1、急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾损伤与肾脏替代治疗急性肾功能障碍（急性肾功能障碍（ARF）肾脏不能有效清除溶质和水“肾小球滤过/尿量突然持续下降”危重病人常见约5%25%的患者出现ARF 其中50%为SEPSISARF与不良预后密切相关 病死率28%90%ARF定义定义-一组综合征一组综合征肾小球滤过的突然（几小时几天）持续地下降，伴有含氮代谢产物积聚血肌酐水平迅速增高 0.5 mg/dl 或 44 mol/L,或基础值50%早期ARF肌酐和BUN均可没有明显增高伴有需要肾脏替代治疗的并发症高钾血症、严重代谢性酸中毒可伴有尿量减少成人少尿型成人少尿型ARF每小时尿量20ml 或24小时尿量50%
2、以上才会增高受多种因素影响：营养状况、肌肉损伤、消化道出血、激素治疗等增高水平较绝对值更敏感ARF的辅助检查的辅助检查内生肌酐清除率（Ccr）-实测法12小时混合尿同时测定血肌酐和尿肌酐，记录尿量内生肌酐清除率（L/24h）=尿肌酐/血肌酐24小时尿量（L）ARF的辅助检查的辅助检查内生肌酐清除率-公式法Scr增高与Ccr减低呈双曲线关系，Scr由1mg/dl增至2，4，8mg/dl，Ccr降到50%、15%20%、6%10%Cockcroft公式公式 Ccr(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl)女性0.85 Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L
3、)女性0.85Durate公式公式（与实测Ccr相关性较好，不需体重，适合危重病人）Ccr109.8/Scr(mg/dl)-1.8(男)Ccr77.65/Scr(mg/dl)+2.2(女)ARF的辅助检查的辅助检查血电解质K,Na,Ca,Mg肌酶ABG尿常规，尿细胞学超声（任何不明原因的肾衰）急性肾功能障碍（急性肾功能障碍（ARF）肌酐持续升高顽固性少尿酸中毒高钾血症ARF处理原则处理原则积极处理原发病血流动力学复苏预防积极处理sepsis解除梗阻处理高钾和酸中毒利尿肾脏替代治疗ARF处理原则处理原则血流动力学复苏保证肾脏灌注+灌注压适合血容量、心排血量和血压目标：CVP 812mmHg（机械
4、通气1215mmHg）MAP 7075mmHg（既往高血压或肾血管疾 病，80mmHg）在扩容的基础上使用去甲肾上腺素提高肾脏灌注压ARF处理原则处理原则预防-出现ARF之前早期容量复苏，避免低血压避免使用肾毒性药物，特别是联合使用根据Ccr调整药物剂量造影剂肾病的预防 生理盐水水化+NACARF处理原则处理原则造影剂肾病碳酸氢钠N-乙酰半胱氨酸 600 mg Q12h水化横纹肌溶解碱化尿液甘露醇利尿 200ml/hARF的保守治疗的保守治疗高钾血症 胰岛素/高糖,NaHCO3,2 激动剂严重酸中毒 NaHCO3 输注容量负荷过多 血压允许时输注硝酸甘油 仍有尿时可使用速尿急性肾功能衰竭急性肾
5、功能衰竭我们目前使用的定义超过30种！RIFLE Criteria少尿少尿尿量6.5容量过多严重代谢性酸中毒尿毒症性心包炎药物过量血管通路的建立血管通路的建立颈内静脉股静脉双腔管三腔管抗凝抗凝目的：减少血膜接触后对凝血物质的激活效应，维持滤器功能的完整和循环管路的通畅原则：使用最小剂量的抗凝剂以保证循环管路的通畅，又可避免出血的副作用 常用抗凝方法常用抗凝方法肝素低分子肝素局部肝素局部枸橼酸盐 生理盐水前列环素前列环素和低分子肝素置换液补充途径置换液补充途径前稀释法置换液在滤器前端输入降低血液粘稠度，减少肝素用量，滤器内不易凝血胶体渗透压下降，滤过率提高可能影响溶质的清除CVVH置换液补充途径
6、置换液补充途径后稀释法置换液在滤器后端输入对溶质的清除无影响红细胞压积高于正常时，易发生滤器内凝血置换液成份置换液成份0.9%NS 2000ml注射用水 500ml5%NaHCO3 125ml25%MgSO4 3ml10%CaGlu 20ml15%KCl 5ml50%GS 5ml水电解质监测水电解质监测每小时记录一次出、入量 每68小时测血电解质(K,Na)每68小时测ABG每天测血Cr、BUN、Hb和HctARF预后预后ARF总体病死率约50%非少尿型约25%少尿型约70%ARF预后预后病死率与既往肾功能状况、本次发病情况、合并症严重程度与数量有关呼吸衰竭、全身性感染、创伤、腹腔疾病、烧伤
7、7090%药物性肾病（氨基糖甙、造影剂等）2530%三个或三个以上脏器功能障碍病死率100%ARF的死亡原因的死亡原因感染是ARF最主要的死因耐药的G-杆菌、真菌引起的全身性感染其他导致死亡原因心血管功能障碍、呼吸衰竭（VAP），消化道出血ARF存活者存活者肾功能恢复正常（约50%GFR可有轻微下降）少尿一般持续1014天少尿期后37天尿量逐渐恢复Cr，BUN在此阶段仍然升高通常不再需要CRRT绝大多数存活者（95%）在30天内恢复肾功能肾功能不能恢复者多为既往肾功能不全和老年患者其它话题其它话题-腹腔间隙综合征腹腔间隙综合征腹压腹压(mm Hg)含义含义0-5Normal5-10Common
8、 in most ICU patients12Intra-abdominal hypertension15-20Dangerous IAH-consider noninvasiveinterventions20-25Impending ACS-strongly considerdecompressive laparotomy 膀胱内压力测定方法膀胱内压力测定方法（transvesical catheter）Kron等在等在1984年提出并推年提出并推广应用广应用原理：膀胱内有原理：膀胱内有50100ml液体时膀胱壁会象膈肌一样液体时膀胱壁会象膈肌一样反映反映IAP的变化。的变化。IAP监测方法监测方法 其它话题其它话题多巴胺利尿作用 并不一致不能增加肌酐清除率，预防急性肾功能衰竭能够引起严重的毒性反应心动过速加重肾脏和肠系膜缺血影响免疫功能基本无益其它话题其它话题利尿剂作用 降低近髓区域的氧耗无证据显示 增加肌酐清除率 影响生存率缺点 多尿仅在充分的容量复苏后方可应用其它话题其它话题CRRT的剂量
