1、医嘱书写规则与要求医嘱书写规则与要求主讲主讲 邓邓 晖晖南华大学附一医院儿科第一章第一章 医嘱书写规则与要求医嘱书写规则与要求 一 医嘱书写规则 医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。在一段时间内需要定时进行的医护措施列在长期医嘱。临时需要的检查和治疗列在临时医嘱。（一）长期医嘱的内容：1、护理要求：护理常规；分级护理，如：一级护理、二级护理、三级护理；特殊护理，如红臀护理、昏迷护理等。2、膳食：按不同年龄疾病特点选择流质、半流质、普食等。3、病重或病危。4、体位或活动限制要求。5、观察和监测要求：包括项目，如心率、血压、经皮血氧饱合度，出入量等，以及间隔时间。6、特殊治疗措施：如吸氧、机械通气、雾化吸
2、入、吸痰等。7、药物治疗：按静脉推注药、静脉滴注药、口服药的顺序开出，并注明药名、剂量及用法，特殊药物（如血管活性药物等）持续静脉滴注时，需要注明滴速。（二）临时医嘱内容：临时医嘱按照需要执行医嘱时间顺序分别列出。先列出检查项目，如实验室检查、影像学检查、心电图检查、胃镜、支气管镜检查等。然后是临时需要的治疗措施，要列出药名、剂量、用药途径、特殊情况需注明给药时间及要求，如静脉注射速度等。二医嘱书写要求 （一）、医嘱本应由医生书写 具体要求：、用蓝黑墨水钢笔书写、中文字迹应整洁、正确、不潦草 、英文字母应逐个清楚，不能一笔带过、签名要签全名（二）开当天医嘱时，应用红笔写上时间，年、月、日一律以
3、点相连，不能用分数式表示，如用98.6.3表示98年6月3日，不能用98.3/6。（三）医嘱不能涂改，若要取消，应用红墨水钢笔在第一行第二个字上写“取”，“取消”二字应遮盖整个医嘱，再签上全名。如医瞩个别字写错需修改，则用蓝、黑墨水钢笔在错别字上划二条斜杠，并签名。（四）医嘱药品和制剂应采用通用名称、剂量。、不得随意书写简称、化学符号、中西合称、汉语拼音等，如简称：氨苄、丁卡、低右等。化学符号：Nacl、Kcl、Mgso4等。中西结合：氨苄PNC。汉语拼音：qing mei su。、麻醉剧毒药名一律不得简写。、药名的简写应以国内正式出版的药物书籍上的简写为准，除拉丁文、英文和中文外，不得滥用其
4、它文字或代号书写、不合格处方，护士可以拒绝执行，药房可以拒绝发药。（五）需作皮试的药物，医师应在临时医嘱中单独写出皮试，如：青霉素皮试（），不能用“A.S.T”代替。如系继续用药免作皮试者，应写上“免试”二字。（六）临时医瞩在12-24小时内有效，一般只执行一次。分为：1、指定执行时间的医嘱：如Pyramidonco 1ml im st.。胸片st 2、临时备用医嘱：即必要时用，但仅在12小时内有效。日间所开备用医嘱只限白班执行。晚、夜班所开备用医嘱，只限晚、夜班执行，如未执行，交接班时失效。如：安定2、5毫克肌注sos。晚、夜班所开备用医嘱，只限晚、夜班执行，如未执行，交接班时失效。如：安定
5、2、5毫克肌注sos。某些需一日内连续用药数次者，可按临时医嘱处理，如：海俄辛0、3毫克静推Q1h6次。（七）原则上医师不得下口头医嘱电话医嘱。在抢救情况下可下达口头医嘱，护士需重诵一遍，经医师核对药物后方可执行，且药瓶应保留，事后医师应补开医嘱。（八）日常医嘱应在上午上班后两小时内完成，特殊情况可随时开出，但时间要准确，要写明小时、分钟。（九）一次开出多项医嘱时，医师只需在医嘱最后一行签上全名。（十）注明有效期及次数的医嘱，日期不能过长，一般以3天为限，化疗可开一周。（十一）医嘱应依次列出，不留空行。医瞩本页上若剩余几行不能利用，须在下一页开医嘱时，应用蓝钢笔在该处划一条线，以示作废。（十二
6、）各班医师需写医嘱，应整齐一致，从左边空一格开始，排列整齐，不能参差不齐。（十三）一次开出多项临时同用医嘱，其末尾用直线概括。如：10%葡萄糖 200mlVITB6 0.1 静脉滴注qd每分钟20滴ATP 20mgCo-A 100u 医疗处方规笵与要求医疗处方规笵与要求第第 二二 章章 医疗处方规范与要求医疗处方规范与要求 一、处方类型与规格 (一)处方类型 医疗处方分为：1、普通处方-白色 2、儿科处方-淡绿色 3、急症处方-淡黄色 4、麻醉药品处方-淡红色 （二）处方规格：分前记、正文、后记三项：门诊号、科别、病室、床号、处方曰期。1、前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患
7、者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别、或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。二、处方内容 （一）处方前记内容须填写齐全。1、年龄须写实足年龄，婴儿须写至月份，新生儿须写天数，不能以“成”替代，必要时，婴幼儿要注明体重。2、曰期记公历。3、用阿拉佰数字填写。三、处方书写必须符合下列规则：（一）处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方只限于一名患者
8、的用药。（三）处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。（四）处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。（六）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。（七）药品剂型书写要求：1、中
9、文药品剂型写在中文药品名的前或后面。如：炉甘石洗剂。2、外文药品的剂型用外文写在外文药品的前面。如：Tab、SMZ Co。3、一种药品名称和剂型的中外文不能混用。如：Tab复方新诺明。（八）药品剂量要准确：1、使用剂量应从中国药典及卫生部、省（市）卫生厅颁发的药品标准为准，或按照药品说明书中的常用剂量使用。2、医疗需超剂量的，医生需注明原因并在剂量旁边重加签字方可调配。如：鲁米那片30毫克 100片。一般只开三天。（九）药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经n国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。n中成药和医
10、院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。（十）药品规格、数量应准确、清楚。1、药品剂量、数量一定用阿拉伯数字码书写。2、药品剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克(g)、纳克（ng)为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（iu）、单位（u）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量（如：青霉素注射剂40万u6支）；饮片以剂或付为单位。3、以克为单位的“g”可省略不写，剂量小数点前如无整数，须加零，如丁胺卡那0、2。整数后无小数，也须加小数点为零，如先锋铋1、0。4、
11、数量写在药品的规格后。5、普通药品处方最多不超过一周量。急诊处方一般不得超过三日用量；麻醉药品每张处方的注射剂量不超过二曰常用量。对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。（十一）、用法应准确 1、药品下行用“Sig”标明用法，处方必须标明用药具体方法。如：口服、肌注、静脉注射、外用药等和用药时间。2、须经患者自巳二次调配药品，应注明用量，禁用不确切词，如：ORS。（十二）医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印
12、n的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。（十三）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。（十四）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。（十五）处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。（十六）医师应当根据医疗、预防、保健需要按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理n作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。n（十七）处
13、方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。三 处方权限 1、处方只能由注册的执业和执业助理医师开具，并签全名。特殊处方须经有特殊处方权的医师开具并签全名。2、经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效。经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业，在注册的执业地点取得相n应的处方权。试用期的医师开具处方，须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。n医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签
14、章备案后方可开具处方。n医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。3、药剂人员有权监督医师科学用药，合理用药，发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告之处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于不规则处方或不能判定其合法性的处方，不得调配。对差错处方，药剂科要进行登记，定期报告医务科，并向有关科室通报有关情况。4、无处方权的进修、实习医师，须在有处方权的带教老师指导下开处方，并经审核再加带教老师签全名后方可生效。四、用药合理、配伍正确。1、药的配伍应无禁忌或拮抗，不准滥用抗生素。2、禁止开“大处方”，不滥用滋补药品。3、医务人员不得为自己开具所需药品。五、有关注意事项：1、自费、外购药品需注明。2、规定做皮试药品，需注明皮试及观察时间，其结果须用红笔注在处方皮试药品的左方。3、根据药品管理法和医疗事故处理办法，普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保存3年。处方保存期满后，经医疗、预防、保健机构或药品零售企业主管领导批准、登记备案，方可销毁。示例：R：Tab.Rimifon 0、1100片1瓶Sig：0、3 QdInj streptomycin 0、512支 Sig：0、5 im bid
