1、双双 相相 障障 碍（碍（BPDBPD）临床研究现状临床研究现状双相障碍（双相障碍（BPDBPD）的概念）的概念临床表现：躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作临床表现：躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性病程形式表现的反复间歇交替或循环的发作性病程形式表现的一类心境障碍一类心境障碍双相障碍流行病学双相障碍流行病学v 终生患病率终生患病率 国外资料国外资料 1.32.6%（DSM-IV）BP-I 1%，BP-I与与BP-II 3%BP-I与与II与环性心境障碍与环性心境障碍4%，种族间患，种族间患 病率相似病率相似 （英（英Goodwin等等，1990）5.57.8%（Angst1
2、999)57%（Akiskal,2002）国内资料国内资料 0.042%（国内（国内12地区地区，1982）0.71.6%（台湾省（台湾省，1982-1987）M 1.5%，FM 1.6%（香港特区（香港特区，1993)vDD：BPD=10:14:1(Winokur,1996)=1:1 (Akiskal,1996)v性别患病率：男性别患病率：男女女v首发年龄高峰首发年龄高峰：1519岁岁v自杀企图自杀企图 2550%，自杀死亡自杀死亡1119%v共病：共病：40%BPD患者合并酒或物质依赖，使心患者合并酒或物质依赖，使心血管病患者率增加血管病患者率增加20%vBP-II是最多的表现型是最多的表
3、现型（Simpson,1998)v估计在诊断的估计在诊断的DD中约有中约有5070%实为实为BP-II(Akiskal,2002)双相障碍发病的危险因素双相障碍发病的危险因素v遗传因素遗传因素 BP-I型者一级亲属中患型者一级亲属中患BP-I为一般人群的为一般人群的 819倍倍 约约50%BP-I者的双亲中至少有一方患者的双亲中至少有一方患 MD，且多为且多为DD 如双亲一方患如双亲一方患BP-I，其子女患其子女患MD机率为机率为 25%，如双亲均为如双亲均为BP-I，则子女患则子女患MD机率机率 高达高达5075%双生子研究：单卵双生双生子研究：单卵双生BP-I同患率同患率3390%双卵双生
4、为双卵双生为525%索引病例后代患病率逐代减半索引病例后代患病率逐代减半 v社会心理因素：是发病、病情恶化及复发的促社会心理因素：是发病、病情恶化及复发的促发因素发因素v人格气质：情感旺盛气质及环性情感气质者易人格气质：情感旺盛气质及环性情感气质者易患患BPDv季节因素：部分季节因素：部分BPD发病有季节性，初冬发病有季节性，初冬（10-11月）出现抑郁发作，次年初夏（月）出现抑郁发作，次年初夏（5-7月）月）转为躁狂或转为躁狂或HMHM发作发作现有临床双相障碍分类 各系统间的差别各系统间的差别v DSM-IV DSM-IV系统系统 双相障碍双相障碍 双相双相I I型：包括躁狂单次发作及复发性
5、躁狂型：包括躁狂单次发作及复发性躁狂 发作发作 双相双相IIII型：型：环性心境障碍环性心境障碍 未在他处特指的双相障碍：未在他处特指的双相障碍：包括：快速循环发作复发性轻躁狂发作包括：快速循环发作复发性轻躁狂发作v ICD ICD1010双相障碍分类双相障碍分类 包括：单次及复发性躁狂发作包括：单次及复发性躁狂发作 未分双相未分双相I I、IIII型型 在在“其它双相情感障碍其它双相情感障碍”中包括双相中包括双相IIII型型 未列出快速循环发作未列出快速循环发作 持续性心境障碍中包括环性心境障碍持续性心境障碍中包括环性心境障碍 CCMD-3 CCMD-3将单次及复发性躁狂发作列为心将单次及复
6、发性躁狂发作列为心境障碍的独立亚型，不属于双相障碍。境障碍的独立亚型，不属于双相障碍。在双相障碍中列有快速循环发作。在双相障碍中列有快速循环发作。双相障碍临床现象学的复杂性 I.I.临床发作形式的多样性临床发作形式的多样性 躁狂发作、轻躁狂发作躁狂发作、轻躁狂发作 抑郁发作、轻微（抑郁发作、轻微（minorminor）抑郁发作）抑郁发作 混合性发作混合性发作 环性心境障碍环性心境障碍 II.II.双相障碍病程的复杂性双相障碍病程的复杂性v 自然病程自然病程 躁狂或混合性发作约数周至躁狂或混合性发作约数周至6 6个月个月 平均约平均约3 3个月（轻躁狂可短至个月（轻躁狂可短至1 13 3天）天）
7、抑郁发作约抑郁发作约3 31313个月，平均个月，平均9 9个月个月 不加医疗干预多数可自发缓解不加医疗干预多数可自发缓解 10%10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作可转为慢性病程，是以其抑郁发作 持续两年以上，期间可有与持续两年以上，期间可有与M M或或HMHM并存的并存的 混合形式混合形式v 发作的方式发作的方式 90%以上为反复发作以上为反复发作 终生平均发作终生平均发作9次，平均每年次，平均每年0.5次次 青少年首次发作多为青少年首次发作多为D，连续数次转为连续数次转为 M或或HM，成人首次发作成人首次发作M与与D机会相似机会相似 随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，随发作次数增多，其间
8、歇期逐渐缩短，频率则增多频率则增多 间歇交替发作：间歇交替发作：MI-DI或或DI-MI 循环发作：循环发作：MDI，DMI，约占约占25%快速循环发作（快速循环发作（RC）：自发或诱发）：自发或诱发v 转相及发作变频转相及发作变频 抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁 第一代者第一代者 第二代第二代 者者 Hal.为为10.1%(12W)Olan.为为6.3%(12W)抗抑郁剂治疗双相抑郁（抗抑郁剂治疗双相抑郁（BP-D）时）时 可转为可转为M、HM、Mixed及及RC *Game等等（2004）报道单用报道单用ADs治疗治疗 BPD转躁为转躁为84.2%，（
9、合用（合用MSs 时下降为时下降为31.6%）。）。循环频率增加循环频率增加25.6%，新发生的新发生的RC为为32.1%*Bottlender(2001)报道报道158例例BPID 单用单用TCAs转躁率转躁率82%，合用合用MSs则为则为 58%，说明说明TCAs转躁率很高。转躁率很高。*各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：TCAsSNRI、NaSSASSRIs丁胺苯丙丁胺苯丙 酮酮(Bupropion)v 快速循环发作：快速循环发作：为恶性病程为恶性病程 定义：在定义：在12个月中发作四次以上不论其个月中发作四次以上不论其 发作为发作为M、HM或或D，
10、均应达到症状均应达到症状 学诊断标准，但不要求达到相应的学诊断标准，但不要求达到相应的病病 期标准期标准 发生率：国内：发生率：国内：RC在在MD中约占中约占7.9%在在BPD中占中占28.81%国外：分别为国外：分别为15%与与15.2 24.2%RC多发生多发生于于BP-II型中，约占型中，约占7583.5%RC发生的易感因素发生的易感因素 女性、绝经期女性、绝经期 甲状腺功能低下（包括临床下甲低）甲状腺功能低下（包括临床下甲低）DMI发作模式者发作模式者 BP-II型者型者 情感旺盛气质者情感旺盛气质者 环性心境障碍者环性心境障碍者 RC发生的危险因素发生的危险因素 使用使用BZDs（尤
11、以阿普唑仑）（尤以阿普唑仑）酒精滥用酒精滥用 饮咖啡饮咖啡 使用兴奋剂使用兴奋剂 暴露于白光下暴露于白光下 睡眠剥夺睡眠剥夺 服用抗抑郁剂服用抗抑郁剂现有分类诊断系统落后现有分类诊断系统落后于临床研究实际于临床研究实际 20世纪世纪60年代年代Leonhard等将等将MDD分为单相分为单相抑郁（抑郁（UPD）、双相障碍（）、双相障碍（BPD）40年来两者发展很不平衡，临床研究和实年来两者发展很不平衡，临床研究和实践中践中BPD远远落后于抑郁障碍远远落后于抑郁障碍（DD）20世纪世纪70年代以来，欧美少数年代以来，欧美少数BPD研究先研究先驱者的临床研究进展未能反映到国际分类驱者的临床研究进展未
12、能反映到国际分类诊断系统中诊断系统中 陈旧的概念一直约束当今陈旧的概念一直约束当今BPD的临床实践的临床实践和研究和研究现有分类诊断系统中现有分类诊断系统中BPDBPD概念的概念的局限性（保守）局限性（保守）*ICD-10（1992）未正式使用）未正式使用BPI、II型型，也无也无II型定义，无型定义，无RC*DSM-IV（1994）将抗抑郁治疗所致将抗抑郁治疗所致M、HM及及Mixed均归为药物或治疗所致心境障碍，而非均归为药物或治疗所致心境障碍，而非BPI或或II型型*HM的病期标准定为的病期标准定为4 4天以上，过严天以上，过严*不重视不重视BP家族史及人格气质在家族史及人格气质在BPD
13、诊断中的重诊断中的重要性要性*混合性发作概念狭窄及诊断标准混乱混合性发作概念狭窄及诊断标准混乱混合性发作概念及诊断标准的混合性发作概念及诊断标准的混乱的表现混乱的表现 *ICD10标准标准（1992）：过去至少有一次过去至少有一次M、HM或混合性发作或混合性发作 目前或为两相症状都突出，或为目前或为两相症状都突出，或为D与与M 或或HM的快速转换（每日或数小时间）的快速转换（每日或数小时间）（注：存在于（注：存在于BPI或或BPII中）中）每次发作持续至少两周每次发作持续至少两周v DSMDSMIVIV标准（标准（19941994）：符合症状标准的符合症状标准的M与与D几乎每天都存在几乎每天都
14、存在 （注：只存在于（注：只存在于BPI中）中）持续至少一周持续至少一周v CCMDCCMD3 3标准（标准（20012001）：）：目前发作以目前发作以M和和D症状混合或迅速交替（即症状混合或迅速交替（即 在数小时内）为特征，至少持续在数小时内）为特征，至少持续2周周M M和和D D 症状均很突出。症状均很突出。以前至少有一次发作符合某一型以前至少有一次发作符合某一型D标标准或准或M M 标准。标准。（注）仅存在于（注）仅存在于BPI中（不同于中（不同于ICD-10）混合性发作概念过于狭窄的表现混合性发作概念过于狭窄的表现 v DSM-IV中严格的混合性发作在临床少见，只中严格的混合性发作在
15、临床少见，只占躁狂发作中占躁狂发作中1/3，混合性发作中的混合性发作中的10%（McElroy)，属严重的，常伴精神病性症状，属严重的，常伴精神病性症状，治疗困难，康复慢，自杀率高治疗困难，康复慢，自杀率高v 临床中所见大多为较轻性的临床中所见大多为较轻性的临临 床床 研研 究究 新新 进进 展展 扩展扩展BPDBPD的内含的内含I.I.药物诱发情绪高涨应属于药物诱发情绪高涨应属于BPDBPD共识共识v Akiskal(1978)发现诱发的发现诱发的HM，其后有自发，其后有自发 HM，应属于应属于BPII Sultzer等等（1989）复习文献指出：药物诱发复习文献指出：药物诱发 情绪高涨均属
16、情绪高涨均属BPD，患者常有患者常有BP家族史家族史v HM的病期标准可少于的病期标准可少于4天天 Akiskal(1977)证实证实HM病期可为病期可为2天天 Wick和和Angst(1991)研究发现其众数范围为研究发现其众数范围为 1-3天天II.II.明确抑郁症患者家族史在明确抑郁症患者家族史在BPDBPD诊断诊断 中的意义中的意义v 有肯定的躁狂症家族史有肯定的躁狂症家族史v 有三个以上一级亲属患抑郁症有三个以上一级亲属患抑郁症 （均有患（均有患BPI的危险）的危险）（Akiskal等，等，1983；Slrober&Carlson，1982）III.III.明确人格气质在明确人格气质
17、在BPDBPD诊断中的意义诊断中的意义v 具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症患者易转具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症患者易转 为为BPD（尤以药物诱发）（尤以药物诱发）v 具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特征的抑郁具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特征的抑郁是发展为是发展为BPD的指征的指征（Akiskal等，等，1995；NIMH）IV.IV.混合性发作概念的扩展混合性发作概念的扩展v 躁狂性混合状态：躁狂发作伴有未达躁狂性混合状态：躁狂发作伴有未达 到症状群标准的抑郁症状到症状群标准的抑郁症状v 抑郁性混合状态：抑郁发作伴有一些抑郁性混合状态：抑郁发作伴有一些 孤立的轻躁狂症状，如说话迫切
18、感、孤立的轻躁狂症状，如说话迫切感、或观念飘忽、或冲动性或性欲亢进等，或观念飘忽、或冲动性或性欲亢进等，见于见于46%BP-II型患者中型患者中 (Akiskal,2002)不典型双相情感障碍不典型双相情感障碍2例报告例报告 病例1 患者，男，15岁，主因发作性嗜睡，心烦，乱发脾气10个月，加重2个月入院。嗜睡发作开始时持续5-15天，能自行缓解，后持续1-2月。发作时除吃饭、大小便外，患者一直处于嗜睡中，曾被诊断为脑炎，癫痫？。一周岁时有头部外伤史，幼年发育正常，适龄上学，成绩优秀。躯体检查及神经系统检查无异常，精神检查：意识清晰，表情茫然，接触被动，定向力准确，回答医生问题时不耐烦，易激惹
19、，卧床多睡，每天睡眠大约15小时左右。问答切题，未引出幻觉、妄想及感知综合障碍。智力检查：计算力、判断力、理解力正常。记忆力下降，记不清早饭吃了什么，多卧床，少活动，督促其起床就发脾气，行为冲动，甚至要动手打医生。头颅CT检查正常，24小时脑电图结果正常。各项实验室检查正常。诊断：1、嗜睡原因待查；2、抑郁状态；3、癫痫？口服左洛复50毫克/日，德巴金0.5/日，住院第五天，患者就出现兴奋、话多，自我感觉良好，活动增多，主动与病友交谈，每天睡眠约8小时，最后诊断为：双相情感障碍，轻躁狂状态。停用左洛复，加用维思通2毫克/日，碳酸锂0.5/日，住院46天，情绪逐渐恢复正常出院。病例2 患者，女，
20、20岁，主因发作性嗜睡3年住院，嗜睡发作时感觉周围环境不真实，心烦，想发脾气，每天睡眠时间20小时左右，每次持续4-20天不等，开始时能自行缓解，曾被诊断为“脑炎”。头颅MRI和24小时脑电图正常，入院后患者每天睡眠大约18小时，整日卧床不起，无精打采。各项实验室检查无异常，脑电图正常。初步诊断为：1、嗜睡综合征；2、癫痫？给予丙戊酸钠0.6/d，赛乐特10毫克/d，十天后患者出现话多，感觉精力充沛，情绪不稳定，要求多，不满足时就大喊大叫，甚至躺在地上撒娇，一会儿又为自己的行为道歉。HAMD评分为12分，躁狂量表15分。最后诊断：双相情感障碍，轻躁狂状态。停用赛乐特，加用碳酸锂1.0/日，氯丙
21、嗪400毫克/日，住院28天好转出院。本文两例初诊时都未诊断为双相情感障碍，治疗过程中出现轻躁狂症状后才明确诊断。两例患者均在青少年时期起病，症状不典型，以嗜睡发作、情绪不稳定、激越为主要表现。讨 论过去，常被医生考虑为脑器质性疾病，很少诊断抑郁症，因此常被误诊或漏诊。误诊的原因，一是医生诊断抑郁症标准过严，要求必须符合“三低”症状；二是青少年双相障碍与成年人表现不同，如表述不清楚，情绪不稳定、嗜睡等；三是未能详细询问病史。目前认为首次抑郁发作的青少年均考虑为双相障碍，首发抑郁易误诊为单相抑郁，患者既往有过1-3天的躁狂发作，一是不能回忆，二是认为心情恢复正常了。本文两例患者经过详细追问病史，
22、发现患者嗜睡缓解后曾有过数天精力充沛。.因此，对于嗜睡的青少年在排除器质性疾病时，应考虑到抑郁症的可能性。详细询问既往的发作病史、病前性格、家族史等，可提高双相障碍的识别率，以防漏诊或误诊，造成不良后果。心情稳定剂具有治疗和预防双相障碍的双重作用，可减少躁郁转相的问题，避免频繁发作。本文认为，双相抑郁状 态 时 一 般 选 用SSRI类药物，慎用三环类及具有双重阻断作用的抗抑郁剂，以防转向躁狂。反复咬舌自杀反复咬舌自杀1 1例例 患者，男，21岁。主因反复咬舌自杀一天入院。患者入院20余天前与女朋友分手后，情绪低落，哭泣。朋友们见其痛苦，鼓励他参加“心理潜能训练”，此后情绪好转，信心十足，觉得
23、自己能力很大，做生意一定能成功，打算以很小的投资赚很多的钱，亲友们见其不符合实际便加以劝阻，患者又渐渐情绪低落，缺乏信心。入院前一日与亲属散步时突然撞车自杀，未成功便咬舌致重伤，急诊处理缝合后，不久再次咬断舌头，缝合后急诊住精神科治疗。精神检查：意识清晰，定向力准确，注意力不集中，接触被动，构音不清，仍有自杀观念，思维迟缓，表情茫然，目光呆滞，情绪低沉，卧床不起。实验室检查：血常规示WBC 16.4109/L，心电图显示窦性心动过速，肌酸激酶1439.2U/L，肌酸激酶同工酶48.0IU/L。诊断：双相情感障碍，抑郁状态。给予赛乐特10mg/d，维思通1mg/d，抗炎、补液支持治疗。6天后，患
24、者情绪有所好转，突然再次咬舌，给予清创。立即给于冬眠治疗（氯丙嗪25mg+异丙嗪25mg肌注2次）。10天后，患者情绪平稳，实验室指标恢复正常，自杀观念消失。讨讨 论论 本例患者的情绪障碍是由生活事件引起的，情绪高涨或低落变化较快，表现突发性冲动自杀行为，多次自残舌体难以防范。按照常规治疗双相情感障碍的方法，我们选用非典型的抗精神病药合并SSRI类抗抑郁剂，每天做心理支持治疗，6天后患者情绪好转。患者突然又出现咬舌现象，给医疗护理工作增加了很大的难度。本例患者应首选电痉挛治疗（ECT），但由于患者咬伤后舌体肿大导致舌后坠，有发生窒息的危险，另外，心动过速、心肌酶较高、感染较重也不适宜ECT治疗
25、。我们采用了冬眠治疗，并予以鼻饲及静脉液体支持疗法，10天后情绪明显好转，自杀观念消失。综上所述，对有严重自杀行为的患者，特别是难以防范的自杀行为，在给予常规治疗的同时，要积极控制自杀行为。当ECT有禁忌症时，可采用冬眠治疗，以快速干预自杀行为。抑郁症误诊为舌体炎抑郁症误诊为舌体炎1例例 患者，女，64岁。主诉：舌裂、舌痛，心烦1.5年。病史：患者于2003年10月，与老伴生气后出现口唇肿胀，服用中药后症状消除。随后出现舌裂、舌痛、嗓子发干，认为是“上火”了，自服“牛黄解毒片”、“维生素B1”、“维生素B2”等近一月无效。后又就诊于多家医院均诊断为“舌体炎”，给以对症治疗，无明显效果。曾怀疑为
26、“舌癌”，做舌苔刮片检查正常。在此期间，患者感到十分痛苦，生活没有乐趣，一说话嘴就疼，害怕与别人交流，害怕出门，家人的欢声笑语成为噪音。因舌痛无好转，多次想到过自杀，又害怕给家庭带来打击，常暗自哭泣。每天要做的事就是吃药，虽然无效，但总希望有一天病会好。经各种治疗，患者仍感舌痛难以忍受，并伴有口腔、舌头烧灼感，只能吃面条、米粥等半流食。2004年8月就诊于华西医科大学口腔医院，诊断为“灼口综合征”，给予“制霉菌素片”、“谷维素”等治疗。口腔科医生建议她去看心理医生，华西医科大学精神卫生中心给予博乐欣、阿米替林治疗，一月后舌痛症状缓解，心情改善，自行停药。2004年9月患者因心房纤颤住院，又出现
27、舌痛，心情不好，每天过着舌痛的日子。又到多家医院诊治，效果差。2005年4月就诊于我院精神科门诊，诊断1、舌痛原因待查；2、抑郁状态，收入院治疗。既往有甲亢、心房纤颤病史。病前性格开朗，心地善良。家族史阴性。躯体检查无异常。精神检查：意识清晰，表情痛苦，紧张焦虑，主动向医生诉说病史，担心自己的舌痛病治不好了，兴趣下降，活动少，有想死的念头，食欲差。心理测验：抑郁自评量表(SDS)为61分，焦虑自评量表(SAS)为43分。心电图显示T波改变。头颅CT正常。总胆固醇为6.72mmog/l，低密度脂蛋白4.76mmog/l。血、尿常规正常，甲功六项正常。诊断：抑郁症。给予赛乐特20mg/d，奋乃静2
28、mg/d，舒乐安定片1mg/qd。4周后舌痛症状消失，情绪恢复正常。讨讨 论论 抑郁症是一种以情绪低落、脑力迟钝、活动减少为主要表现的情感障碍，伴有兴趣下降、焦虑、自责自罪观念等。抑郁症的生物学症状表现为早醒、食欲下降、性功能减退、精力下降，有部分病人表现为非特异性躯体症状如疼痛、全身不适、植物神经失调。有的抑郁症患者以躯体不适作为主诉，如头痛、关节疼痛，全身不适，胃肠功能紊乱，心慌气短甚至心前区疼痛，尿频、尿急等，所以长期就诊于综合医院门诊，病人希望得到相应的治疗。综合科医生因为常常忽视病人的精神状况，常按胃病、心脏病、泌尿系统疾病或其他躯体疾病治疗。这种现象在老年人中很常见。因为老年病人不
29、能很好的表达自己的内心体验，常说心里难受、没有意思，有的还掩饰自己的恶劣情绪，强装笑脸，将身体的某器官不适归为躯体疾病，反复到综合医院检查。本例患者是在生气后出现口腔不适，后以舌痛、口腔灼热为主要症状。由于把情绪不好归因于长期舌痛所致，所以忽视了抑郁情绪。本例患者试用抗抑郁剂治疗2周后，舌痛明显好转，4周后舌痛逐渐消失。这说明抗抑郁剂对舌痛治疗有效，病人情绪也基本恢复正常。从本例患者的全病程来看，主要表现为舌痛，当问其情绪状态时，才引出“三低”症状。其实，舌痛也是抑郁症的一种器官表达症状。因此，本病人诊断抑郁症是正确的。当遇到以躯体疾病不能解释的慢性疼痛患者时，我们可试用抗抑郁剂治疗，以免长期
30、误诊，造成病人痛苦，甚至发生不幸事件。V.V.广泛的双相谱系障碍广泛的双相谱系障碍（BPSDBPSD）v BPSDBPSD的概念的形成过程的概念的形成过程 Kraepelin(1921)提出躁郁症是个连续统，提出躁郁症是个连续统，在在M与与D间有些亚症状群，命名为情感气质间有些亚症状群，命名为情感气质 Tayler&Albrams(1980)；Gershon等根据等根据 家族史研究提出家族史研究提出UP与与BP间是个连续统间是个连续统 Aksikal发展上述观点，提出更为广义的发展上述观点，提出更为广义的 BPSDv BPSDBPSD的概念及内含的概念及内含 不能谨根据临床现象学将心境障碍截然
31、分成不能谨根据临床现象学将心境障碍截然分成 单、双相，特征性气质及单、双相，特征性气质及BP家族史与家族史与DD转转 躁密切相关躁密切相关 BPSD由由“纯纯UPD”与与BP I作为谱系两端，其作为谱系两端，其 间有一组间有一组D发作分别伴有程度不同的情绪高发作分别伴有程度不同的情绪高 涨和涨和/或伴有或伴有BP家族史或特征气质者统归于家族史或特征气质者统归于 BPD（纯（纯UPD除外），称为除外），称为BPSD，其中除，其中除 BP I、II及环性心境障碍（狭义及环性心境障碍（狭义BPSD），还，还 包括临床上无包括临床上无M或或HM的的“软双相软双相”亚型亚型 软双相亚型已提出者有：软双相
32、亚型已提出者有：反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发HM者者 情绪旺盛气质基础上的抑郁发作情绪旺盛气质基础上的抑郁发作 在环性心境障碍基础上的抑郁发作在环性心境障碍基础上的抑郁发作 恶劣心境或双重抑郁经药物诱发恶劣心境或双重抑郁经药物诱发HM者者 小小 结结 上述介绍内容是上述介绍内容是BPD新进展中主要部分，核心新进展中主要部分，核心是扩大了是扩大了BPD的内含，尤以的内含，尤以BP II、混合性及混合性及“软双相软双相”，受到国际精神医学界重视，受到国际精神医学界重视 不是理论之争或专业管理需要，而是改善心境不是理论之争或专业管理需要，而是改善心境障碍治疗及患者预后
33、障碍治疗及患者预后 新发现对现有分类诊断系统及新发现对现有分类诊断系统及BPD临床研究临床研究提出严肃挑战。也有个别争议提出严肃挑战。也有个别争议 需要在更多国家、不同种族中进行深入研究，需要在更多国家、不同种族中进行深入研究，去印证、修正、发展和实践中应用去印证、修正、发展和实践中应用双相障碍的临床诊断双相障碍的临床诊断双相障碍临床诊断中存在的问题双相障碍临床诊断中存在的问题v诊断率过低诊断率过低 中国：中国：20世纪世纪80年代前住院率只占年代前住院率只占1.26。5%（包括（包括DD与与BPD），），1140%误诊为分误诊为分 裂症。裂症。80年代后有一定改善。年代后有一定改善。国外：首
34、先国外：首先BPD症状至确诊平均经过症状至确诊平均经过8年，年，69%BPD患者曾被误诊为患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑焦虑 症、人格障碍及物质依赖（症、人格障碍及物质依赖（Lewis,2000)v误诊为单相抑郁误诊为单相抑郁 40%双相抑郁被误为单相抑郁（双相抑郁被误为单相抑郁（Lish 等，等，1994，美国）美国）37%患者在出现患者在出现M或或HM症状后仍被误诊为症状后仍被误诊为 单相抑郁（单相抑郁（Ghaemi等，等，2000）双相障碍的诊断原则双相障碍的诊断原则 早期正确诊断决定着正确治疗早期正确诊断决定着正确治疗 症状学诊断与病程诊断并重症状学诊断与病程诊断并重 宜用多轴诊断，
35、尤以轴宜用多轴诊断，尤以轴I I、IIII和和IIIIII提高正确诊断的设想提高正确诊断的设想v 抑郁发作有下列情况时考虑抑郁发作有下列情况时考虑BPD的可能的可能 青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快 有双相家族史者有双相家族史者 有情感旺盛及环性情感气质者有情感旺盛及环性情感气质者v 抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，尤以轻躁狂发作史。除询问患者本人，还尤以轻躁狂发作史。除询问患者本人，还 应向生活密切接触者了解应向生活密切接触者了解v 虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，但临床应
36、重视，以便做出合理治疗但临床应重视，以便做出合理治疗双双 相相 障障 碍碍 的的 预预 后后近期与远期预后近期与远期预后近期复发率近期复发率1年内年内 50%5年内年内 90%远期预后远期预后反复发作反复发作 7095%转慢性转慢性 10%自杀死亡自杀死亡 515%康复康复 15%1/3 BP-I者有残缺症状及社会功能损害者有残缺症状及社会功能损害影响不良预后的因素影响不良预后的因素诊断错误与延误诊断错误与延误治疗不当：尤以使用抗抑郁剂不单治疗不当：尤以使用抗抑郁剂不单症状严重症状严重对心境稳定剂反应不好对心境稳定剂反应不好发作未完全缓解发作未完全缓解发作时间过长，间歇期太短发作时间过长，间歇
37、期太短双双 相相 障障 碍碍 的的 治治 疗疗治疗原则及策略治疗原则及策略整体疾病观念整体疾病观念综合治疗原则：药物、物理治疗、心理治疗及综合治疗原则：药物、物理治疗、心理治疗及危机干预等危机干预等长程（全病程）治疗原则长程（全病程）治疗原则患者与家属共同参与治疗原则：疾病知识教育患者与家属共同参与治疗原则：疾病知识教育治疗的挑战性治疗的挑战性为精神疾病中治疗最复杂者为精神疾病中治疗最复杂者心境稳定剂为基础治疗药物心境稳定剂为基础治疗药物所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于 双相障碍治疗双相障碍治疗某些非精神药物的增效剂某些非精神药物的增效剂抗抑郁剂的慎用及使用
38、技巧抗抑郁剂的慎用及使用技巧治疗结果的双面性：有效、恶化治疗结果的双面性：有效、恶化治疗的挑战性治疗的挑战性为精神疾病中治疗最复杂者为精神疾病中治疗最复杂者心境稳定剂为基础治疗药物心境稳定剂为基础治疗药物所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于双相障碍治疗双相障碍治疗某些非精神药物的增效剂某些非精神药物的增效剂抗抑郁剂的慎用及使用技巧抗抑郁剂的慎用及使用技巧治疗结果的双面性：有效、恶化治疗结果的双面性：有效、恶化心境稳定剂（心境稳定剂（MSs）定义：具有下列作用的药物定义：具有下列作用的药物有效控制躁狂和有效控制躁狂和/或抑郁发作，但不会引起转或抑郁发作，但不会引起
39、转相、变频相、变频长期使用可有效预防躁狂和长期使用可有效预防躁狂和/或抑郁的复发或抑郁的复发 传统的传统的MS：锂、丙戊酸盐、卡马西平锂、丙戊酸盐、卡马西平 候选候选的的MS：拉莫三嗪拉莫三嗪、妥泰、第二代抗精神病药物、妥泰、第二代抗精神病药物碳 酸 锂优势优势 对急性躁狂疗效对急性躁狂疗效6080%锂预防抗抑郁剂转躁效好锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率转躁率1012%，优于单用抗抽搐剂或不用，优于单用抗抽搐剂或不用MS者（约者（约45%）对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用 预防双相复发，尢以预防双相复发，尢以BP I 首选首选 维持治疗中锂的预防
40、自杀维持治疗中锂的预防自杀用锂时，自杀行为下降用锂时，自杀行为下降85.7%停用锂，自杀危险增加停用锂，自杀危险增加7.5倍倍（目前仍无证据说明（目前仍无证据说明Ads有可靠的预防自杀及降有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）低死亡率的作用）维持治疗期间血锂也应在维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上以上不足之处不足之处 起效慢，起效慢，1014天天 对混合性及对混合性及RC效不好（分别为效不好（分别为35%、25%）对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维 持治疗可防抑郁复发持治疗可防抑郁复发 过去躁狂发作过去躁狂发作4次以上者效不好次以上者效不好 对严重
41、躁狂效不好对严重躁狂效不好 安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺 及肾功损害及肾功损害丙戊酸钠 优势优势 混合性：急性混合性：急性80%，预防，预防80%RC：躁狂急性躁狂急性70%，预防，预防80%抑郁急性抑郁急性42%，预防预防45%（Calabrase等，等，1993）双相躁狂：双相躁狂：4171%（Bowden等，等，1994；Pope等，等，1991）对严重躁狂效优于锂对严重躁狂效优于锂 起效较锂快，起效较锂快，5天后达到有效剂量天后达到有效剂量 （Bowden等，等，1996）预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好预防双相复发有效，与锂相似，但
42、耐受性较好 有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度不足之处不足之处 对双相急性躁狂疗效略差于锂对双相急性躁狂疗效略差于锂 对双相抑郁效微，不如锂对双相抑郁效微，不如锂 不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、均降低，与第一代精神病药、TCAs及及MAOs合
43、用合用时，本药效果降低。时，本药效果降低。卡马西平 临床适应症同丙戊酸钠临床适应症同丙戊酸钠 不足之处不足之处常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调少见者有口干、恶心、呕吐、腹泻、皮少见者有口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹疹偶见白细胞或血小板减少、再障贫血、偶见白细胞或血小板减少、再障贫血、肝肾功能失常肝肾功能失常拉莫三嗪（Lamotrigine，LTG）优势优势 对双相抑郁疗效对双相抑郁疗效51%（200mg/天），优天），优 于安慰剂于安慰剂 对双相躁狂疗效，与锂相似对双相躁狂疗效，与锂相似 （Calabrese等，等，1991，单用，双盲，对照），单用，双盲，对照）
44、预防预防BP II 复发效果与锂相似复发效果与锂相似 对对RC的维持治疗有效的维持治疗有效51%，优于安慰剂，优于安慰剂 （Calabrese等，等，2000，双盲，对照），双盲，对照）不足之处不足之处 常见皮疹、嗜睡、震颤、头痛、口干常见皮疹、嗜睡、震颤、头痛、口干 Stevens-Johnson综合症：综合症：一种过敏性红斑病（皮肤、粘膜、心肌），一种过敏性红斑病（皮肤、粘膜、心肌），发生率发生率1 ，有致命危险。，有致命危险。与与Val合用不影响合用不影响Val血浓度，但血浓度，但Val抑制抑制 LTG代谢（代谢（21%）及延长其半衰期由）及延长其半衰期由29小小时延至时延至59小时（与
45、小时（与Val剂量有关），除可提剂量有关），除可提 高高LTG疗效外，也增加疗效外，也增加24%皮疹发生率。皮疹发生率。因此，因此，LTG起始量为起始量为12.5mg/天天托吡酯（托吡酯（Topiramade，妥泰），妥泰）目前小样本、开放研究资料说明：目前小样本、开放研究资料说明：对双相躁狂有效率（中度以上）对双相躁狂有效率（中度以上）62%对双相抑郁无明显效果对双相抑郁无明显效果 使肥胖者体重减轻使肥胖者体重减轻 不足之处不足之处 不良反应：嗜睡、震颤、静坐不能头昏头不良反应：嗜睡、震颤、静坐不能头昏头 痛、恶心、呕吐、口干等痛、恶心、呕吐、口干等 第二代抗精神病药物第二代抗精神病药物（包
46、括奥氮平、利培酮、奎硫平等）（包括奥氮平、利培酮、奎硫平等）除抗精神病作用外，具有较好心境稳定作用除抗精神病作用外，具有较好心境稳定作用 单用可改善双相躁狂、抑郁、混合性及快速单用可改善双相躁狂、抑郁、混合性及快速 循环循环 与与MS合用提高疗效合用提高疗效 可与可与MS合用于维持治疗，预防合用于维持治疗，预防BP复发复发 转抑郁率低于转抑郁率低于Hal，Olan6.3%（12W）第一代抗精神病药物第一代抗精神病药物 临时用于临时用于伴精神病性症状者伴精神病性症状者躁狂过度兴奋及行为障碍躁狂过度兴奋及行为障碍 可诱发转抑郁，可诱发转抑郁，Hal.10.1%（12W）不良反应使之不宜用于维持治疗
47、不良反应使之不宜用于维持治疗 抗抑郁剂（抗抑郁剂（ADs）ADs用于治疗用于治疗BPD是应非常严肃思考和是应非常严肃思考和 对待的问题对待的问题 ADs只能用于严重而病程又长的只能用于严重而病程又长的BPD者，者，对于轻度、中度对于轻度、中度BPD不宜使用不宜使用Ads(1)混合性发作及混合性发作及RC的抑郁发作原则上禁用的抑郁发作原则上禁用 Ads，可选用拉莫三嗪、第二代抗精神病，可选用拉莫三嗪、第二代抗精神病 药药 ADs使使BPD缓解后，是否需缓解后，是否需Ads维持治维持治 疗有不同意见疗有不同意见 BP-D缓解后应及时停缓解后应及时停ADs ADs维持治疗增加转躁率，维持治疗只适维持
48、治疗增加转躁率，维持治疗只适 用于停用于停ADs后后BP-D就复发者（约占中的就复发者（约占中的15 20%）(1)BP-D缓解后缓解后41例继续使用例继续使用Ads维持治疗一维持治疗一 年以上者年以上者BPD复发者占复发者占36%，而，而43例停例停 药者一年内复发为药者一年内复发为70%，前者出现，前者出现M为例，为例，后者为后者为9例例（2）(1)Ghaemi et al:Bipolar Disord.2003,5(6):421-433 (2)Altshuler et al:Am J Psychiatry,2003,160(7):1252-62 个人参考意见：个人参考意见：BP I者及发
49、作不频繁者（不论者及发作不频繁者（不论BP I 或或II）可考虑不用）可考虑不用ADs维持治疗维持治疗 BP II者及发作频繁者可考虑给者及发作频繁者可考虑给ADs 维持治疗维持治疗 治疗治疗BPD应考虑选用非应考虑选用非ADs方案方案 治疗及防复发，如使用拉莫三嗪。治疗及防复发，如使用拉莫三嗪。电抽搐治疗电抽搐治疗 适用于严重抑郁伴自杀、拒食者严重躁狂、适用于严重抑郁伴自杀、拒食者严重躁狂、过分兴奋、行为障碍药物治疗效不好者过分兴奋、行为障碍药物治疗效不好者(难治难治 病例），无法阻断病例），无法阻断RC反复发作时反复发作时 MECT尤适用于年老体弱及伴有躯体疾病者尤适用于年老体弱及伴有躯体
50、疾病者 欲迅速缩短疗程者欲迅速缩短疗程者 ECT合并合并MS（ACs应停用），缓解后继续应停用），缓解后继续 MS（包括（包括ACs）心理治疗与疾病知识教育心理治疗与疾病知识教育 有利于提高药物治疗依从性、疗效、防有利于提高药物治疗依从性、疗效、防 复发、改善生活质量复发、改善生活质量 支持性心理治疗、认知行为治疗、人际支持性心理治疗、认知行为治疗、人际 关系治疗关系治疗 疾病知识教育疾病知识教育患者与家属共同参与患者与家属共同参与了解疾病性质、药物知识、长期治疗的必了解疾病性质、药物知识、长期治疗的必要性、症状特点、复发早期表现，以便自要性、症状特点、复发早期表现，以便自我监测我监测药物联合
