1、表2.1.2 施工安全管理检查表项目名称建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目负责人序号检查项目检查情况1安全管理组织机构2安全资源配置3安全管理制度4安全管理目标5安全教育培训6专项施工方案17安全技术交底8风险管理9应急救援预案检查单位：被检查单位：负责人（签名）：负责人（签名）：日期： 年 月 日日期： 年 月 日表2.1.3 施工安全技术检查表项目（工程）名称施工单位项目负责人序号主要检查内容及要求检查情况1设计文件设计文件齐全设计文件现场核对2安全技术标准安全标准齐全、有效3实施性施工组织设计包含相应的安全技术措施编制、审批程序符合要求4专项施工方案隧道
2、开挖、超前地质预报、监控量测、不良地质和特殊岩土等施工必须编制专项施工方案编制、审批程序符合要求5机械设备制定操作规程和维修保养计划设备检验、鉴定记录建立管理台帐6安全生产培训按规定对管理人员和作业人员进行培训、考核并有记录特种作业人员持证上岗7施工安全协议签订相关施工安全协议8作业指导书包含相应的安全操作要求编制、审批程序符合要求9安全技术交底编制各级施工安全技术交底并按规定交底交底记录签认齐全10安全检查制定安全检查计划检查整改记录齐全11施工日志施工安全情况记载真实完整12大型临时工程及过渡工程编制设计、施工方案检查验收检查单位：被检查单位：负责人（签字）：负责人（签字）：日期： 年 月
3、 日日期： 年 月 日表2.1.5 安全检查整改通知单项目（工程）名称存在问题及整改要求： 限 年 月 日前整改完成检查方： 受检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：日期： 日期：整改措施：受检方负责人（签名）： 计划完成日期： 年 月 日验证结果：验证人（签名）： 验证日期： 年 月 日表3.2.10 洞口开挖及防护作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83爆破作业3.1.44洞口地表及危石处理3.2.15天沟施作3.2.26洞口边、仰坡土石方开挖3.2.37洞口端墙处土石方开挖3.2.48洞口土石方堆弃3.2
4、.59洞口危险段防护3.2.610施工机具3.2.711地层加固3.2.812脚手架、工作平台3.2.9检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表3.3.8 明洞作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83雨天施工的安全及防护措施3.3.14洞顶及四周的防排水措施3.3.25土石方开挖3.3.36明洞衬砌安全措施模板及支架安全性能检算及验收3.3.57模板及支架的安装稳固性8脚手架、安全平台的安全防护9衬砌钢筋临时支撑10端头挡头板加固11起重吊装作业12明洞防水施工3.3.613明
5、洞回填3.3.7检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表3.4.5 洞门作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83特殊季节施工3.4.14洞门基础加固3.4.25洞门施工安全措施模板及支架安全性能检算及验收3.4.36模板及支架的安装稳固性7脚手架、安全平台8起重吊装作业9洞门周围边、仰坡受破坏的处理3.4.4检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表4.0.14 超前地质预报作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1
6、班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83作业环境4.0.84高空作业4.0.95设备及设施4.0.106突泥突水预防4.0.117加深炮孔探测4.0.128爆破法探测4.0.13检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表5.2.5 全断面开挖作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83开挖作业平台安全防护措施5.1.104现场开挖循环进尺、炸药用量5.2.15地质条件较差时，对围岩进行超前支护或预加固5.2.26地质条件变化后开挖方法及时变换5.2.37爆破后机械找顶5.
7、2.48两并行隧道开挖工作面之间的距离及防护措施5.1.59隧道贯通前的安全措施5.1.6检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表5.3.8 台阶法开挖作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72作业人员劳动保护用品佩戴2.1.83现场台阶长度和高度5.3.14地质条件较差、工作面不稳定时，开挖进尺调整和采取加固措施5.3.25现场开挖循环进尺控制5.2.36控制围岩及初期支护变形的措施5.3.47下台阶一次开挖长度5.3.58下半断面开挖后初期支护及时施作5.3.69仰拱一次开挖长度及封闭5.3.710开挖
8、作业平台安全防护措施5.1.1011爆破后找顶5.1.11检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表5.4.8 分部法开挖作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72作业人员劳动保护用品佩戴2.1.83开挖作业平台安全防护措施5.1.104选择开挖方式5.4.15现场各分部合理划分及循环进尺控制5.4.26开挖后及时施作初期支护，封闭成环5.4.37控制围岩及初期支护变形的措施5.4.48中隔壁法、交叉中隔壁法开挖时，各部工作面错开距离5.4.59双侧壁导坑法侧壁导坑形状5.4.610台阶长度、预留核心土11侧
9、壁导坑超前中槽长度12临时支护逐段拆除长度5.4.713爆破后找顶5.1.11检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表5.5.4 隧道钻爆作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72作业人员劳动保护用品佩戴2.1.83开挖工作面安全状态工作面光照度5.5.14通风降尘效果5道路情况6有害气体监测情况7湿式钻孔，严禁在残孔中继续钻孔8开挖工作面地质素描9台车钻孔凿岩台车工作前的机况检查10凿岩台车行走安全11凿岩台车停放场所12凿岩台车重要部位防护13装药作业作业场所安全状态5.5.214作业人员不得带火源，不
10、得穿化纤衣物，炮棍材质15采用电起爆时，杂散电流、漏泄电流的测定情况16严禁装药与钻孔平行作业17装药完成后对火工品清点处理18爆破作业爆破作业人员配置5.5.319人员撤离、警戒作业20爆破后通风、降尘情况21爆破后开挖工作面找顶情况检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表6.1.7 装渣与缷渣作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83作业前环境6.1.24作业区域防护6.1.35配备专人指挥6.1.46作业场所照明亮度6.1.47装渣作业6.1.58缷渣作业6.1.6检查方：
11、 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表6.2.10 有轨运输作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83运输计划及车辆管理6.2.24行车限界与警示标志6.2.35车辆装载6.2.46进出隧道人员行走路线6.2.57运输线路6.2.68有轨运输作业指挥及信号联络6.2.79车辆防溜车10车辆限速行驶11载人列车12电瓶车电瓶车使用6.2.813电瓶车充电检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表6.2.11 无轨运输作业安全检查表项目（工程）名称施工地点
12、序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83运输计划及车辆管理6.2.24行车限界与警示标识（灯）6.2.35车辆装载6.2.46进出隧道人员行走路线6.2.57道路养护6.2.68无轨运输作业施工机械6.2.99内燃机械尾气净化10作业人员持证11操作规程执行12车辆限速行驶13危险场所警示标志14危险场所专人指挥检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表7.2.11 管棚和超前小导管作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83施工照明7.1
13、.24作业面危石清除7.1.35作业前初期喷护7.1.46超前支护与初期支护连接7.1.57作业台架7.1.68施工机具7.2.29专人安全观测7.2.310作业程序7.2.411换管及顶进作业7.2.512管棚起吊作业7.2.613特殊情况下隧道管棚作业7.2.714管棚作业过程的观察和记录7.2.815管棚及小导管的运输7.2.916管棚及小导管的存放7.2.10检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表7.3.5 预注浆作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全检查2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83作业台架7.1
14、.64注浆压力、注浆管棚接头7.3.15作业过程安全观测7.3.26帷幕注浆7.3.4检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表7.4.7 喷射混凝土作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83作业台架安全性能7.1.64临时用电及照明7.1.25工作面安全状态确认7.4.16作业区安全防护7.4.37输料管堵塞及爆管处理7.4.48输料管路的经常性检查7.4.59有水地段作业7.4.6检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表7.5.7 喷锚作业安
15、全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83作业台架安全性能7.1.64锚杆的设置及调整7.5.15锚杆钻进7.5.26各型锚杆共同注意事项7.5.37特殊地层加固锚杆施工7.5.48锚杆饱满度或预应力7.5.59锚杆安设后的状态7.5.6检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表7.6.8 钢架作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83作业台架安全性能7.1.64钢架制作7.6.15钢架搬运7.6.26钢架提
16、升7.6.37钢架连接与安装7.6.48钢架接长7.6.59钢架垂直度7.6.610钢架更换处理7.6.7检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表8.2.7 衬砌台车作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83工作面照明8.1.24设备绝缘8.1.95台车安全性能8.1.66台车移动8.1.77台车安全防护设施8.1.88台车组装、拆卸作业环境8.2.29台车吊装及拆卸作业8.2.310台车安全性能测试8.2.411台车就位后的状态8.2.512台车支撑系统安全性能8.2.6检查方
17、： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表8.3.6 防水板作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83工作面照明8.1.24设备绝缘8.1.95作业台架安全性能及状态8.1.66作业台架安全防护设施8.1.87防水板临时存放8.3.18防水板作业面消防器材配备8.3.29防水板的保护设施8.3.310防水板与照明灯具的距离8.3.411安全观测人员8.3.5检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表8.4.5 钢筋作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序
18、号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83工作面照明8.1.24设备绝缘8.1.95洞内运输钢筋8.4.26作业支架及平台8.4.37钢筋安装8.4.4检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表8.5.8 混凝土浇筑作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83工作面照明8.1.24设备绝缘8.1.95混凝土输送管的安设及连接8.5.16混凝土输送管的堵塞处理8.5.27混凝土浇筑8.5.38台车挡头板安装及加固8.5.49台车受力变形观测及处理
19、8.5.510单次仰拱作业的长度8.5.611仰拱栈桥及警示标志8.5.7检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表9.1.18 监控量测作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83安全岗哨9.1.84作业环境照明9.1.95元器件标识和保护9.1.106开挖工作面观察9.1.117洞外地表观察9.1.128穿过浅埋地段观测9.1.139影响建筑物描述9.1.1410高处作业防护9.1.1511钻孔设备操作9.1.1612异常情况处理9.1.17检查方： 被检方：检查人（签名）： 接
20、收人（签名）：年 月 日 年 月 日表10.1.11 施工排水作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83洞口防排水系统10.1.44洞内排水沟畅通10.1.55反坡排水抽水设备、集水坑、管线10.1.66不良地段排水10.1.77有水地段用电管理10.1.98施工废水综合排放10.1.10检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表11.1.11 通风及防尘作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83风量1
21、1.1.44风速11.1.55作业环境卫生标准11.1.66备用风机及备用电源11.1.77通风机保险装置11.1.88安全警示标志（灯）11.1.89作业台架11.1.810防尘和有害气体检测11.1.9检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表11.1.11 供风作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83空压机站防护措施11.2.24空压机附件11.2.35空压机安全状况6持证上岗7交接班记录8空压机运行9空压机维修10供风系统维护11.2.4检查方： 被检方：检查人（签名）：
22、 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表11.3.9 供水作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83水质11.3.14水池防护11.3.35抽水管理11.3.46电机防护11.3.57供水管道检查11.3.68供水系统维护11.3.8检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表11.4.8 供电作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83供电电压11.4.24洞内线路设置11.4.35洞内变电站11.4.
23、46隧道施工照明11.4.57自备电与外电联锁11.4.6检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表12.2.7 岩溶隧道作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83综合超前地质预测、预报落实12.2.14施工前对围岩预加固及地表的处理、加固处理效果验证12.2.25岩溶地段施工季节选择的合理性12.2.36岩溶隧道开挖支护岩溶地段地表水处理、地表加固12.2.47岩溶地段开挖安全技术措施8每次开挖循环前钻孔探水落实情况9开挖循环进尺、炸药用量10半洞半岩的开挖方法11溶洞顶板及周围
24、的安全检查和安全防护12溶洞处理方法12.2.513衬砌前拱部、底板、侧边墙一定范围内是否存在有害空洞的检查处理情况12.2.6检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表12.3.6 富水软弱破碎围岩隧道作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83施工前对围岩预加固及地表的处理、加固处理效果验证12.3.14钻孔过程中出现异常情况的处理12.3.25初期支护及时施作、尽早封闭成环情况12.3.36监控量测开展及指导设计与施工情况12.3.47地下水防排处理情况12.3.5检查方： 被
25、检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表12.4.6 风积沙和含水沙层隧道作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83含水沙层作业防水工作12.4.14开挖施工前的加固和治水12.4.25隧道开挖方法选择6监控量测及信息反馈7初期支护施作的及时性12.4.38防排水处理情况12.4.49二次衬砌施作的及时性12.4.5检查方： 被检方：检查人（签名）： 接收人（签名）：年 月 日 年 月 日表12.5.17 瓦斯隧道作业安全检查表项目（工程）名称施工地点序号检查项目对应条文号检查情况1班前安全讲话2.1.72劳动保护用品佩戴2.1.83消防设施设置情况12.5.24特种作业人员持证上岗12.5.35瓦斯救护队伍、救护设备12.5.46湿式钻孔12.5.67“一炮三检制”和“三人连锁爆破制”执行情况8炸药使用9雷管使用10炮孔堵塞11装药前，作业环境12瓦斯安全防突安全措施12.5.713石门揭煤12.5.814煤层段掘进进尺、钻孔、装药12.5.915煤层段初期支护、二次衬砌16预留注浆孔及注浆17通风12.5.1018瓦斯检测制度、专职检查员12.5.1119瓦斯检测频次20瓦斯检测结果及处理21瓦斯检测仪器及设备的调试、检验和鉴定22照明和电器信号设备12.5.12
