1、Dept.of Anatomy,School of Basic Medical Sciences医用局部解剖学第五章第五章 腹部腹部第一节第一节 腹前外侧壁腹前外侧壁 皮肤皮肤 较薄，皮纹横向，富弹性和延展性，可适应腹部膨较薄，皮纹横向，富弹性和延展性，可适应腹部膨隆。皮肤除腹股沟附近以外，移动性大，有可供吻接隆。皮肤除腹股沟附近以外，移动性大，有可供吻接的浅血管，可作皮瓣移植用。的浅血管，可作皮瓣移植用。浅筋膜浅筋膜 1结构结构 较厚，脂肪和疏松较厚，脂肪和疏松结缔组织构成，含浅血管、浅结缔组织构成，含浅血管、浅淋巴管和皮神经。在下腹部明淋巴管和皮神经。在下腹部明显分为两层：显分为两层：1)
2、Camper筋膜：筋膜：浅层，浅层，向下与股部的浅筋膜相连，富向下与股部的浅筋膜相连，富含脂肪组织，又称脂肪层。含脂肪组织，又称脂肪层。2)Scarpa筋膜：筋膜：深层，富有弹深层，富有弹性纤维的膜样层，又称膜性层。此性纤维的膜样层，又称膜性层。此层在前正中线附着于白线，两侧则层在前正中线附着于白线，两侧则向下于腹股沟韧带下方约向下于腹股沟韧带下方约1.5 cm处处附着于股部阔筋膜；在耻骨联合及附着于股部阔筋膜；在耻骨联合及耻骨结节之间向下连接阴囊肉膜，耻骨结节之间向下连接阴囊肉膜，并与浅会阴筋膜并与浅会阴筋膜(Colles筋膜筋膜)相延相延续。续。Scarpa筋膜与腹前外侧壁肌层筋膜与腹前外
3、侧壁肌层之间的间隙与会阴浅隙相交通。尿之间的间隙与会阴浅隙相交通。尿道球部断裂时，尿液渗到会阴浅隙，道球部断裂时，尿液渗到会阴浅隙，亦 可 蔓 延 到 同 侧 的 腹 前 外 侧 壁亦 可 蔓 延 到 同 侧 的 腹 前 外 侧 壁Scarpa筋膜的深面，但不能越过筋膜的深面，但不能越过中线至对侧和进入股部。中线至对侧和进入股部。2浅动脉浅动脉 上半部有细小的肋上半部有细小的肋间后动脉的分支，脐以下有较间后动脉的分支，脐以下有较大的两条浅动脉。大的两条浅动脉。腹壁浅动脉：腹壁浅动脉：起自股动起自股动脉，穿筛筋膜浅出，越过腹股脉，穿筛筋膜浅出，越过腹股沟韧带的中、内沟韧带的中、内1/3交界处，交
4、界处，垂直上行于浅筋膜浅、深两层垂直上行于浅筋膜浅、深两层之间。腹壁浅动脉多数可分为之间。腹壁浅动脉多数可分为内、外侧两主支，经股动脉起内、外侧两主支，经股动脉起点下方点下方2.5 cm处向上作一垂处向上作一垂线，线的内侧为内侧支，外侧线，线的内侧为内侧支，外侧为外侧支。为外侧支。旋髂浅动脉：旋髂浅动脉：腹股沟韧腹股沟韧带中点下方约带中点下方约1.5 cm起自股起自股动脉的侧壁动脉的侧壁(可与腹壁浅动脉可与腹壁浅动脉共干共干)，在浅筋膜的浅、深两，在浅筋膜的浅、深两层之间，走向髂前上棘，分布层之间，走向髂前上棘，分布于腹前外侧壁下外侧份。于腹前外侧壁下外侧份。3浅静脉浅静脉 行于浅行于浅筋膜浅
5、层内，行程方向筋膜浅层内，行程方向与动脉相似，丰富，吻与动脉相似，丰富，吻合成网，在脐区更多形合成网，在脐区更多形成脐周静脉网。成脐周静脉网。回流：回流：脐以上静脉脐以上静脉胸腹壁静胸腹壁静脉脉胸外侧静脉胸外侧静脉腋静腋静脉；脉；或或腹壁上静腹壁上静脉脉胸廓内静脉胸廓内静脉头臂头臂静脉；静脉；脐以下静脉脐以下静脉腹壁浅静腹壁浅静脉脉大隐静脉；大隐静脉；或或腹壁下静腹壁下静脉脉髂外静脉；髂外静脉；附脐静脉附脐静脉肝门静脉：肝门静脉：肝门静脉高压时，可形肝门静脉高压时，可形成脐周静脉曲张成脐周静脉曲张(海蛇海蛇头头)。4浅淋巴管：浅淋巴管：脐平面以上的注入腋淋巴结；脐平面以上的注入腋淋巴结；脐平面
6、以下的注入腹股沟浅脐平面以下的注入腹股沟浅淋巴结；淋巴结；通过肝圆韧带内的淋巴管，通过肝圆韧带内的淋巴管，可使腹壁淋巴管与肝门处的淋可使腹壁淋巴管与肝门处的淋巴管相交通。巴管相交通。5皮神经皮神经 节段性分布：节段性分布：剑突平面剑突平面 T6；肋弓平面肋弓平面 T8；脐平面脐平面 T10；脐耻中点脐耻中点 T12；腹股沟韧带和耻骨联合上腹股沟韧带和耻骨联合上方的平面方的平面 L1 肌层肌层 腹直肌、锥状肌：腹直肌、锥状肌：正中正中线两侧；线两侧；腹外斜肌、腹内斜肌和腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌：腹横肌：纤维方向各异，纤维方向各异，互相交叉排列。互相交叉排列。1腹直肌及腹直肌鞘腹直肌及腹直肌鞘
7、腹直肌：腹直肌：包在腹直肌包在腹直肌鞘内，上宽下窄的带形多腹鞘内，上宽下窄的带形多腹肌，有肌，有34条腱划，腱划条腱划，腱划紧密地与腹直肌鞘前层愈着，紧密地与腹直肌鞘前层愈着，在剑突至脐之间有在剑突至脐之间有3条，脐条，脐下下1条。腹直肌与腹直肌鞘条。腹直肌与腹直肌鞘后层之间无愈着，易于分离。后层之间无愈着，易于分离。腱划处有血管，手术时腱划处有血管，手术时切开腱划应注意止血。切开腱划应注意止血。腹直肌鞘腹直肌鞘：由：由3块扁肌的腱膜构成。前、后两层，块扁肌的腱膜构成。前、后两层，在腹直肌外侧缘外侧相结合后呈半月形，称半月线。在腹直肌外侧缘外侧相结合后呈半月形，称半月线。前层前层：腹外斜肌腱膜
8、和腹内斜肌腱膜的前层；：腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层；后层后层：腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜。：腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜。在脐下在脐下45 cm附近呈凸向上的弓附近呈凸向上的弓形游离下缘，称弓状线形游离下缘，称弓状线(半环线半环线)。此线。此线以下，三块扁肌的腱膜均移行为腹直肌以下，三块扁肌的腱膜均移行为腹直肌鞘的前层，腹直肌鞘的后层缺如，腹直鞘的前层，腹直肌鞘的后层缺如，腹直肌后面直接与腹横筋膜接触。肌后面直接与腹横筋膜接触。半环线半环线 (腹腹)白线：白线：两侧腹前外侧壁两侧腹前外侧壁的三层扁肌腱膜在前正中线上相的三层扁肌腱膜在前正中线上相互交织而成，附着于剑突和耻骨互交织而成
9、，附着于剑突和耻骨联合之间。上宽下窄，脐以上宽联合之间。上宽下窄，脐以上宽约约1 cm，坚韧少血管。，坚韧少血管。上腹部正中切口：上腹部正中切口：出血少，可出血少，可因供血不足而影响切口愈合。因供血不足而影响切口愈合。下腹部正中切口：下腹部正中切口：腹直肌靠近，腹直肌靠近，有肌肉加强，血供较充分，较少有肌肉加强，血供较充分，较少发生切口疝或创口哆开。发生切口疝或创口哆开。(腹腹)白线白线2腹外斜肌腹外斜肌 肌纤维自外上斜向肌纤维自外上斜向内下方。内下方。第第9肋软骨至髂前上棘之间的弧肋软骨至髂前上棘之间的弧形线上移行为腱膜，在髂前上棘与形线上移行为腱膜，在髂前上棘与脐的连线以下则完全为腱膜。脐
10、的连线以下则完全为腱膜。腹外斜肌腱膜参与构成腹直肌腹外斜肌腱膜参与构成腹直肌鞘前层后，止于鞘前层后，止于(腹腹)白线，下缘的白线，下缘的腱纤维附于髂前上棘与耻骨结节之腱纤维附于髂前上棘与耻骨结节之间，并向内返折增厚形成腹股沟韧间，并向内返折增厚形成腹股沟韧带。带。腹外斜肌腹外斜肌3腹内斜肌腹内斜肌 上部纤维：上部纤维：外下向内外下向内上方斜行；上方斜行；下部纤维：下部纤维：向下内方向下内方斜行。斜行。至腹直肌外侧移行为至腹直肌外侧移行为腱膜，分成两层参与构成腱膜，分成两层参与构成腹直肌鞘的前、后层，然腹直肌鞘的前、后层，然后止于后止于(腹腹)白线。白线。腹内斜肌腹内斜肌4腹横肌腹横肌 肌纤维自
11、后外向前内横行，肌纤维自后外向前内横行，至腹直肌外侧移行为腱膜，至腹直肌外侧移行为腱膜，参与构成腹直肌鞘后层。参与构成腹直肌鞘后层。腹横肌与腹内斜肌之间有腹横肌与腹内斜肌之间有第第711肋间神经和肋下神肋间神经和肋下神经及伴行的血管、髂腹下神经及伴行的血管、髂腹下神经、髂腹股沟神经过。经、髂腹股沟神经过。男性腹内斜肌与腹横肌的男性腹内斜肌与腹横肌的下部肌束共同形成提睾肌。下部肌束共同形成提睾肌。提睾肌提睾肌腹横肌腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 位于腹横肌和腹直肌鞘的深面，是腹内筋膜的一部分，位于腹横肌和腹直肌鞘的深面，是腹内筋膜的一部分，向上连接膈下筋膜，向下移行于髂筋膜和盆部筋膜。向上连接膈下筋膜
12、，向下移行于髂筋膜和盆部筋膜。上腹部：较薄弱，向下逐渐增厚，近腹股沟韧带、腹上腹部：较薄弱，向下逐渐增厚，近腹股沟韧带、腹直肌外侧缘、腹直肌鞘后层以及弓状线以下的部分较致密。直肌外侧缘、腹直肌鞘后层以及弓状线以下的部分较致密。腹横筋膜与腹横肌结合疏松，但与腹直肌鞘后层紧密腹横筋膜与腹横肌结合疏松，但与腹直肌鞘后层紧密愈着，手术时常作为一层切开。愈着，手术时常作为一层切开。腹横筋膜在腹股沟管深环处随睾丸下降延续为精索内腹横筋膜在腹股沟管深环处随睾丸下降延续为精索内筋膜。筋膜。腹膜外组织腹膜外组织 又称腹膜外筋膜或腹膜外脂肪，是腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结又称腹膜外筋膜或腹膜外脂肪，是腹横筋膜与壁
13、腹膜之间的疏松结缔组织，上腹部比较薄弱，向下脂肪组织较多，将腹横筋膜与壁腹膜缔组织，上腹部比较薄弱，向下脂肪组织较多，将腹横筋膜与壁腹膜分隔，形成一潜在性的腹膜外间隙，与后方的腹膜后间隙，盆部的腹分隔，形成一潜在性的腹膜外间隙，与后方的腹膜后间隙，盆部的腹膜外间隙膜外间隙(盆筋膜间隙盆筋膜间隙)相延续。当这些间隙发生炎症时，脓液可互相相延续。当这些间隙发生炎症时，脓液可互相蔓延，常向下方形成髂窝脓肿。蔓延，常向下方形成髂窝脓肿。临床上通过腹膜外间隙可行膀胱、子宫、输尿管、腰交感干神经节临床上通过腹膜外间隙可行膀胱、子宫、输尿管、腰交感干神经节等腹膜外手术。等腹膜外手术。壁腹膜壁腹膜 腹前外侧壁
14、的最内层，上腹部腹横筋膜和腹膜外组织均腹前外侧壁的最内层，上腹部腹横筋膜和腹膜外组织均较薄弱，膈下腹膜与膈紧密愈着，由于受膈运动的影响，较薄弱，膈下腹膜与膈紧密愈着，由于受膈运动的影响，张力较大，上腹部切口缝合腹膜时极易撕裂，宜将其与腹张力较大，上腹部切口缝合腹膜时极易撕裂，宜将其与腹直肌鞘的后层一起缝合。直肌鞘的后层一起缝合。四、临床要点四、临床要点 1下腹部皮瓣下腹部皮瓣 髂腹股沟皮瓣髂腹股沟皮瓣：营养动脉为旋髂浅动脉；：营养动脉为旋髂浅动脉；下腹部皮瓣下腹部皮瓣：营养动脉为腹壁浅动脉。：营养动脉为腹壁浅动脉。2常用的腹壁切口常用的腹壁切口 切口选择，遵循的原则：切口选择，遵循的原则：位置
15、适当；位置适当；长度适宜；长度适宜；便于延长；便于延长；减小损伤；减小损伤；切口方向与皮纹一致。切口方向与皮纹一致。纵切口纵切口 1)正中切口：正中切口：上腹部正中切口：上腹部正中切口：皮肤、浅筋膜、皮肤、浅筋膜、(腹腹)白线、腹横筋膜、腹膜外组织、白线、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。壁腹膜。下腹部正中切口：下腹部正中切口：2)旁正中切口：旁正中切口：为在前正中线旁为在前正中线旁开开2 cm处与正中线平行的切口。处与正中线平行的切口。皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、牵皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、牵拉腹直肌至外侧、腹直肌鞘后层、拉腹直肌至外侧、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。腹横筋膜、腹
16、膜外组织、壁腹膜。3)经腹直肌切口：经腹直肌切口：是与旁正是与旁正中切口相同的位置上或者稍外侧中切口相同的位置上或者稍外侧所作的切口。所作的切口。皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌腹直肌(内内1/3处钝性分离处钝性分离)、腹、腹直肌鞘后层、腹膜外组织、壁腹直肌鞘后层、腹膜外组织、壁腹膜。膜。斜切口斜切口 1)肋缘下斜切口肋缘下斜切口(Kocher切切口口)：剑突下向外，肋弓下缘下方剑突下向外，肋弓下缘下方约约2.5 cm处与肋弓平行。处与肋弓平行。皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌腹直肌(切口内侧切口内侧)、腹外斜肌、腹、腹外斜肌、腹内斜
17、肌、腹横肌内斜肌、腹横肌(切口外侧切口外侧)、腹直、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织、肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。壁腹膜。2)右下腹部斜切口右下腹部斜切口(McBurney切口切口)：右髂前上棘至脐连线的外、右髂前上棘至脐连线的外、中中1/3交点处作与该线垂直的切口，交点处作与该线垂直的切口，上上1/3在连线的上方，下在连线的上方，下2/3在连在连线的下方。线的下方。皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌腹内斜肌、腹横肌(钝性分离钝性分离)、腹、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜。3)腹股沟部斜切口：腹股沟部斜切口：起自腹股起自腹股沟韧带中点上方沟韧带中点上方2 cm处，与腹处，与腹股沟韧带平行斜向内下，止于耻股沟韧带平行斜向内下，止于耻骨结节上方。骨结节上方。横切口：横切口：位于肋弓与髂嵴之间的区域内，位于肋弓与髂嵴之间的区域内，顺皮纹切开两侧腹前外侧壁的全顺皮纹切开两侧腹前外侧壁的全部肌肉。部肌肉。胸腹联合切口：胸腹联合切口：自第自第7或第或第8肋间隙，由腋后线沿肋间向前，肋间隙，由腋后线沿肋间向前，经肋弓至上腹部。除切断腹壁肌经肋弓至上腹部。除切断腹壁肌(背阔肌、前锯肌、腹外斜肌背阔肌、前锯肌、腹外斜肌)外，外，尚需切断肋间肌、膈肌，打开胸尚需切断肋间肌、膈肌，打开胸膜腔。膜腔。
