1、先兆流产先兆流产概念概念 先兆流产是指妇女妊娠妊娠28周以前周以前出现以阴道少量出血，伴小腹疼痛或腰酸胀痛，无妊娠物排出无妊娠物排出等为主要临床表现的疾病。妇科检查宫口未开，子宫大小与孕周相符。如症状加重，可能发展为难免流产。妊娠12周以前出现的先兆流产为早期先兆流产。妊娠13周以后出现的先兆流产为晚期先兆流产。从不同地区、不同阶层及不同年龄的统计，自然流产的发生率在15%40%，约75%发生在妊娠16周以前，发生于妊娠12周前者占62%。先兆流产概念2828周周3737周周早期流产早期流产晚期流产晚期流产中期妊娠中期妊娠晚期妊娠晚期妊娠1212周周流产早期妊娠早期妊娠先兆流产先兆流产先兆流产
2、鉴别诊断先兆流产转归 未自行排出 稽留宫腔先兆先兆流产流产难免流产难免流产不全流产不全流产完全流产完全流产胚胎死亡胚胎死亡胚胎存活胚胎存活继续妊娠继续妊娠3次次保胎治疗保胎治疗先兆流产病因 现代医学认为现代医学认为导致流产的原因较多，主要与遗传基因缺陷、环境因素、母体疾病、胎盘分泌不足、免疫因素等方面有关。自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产 祖国医学认为本病属于中医学胎漏、胎动不安、妊娠腹痛等范畴。主要病机是冲任损伤、胎元不固。常见病因为肾虚、血热、气血虚弱、血瘀等；先兆流产病因组织相容性抗原、血型抗原、抗磷脂抗体、抗精子抗体 等全身性疾病、生殖器官疾病，子宫畸形、内分泌异
3、常、创伤刺激、不良习惯 等孕龄不足6-8周者，染色体异常的发生率可达50%60%。复发性流产的染色体异常的检出率更高。胎儿因素胎儿因素母体因素母体因素免疫因素免疫因素环境因素环境因素先兆流产病因1.染色体异常染色体异常是流产的主要原因。染色体异常包括数量异常及结构异常两大类。曾有研究显示，在早期自然流产中有50%60%的妊娠物有染色体异常。夫妇中如有一人染色体异常，它可传至子代，可导致流产或反复流产。2.母体因素：（1）全身性疾病 全身感染时高热可诱发子宫收缩引起流产；某些已知病原体感染如弓形虫、单纯疱疹、人支原体、解脲支原体、巨细胞病毒与流产有关；孕妇心力衰竭、严重贫血、高血压、慢性肾炎及严
4、重营养不良等缺血缺氧性疾病亦可导致流产。（2）内分泌异常 如黄体功能不足、甲状腺功能低下、未控制的糖尿病等。（3）免疫功能异常。（4）严重营养缺乏。（5）不良习惯 如吸烟、酗酒、过量饮用咖啡或使用海洛因等毒品。（6）环境中的不良因素 如甲醛、苯、铅等有害化学物质。（7）子宫缺陷 如先天性子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连等。（8）创伤 如挤压腹部或快速撞击，甚至手术、性交过度等。（9）情感创伤 如先兆流产预后 先兆流产的预后与出现阴道流血时的孕周及流血量有关Johns等则报道214例活动性阴道流血患者，其流产率为9.3%。先兆流产诊断据病史和临床表现，先兆流产的诊断并不困难。1.超声、2.血-
5、hCG水平、3.孕激素水平以上是动态检测胚胎发育状况，指导临床治疗的重要工具。先兆流产诊断 1.超声诊断 阴道超声最早可于45周检出孕囊，当胚芽头臀长（CRL）达5mm以上出现胚心管搏动。先兆流产诊断 4项妊娠失败超声评估1.头臀长度 7 mm 且无心跳；2.孕囊平均直径 25 mm且无胚胎；3.检查出无卵黄囊的孕囊 2 周后不见有心跳的胚胎；4.检查出有卵黄囊的孕囊 11 d 后仍不见有心跳的胚胎。美国超声放射医师学会（N Engl J Med.2013,369:1443）先兆流产诊断8种情况“可疑但不能确诊妊娠失败”1.头臀长度 7mm；8.孕囊较胚胎小，即囊平均直径和头臀长度差距 5 m
6、m。若发现上述 1 种或多种情况，应进一步进行评估美国超声放射医师学会（N Engl J Med.2013,369:1443）先兆流产诊断文献报道流产率随超声所见妊娠进展而降低1.超声见孕囊，流产率约为11.5%，其中孕囊大、不规则提示不良预后。见到卵黄囊，流产率约为8.5%。2.超声见胚芽3.3.妊娠14周后，流产率为2%。胚芽CRL10mm，流产率仅为0.5%；胚芽偏心性；胎心85次/分，提示不良预后。先兆流产诊断受精后1周，血-hCG水平可从5IU/L上升至50IU/L。妊娠4周时，血-hCG约为100IU/L。血-hCG达10002000IU/L水平，阴道超声可检出孕囊。若已见妊娠囊，
7、但血-hCG1000IU/L，多提示胚胎已死亡。正常早期妊娠，血-hCG水平3648小时增长一倍。若每48小时血HCG上升幅度不到65%，预示妊娠结局不良孕早期宫内妊娠血浆-hCG增长的正常低限如下图：29%66%114%175%225%1天后天后hCG增加值增加值 2天后天后hCG增加值增加值3天后天后hCG增加值增加值4天后天后hCG增加值增加值 5天后天后hCG增加值增加值基础基础hCG值值先兆流产先兆流产诊断诊断“非孕龄依赖”孕12周前，孕酮变化不大。孕孕12周后胎盘完全形成周后胎盘完全形成孕酮 25ng/ml,提示安全妊娠,胎儿存活的可能性为97%。14 ng/ml(孕18周前),不
8、良妊娠可达到87.6%。10ng/ml，提示是高危妊娠。5ng/ml，提示胚胎死亡。1Julia SB,Jacek R,et al.Role of progesterone and progestin therapy in threatened abortion and preterm labourJ.Frontiers in Bioscience,2008,(1)1981-1990.先兆流产先兆流产诊断诊断未明部位妊娠预测中，孕酮浓度19.23ng/ml，强烈预示宫内妊娠。一般国内外多数作者同意以孕10周前血清孕酮水平3.0mmol/L时可发生镁中毒）使用过程需要监测呼吸尿量膝反射。前列腺素
9、合成酶抑制剂吲哚美辛（孕3032周前短程应用10%或餐前血糖或餐前血糖6.7mmol/L则则流产的危险性极流产的危险性极大。大。对症治疗对症治疗先兆流产先兆流产治疗治疗4.对因治疗5.先兆流产的中医诊疗台湾地区一份针对2408名孕妇的调查结果显示：24.1%的孕期妇女使用中药，其中涉及先兆流产的孕妇440人，有27.4%孕妇选择中药安胎，且产后随访6个月，未见不良影响，提示中药在孕期应用十分广泛，先兆流产孕妇更倾向于使用中药安胎，且安全性较好。来自Cochrane的一份系统评价2也提示，中草药联合西药治疗先兆流产比单纯应用西药保胎成功率更高。我院目前使用孕康糖浆20ML，Tid口服治疗。1Ch
10、ao-Hua Chuang,Wu-Shiun Hsieh et al.Chinese herbal medicines used in pregnancy:a population-based survey in TaiwanJ.pharmacoepidemiology and drug safety 2007;16:4644682Lu Li,Lixia Dou,Ping Chung Leung et al.Chinese herbal medicines for threatened miscarriageJ.The Cochrane Collaboration.2012:188先兆流产先兆流产治疗治疗6.其他治疗 针灸、贴敷、食疗在先兆流产的治疗中亦有广泛应用。针灸治疗先兆流产，双侧百会、足三里、外关、行间、三阴交、血海、关元等为常用经验效穴。先兆流产先兆流产治疗治疗
