1、2023-1-131第十三章 医疗服务管理Medical Service Administration2023-1-132主要内容 概述 医疗服务准入管理 医疗服务质量管理 医疗服务安全管理 医疗急救管理2023-1-133 概 述2023-1-134一、概念v医疗服务（medical service）各级各类医疗机构及其医务人员运用各种卫生资源为社会公众提供医疗、保健和康复等服务的过程。v医疗服务体系（medical service system）以医疗、预防、保健和康复等为其主要功能，由各级各类医疗机构所组成的有机整体。2023-1-135v医疗服务管理（medical service a
2、dministration）指政府卫生行政部门和社会按照国家医疗服务相关法律法规及有关规定，对各级各类医疗机构、医疗卫生专业技术人员、医疗服务的提供及其相关领域进行监督与管理的过程，以确保医疗服务质量和医疗安全。医疗服务管理的对象：医疗机构、从业人员、医疗活动、医疗设备、医疗技术和医疗市场。2023-1-136二、医疗服务管理的组织机构二、医疗服务管理的组织机构v国家卫生计生委医政医管局v各省、市、自治区卫计委设医政处v各地区级卫生局医政科v各县级卫生局医政股v各乡、镇政府设有专人(卫生助理)负责卫生行政和医政工作2023-1-137三、医疗服务管理的性质v法律强制性v社会公益性v职业人道性v
3、时效性2023-1-138三、医疗服务管理的原则v正确处理社会效益和经济效益的原则v公平性的原则v可及性原则v分级原则v公有制主导原则v中西医并重原则v整体效益原则 分级诊疗v2015年，国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导关于推进分级诊疗制度建设的指导意见意见 u基层首诊-规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。u双向转诊-重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道。u急慢分治-完善治疗康复长期护理服务链，急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。u上下联动-引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制。u 分级诊疗v完善医疗资源合理配置机制 v建立基层签约服
4、务制度 v推进医保支付制度改革 v健全医疗服务价格形成机制 v建立完善利益分配机制 v构建医疗卫生机构分工协作机制 2023-1-1311五、医疗服务管理的手段v行政手段v法律手段v经济手段v社会监督手段v宣传教育手段2023-1-1312 医疗服务准入管理2023-1-1313一、医疗机构准入管理一、医疗机构准入管理（一）医疗机构类别1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、康复医院2.妇幼保健院3.社区卫生服务中心、社区卫生服务站4.中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院5.疗养院6.综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部7.诊所、中医诊所、民族医
5、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站8.村卫生室（所）9.急救中心、急救站10.临床检验中心11.专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站12.护理院、护理站13.其他诊疗机构2023-1-13141.提出设置医疗机构申请。2.地方卫生行政机构审批，核发设置医疗机构批准书。3.申请人按照医疗机构基本标准（试行）规定进行建设。4.提出执业登记注册申请，填写医疗机构申请执业登记注册书。5.卫生行政机构进行审核，发放医疗机构执业许可证。6.依法开展执业活动。（二）医疗机构准入程序（二）医疗机构准入程序2023-1-1315准入管理重点准入管理重点u医疗机构设置审批制度u医疗机构登记制度u医
6、疗机构分级管理2023-1-1316(三三)医疗机构分级管理医疗机构分级管理v医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级：一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。v各级医院经过评审，按照医院分级管理办法确定为甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。2023-1-1317医院分等的标准和指标（1）医院的规模，包括床位设置、建筑、人员配备、科室设置等；（2）医院的技术
7、水平，即与医院级别相应的技术水平；（3）医疗设备（4）医院的管理水平，包括院长的素质、人事管理、信息管理、现代管理技术、医院感染控制、资源利用、经济效益等；（5）医院质量，包括诊断质量、治疗质量、护理质量、工作质量、综合质量等。2023-1-1318JCI国际医院标准vJCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称JCAHO)用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。vJCI由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，他们分别来自西欧、中东、拉丁美洲及中美洲、亚
8、太地区、北美、中欧、东欧以及非洲。vJCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。v目前JCI已经给世界40多个国家的公立、私立医疗卫生机构和政府部门进行了指导和评审。2023-1-1319（四）医疗机构分类管理v非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。v营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。2023-1-1320二、医疗卫生技术人员准入管理二、医疗卫生
9、技术人员准入管理 医师准入管理 护士准入管理2023-1-1321（一）医师准入管理v医师：指取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构（包括计划生育技术服务机构）中执业的专业医务人员。v1999.5.1实施中华人民共和国执业医师法v分为四类两级：四类：临床、口腔、公共卫生和中医两级：执业医师和执业助理医师v准入实施环节：报名、实践技能和综合笔试、执业注册2023-1-1322v2014.11国家卫生计生委等联合制定关于推进和规范医师多点执业的若干意见 l医师多点执业是指医师于有效注册期内在两个或两个以上医疗机构定期从事执业活动的行为。l允许临床、口腔和中医类别医师多点
10、执业。多点执业的医师应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，从事同一专业工作满5年；身体健康，能够胜任医师多点执业工作；最近连续两个周期的医师定期考核无不合格记录。2023-1-1323（二）护士准入管理v护士：指经执业注册取得护士执业证书，依法从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。v2008.1.31国务院颁布护士条例v申请护士执业注册，应当具备下列条件：具有完全民事行为能力；在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；通过国
11、务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；符合国务院卫生主管部门规定的健康标准 v护士执业注册有效期为5年 2023-1-1324（三）准入制度的主要争论准入门槛过高？分类指导+激励措施2023-1-1325 医疗服务质量管理2023-1-1326一、内涵一、内涵v医疗服务质量（quality of medical service）指医疗机构及其医务人员所提供的医疗服务与医疗服务利用者的需要和需求的符合程度。包括医疗服务基础质量、医疗服务环节质量和医疗服务终末质量2023-1-1327v医疗服务基础质量又称为结构质量，指与医疗服务相关的硬件质量，如病房、设备、医务人员等。v医疗服务环节质量又称为
12、过程质量，指某项医疗服务提供的具体步骤与经过，如询问病史、体检、检验、诊断等。v医疗服务终末质量又称为产出或效果评价，指医疗服务对服务对象健康状况的改善，是对医疗服务产出或效果的评价，如诊断符合率、治愈率、死亡率等。2023-1-1328二、医疗服务质量评估v安全性第一要素v有效性解决需要v价廉性服务价格v便捷性方便患者v效益性社会效益和经济效益v舒适性满意感v忠诚性相信服务质量2023-1-1329Example:2023-1-1330三、医疗服务质量监管v西方发达国家医疗服务质量监管模式法律专业组织管理执照（颁发、暂停、限制、吊销）处理公众投诉司法机关赋权确认过失情节严重公众对处理结果不满
13、意2023-1-1331三、医疗服务质量监管v卫生行政部门质量监管医政管理机构：定标准、定职能、定责任医疗服务监管机构：医疗服务监管司卫生行政监督机构：打击非法行医和非法采供血行为v医疗机构内部质量监管v社会公众医疗服务质量监管2023-1-1332三、医疗服务质量控制v质控网络：建立质控机构v质量考评：定期与不定期质量考评v单病种质量控制：制定临床诊疗路径v行政督查：经常性检查和突击性检查v行政处罚：针对问题依法处罚v质量评价：同行评价、质量认证、医院评审、绩效评估v社会公示：公示质量评价结果2023-1-1333 临床路径（clinical pathway）v指针对某一疾病建立一套标准化治
14、疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。2009.8 卫生部成立“临床路径技术审核专家委员会”2009.10 卫生部印发临床路径管理指导原则（试行）2009.12 卫生部下发临床路径管理试点工作方案2023-1-1334 医疗服务安全管理2023-1-1335一、相关概念一、相关概念v医疗安全（medical safety）l指病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。v医疗纠纷（medical dispute）l指发生在医患双方之
15、间因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意而与医方发生的争执。医疗过失纠纷：医疗事故和医疗差错非医疗过失纠纷：医疗意外、医疗并发症和疾病自然转归2023-1-1336v医疗意外（medical accidents）在诊疗护理过程中，由于无法抗拒的原因，导致患者出现难以预料和防范的不良后果。v医疗差错（medical errors）由于医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、法规，虽有过失情节但未造成患者人身损害，即损害没有达到产生不良后果的程度。2023-1-1337v医疗事故（medical negligence）医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规
16、、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的事故。v医疗事故具备要件 行为主体是医疗机构及其医务人员 发生在医疗活动中 违法性行为是过失 造成患者人身损害 过失与损害后果之间存在因果关系2023-1-1338p不属医疗事故不属医疗事故：1.在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；2.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；3.在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；4.无过错输血感染造成不良后果的；5.因患方原因延误诊疗导致不良后果的；6.因不可抗力造成不良后果的。2023-1-1339p医疗损害1.患者在诊疗活动中受
17、到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。2.医务人员未尽到告知义务，造成患者损害，医疗机构承担赔偿责任。3.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。2023-1-1340p医疗损害4.医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。5.医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。有以上情形之一的，患者因此受到损害，推定医疗机构有过错。2023-1-13
18、41p医疗损害6.因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。7.医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。2023-1-1342二、医疗事故管理二、医疗事故管理v医疗事故分级标准,根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的，分为甲、乙两等；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的，分为甲、乙、丙、丁四等；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功
19、能障碍的，分为甲、乙、丙、丁、戊五等；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。2023-1-1343v医疗事故的处理 医患双方协商解决 卫生行政部门调解 向人民法院提出诉讼解决2023-1-1344鉴定结果交省医学会再鉴定当地卫生行政部门受理通知当事人对鉴定结果不服申请再鉴定通知当事人并说明理由鉴定结果市级医学会鉴定通知当事人医疗事故争议卫生行政部门审理受理不受理1010天内天内提交材料提交材料4545天内天内1515天内天内7 7天内天内4545天内天内 5 5天天医疗事故争议处理流程图2023-1-1345v医疗事故的防范u严格遵守各项规章制度和自觉依法执业意识u加强质量管理意识，
20、设置医疗服务质量监控部门u提高医务人员的法律意识，增强防范医疗事故的责任感u制定预案，完善制度，提高诊疗水平u加强医院文化和医德医风建设2023-1-1346 医疗急救管理2023-1-1347u 医疗急救特点v随机性，应急性强v社会性，协同性强v条件制约性2023-1-1348一、医疗急救管理(emergency medical service management)v通过对医疗急救资源的科学规划和配置，建立急救医疗组织网络体系，并有效组织、指挥和调度急救医疗力量，对危、急、重伤病人进行医疗救治，最大限度降低伤亡和残疾率，提高治愈率和生存率，保障人民身心健康的过程。2023-1-1349城市
21、医疗急救服务组织：省市综合性中心医院、专科医院的急诊科和急救中心(站)为三级；区级综合医院、专科医院急诊室和急救分站为二级；街道社区医疗卫生机构为一级。二、医疗急救网络的基本构成2023-1-1350农村医疗急救服务组织：县级综合医院为二级急救机构,是县域内的医疗急救中心，承担全县城乡的现场急救和院内急救任务；乡镇卫生院为一级急救机构；村卫生室为群众互救组织。2023-1-1351三、医疗急救的基本程序现场急救（自救、互救）途中救护院内救治院前急救院前急救院内急救院内急救医疗急救三个阶段医疗急救三个阶段2023-1-1352医疗急救的工作程序医疗急救的工作程序现场出现危、现场出现危、急、重伤病
22、人急、重伤病人现场抢救现场抢救途中救护途中救护康复科康复科医院急诊科医院急诊科监护病房监护病房出院出院流动救护车流动救护车专科病房专科病房第一目击者第一目击者120调度调度急救分站救护车急救分站救护车进行抢救120呼救热线调动无线调动赶赴现场赶赴现场2023-1-1353四、我国城市医疗急救的组织模式医疗急救组织模式医疗急救组织模式 独立型独立型分散型分散型 网络型网络型依附型依附型2023-1-1354v由急救中心负责指挥调度，以若干医院（急救医院）急诊科为区域中心，分片分科负责急救的模式。v基本流程：p 分散型急救现场急救中心急救医院呼救通知医务人员和救护车护送病人2023-1-1355v
23、指急救中心依托城市一个较大医院为主的急救模式，急救中心实质上是同时担负急救任务的医院。v基本流程：p 依附型院前急救部门院内急诊科急救现场急救中心（医院）派人派车护送病人呼救2023-1-1356v指城市医疗急救中心及其所属县区急救分站与市内若干医院紧密协作的急救模式。v基本流程：p 网络型急救现场急救中心定点医院呼救指挥调度派人派车护送病人急救分站2023-1-1357v急救中心独立设置，以院前急救为重点，兼有院内急救、重症监护及宣传培训等功能，独立完成急救三个阶段的任务。v基本流程：p 独立型急救现场急救中心其他医院护送病人派人派车呼救2023-1-1358五、急救医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）院前急救医院急诊科急救监护病室急救2023-1-1359v指挥调度系统v自救互救系统v通讯联络系统v医疗监护运输系统v医疗救治系统v信息处理系统EMSS2023-1-1360六、医疗急救管理 分工协作 反应迅速 充实骨干力量 急救设备更新 救护车辆管理 岗位责任制 工作考核与薪酬管理 急救人员培训 急救知识宣传 急救演练2023-1-1361
