内
22、注射 N.S 23ml INH 2050mg （3岁，剂量减半）岁，剂量减半）DXM 2mg控制颅内高压控制颅内高压肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上）可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。连，利于脑脊液循环。早期使用效果好早期使用效果好 泼尼松：每日泼尼松：每日12mg/kg（3045mg/d）1个月后减量，疗程个月后减量，疗程812周。周。控制颅内高压控制颅内高压对症治疗对症治疗 降温降温 止惊：地西泮止惊：地西泮0.3-0.5mg/kg0.3-0.5mg/kg缓慢静推缓慢静推 10%10%水
23、合氯醛水合氯醛0.5ml/kg0.5ml/kg保留灌肠保留灌肠 反复发作按癫痫持续状态处置反复发作按癫痫持续状态处置 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 并发症的处理并发症的处理 高压氧治疗高压氧治疗 其他其他随访观察随访观察 至少至少3-53-5年年 临床症状消失、脑脊液正常、疗程结束后临床症状消失、脑脊液正常、疗程结束后2 2年无复发方可认为治愈年无复发方可认为治愈决定结核性脑膜炎预后的两个因素决定结核性脑膜炎预后的两个因素治疗早晚治疗早晚发病年龄发病年龄 病期和病型病期和病型TB耐药性耐药性治疗方法治疗方法最常见的神经系统后遗症最常见的神经系统后遗症:developing retardation/发育迟缓发育迟缓 cranial nerve palsies/颅神经瘫痪颅神经瘫痪 hydrocephalus/脑积水脑积水 optic atrophy/视神经萎缩视神经萎缩 deafness/耳聋耳聋 palsies/瘫痪瘫痪 coma/昏迷昏迷 convulsion/惊厥，抽搐惊厥，抽搐 pituitary disturbances/垂体功能紊乱垂体功能紊乱
