1、12病毒性肝炎Viral Hepatitis定义：定义：病毒性肝炎是由病毒性肝炎是由嗜肝病毒嗜肝病毒 (hepatoviruse)引起的、以引起的、以肝细胞炎肝细胞炎症坏死症坏死(necro-inflammation of hepatocytes)为主要病理改变的全为主要病理改变的全身性疾病。身性疾病。3按病因分类按病因分类甲型肝炎甲型肝炎 (Hepatitis A)乙型肝炎乙型肝炎 (Hepatitis B)丙型肝炎丙型肝炎 (Hepatitis C)丁型肝炎丁型肝炎 (Hepatitis D)戊型肝炎戊型肝炎 (Hepatitis E)4p第一类包括甲、戊型肝炎第一类包括甲、戊型肝炎经消化
2、道（粪口途径）传播，不转为慢性。经消化道（粪口途径）传播，不转为慢性。p第二类包括乙、丙、丁型肝炎第二类包括乙、丙、丁型肝炎主要经血液途径传播，有慢性化可能，主要经血液途径传播，有慢性化可能，晚期可发展为肝硬化和肝癌。晚期可发展为肝硬化和肝癌。按临床特点分为两类临床特点分为两类51消化道传播肝炎消化道传播肝炎Enterally transmitted hepatitis 1.Hepatitis A2.Hepatitis E6Epidemiology of HAV and HEV 特点特点 HAV HEVSource of infection 患者及隐性感染者患者及隐性感染者Transmissi
3、on route 粪口粪口(faecal-oral)Susceptivity of population 人群普遍易感人群普遍易感易感染人群易感染人群 青少年青少年 青壮年、老年青壮年、老年感染后免疫力感染后免疫力 持久免疫持久免疫 不持久不持久流行特征流行特征 秋、冬、春季秋、冬、春季 雨季、洪水雨季、洪水7甲、戊型肝炎的临床表现甲、戊型肝炎的临床表现 Clinical manifestations 潜伏期潜伏期(incubation period)：hepatitis A：30天天(1545天天)；hepatitis E：36天天(1575天天)；8Clinical manifestati
4、ons1黄疸前期黄疸前期(preicteric phase)：乏力：乏力(fatigue)及及 消化道症状，如食欲不振消化道症状，如食欲不振(anorexia)、厌油、厌油、恶心恶心(nausea)、呕吐、呕吐(vomitig)等。尿色逐渐加等。尿色逐渐加 深深(dark urine)。病人可有发热。病人可有发热(fever)或类似或类似 感冒样症状。化验可见感冒样症状。化验可见ALT升高。此期约持升高。此期约持 续一周。续一周。9Clinical manifestations二二.黄疸期黄疸期(icteric phase)：自觉症状好转或无变：自觉症状好转或无变 化，发热消退。尿色继续加深，
5、并出现化，发热消退。尿色继续加深，并出现皮肤皮肤、巩膜黄染巩膜黄染。患者可出现大便颜色变浅、。患者可出现大便颜色变浅、皮肤搔痒皮肤搔痒(itching)等梗阻性黄疸的表现。肝可等梗阻性黄疸的表现。肝可 肿大肿大(hepatomegaly)，压痛。化验，压痛。化验ALT、AST 和总胆红素明显升高和总胆红素明显升高。此期持续约。此期持续约26周。周。10Clinical manifestations三三.恢复期恢复期(convalescent phase)：上述症状：上述症状 和肝功能化验逐渐恢复正常。一般消化和肝功能化验逐渐恢复正常。一般消化 道症状首先恢复，食欲增加，继之黄疸道症状首先恢复，
6、食欲增加，继之黄疸 逐渐消退。肝功化验转氨酶迅速下降，逐渐消退。肝功化验转氨酶迅速下降，胆红素亦逐渐降低。此期持续约胆红素亦逐渐降低。此期持续约1个月。个月。11经消化道传播的甲肝及戊肝诊断经消化道传播的甲肝及戊肝诊断1.流行病学资料：流行病学资料：注意询问病史，主要包括不洁饮食史、与肝炎病人密切接注意询问病史，主要包括不洁饮食史、与肝炎病人密切接触史等。触史等。2.肝脏损伤的临床表现：肝脏损伤的临床表现：乏力、纳差、厌油腻等。发病前期易与感冒、胃肠炎混淆乏力、纳差、厌油腻等。发病前期易与感冒、胃肠炎混淆 特别注意：特别注意：“近期出现的持续数天以上的无其他原因可以近期出现的持续数天以上的无其
7、他原因可以解释的乏力与胃肠道症状解释的乏力与胃肠道症状”。应立即检查应立即检查ALT。3.肝功能异常表现肝功能异常表现 ALT升高，伴或不伴胆红素升高；提示肝脏炎症升高，伴或不伴胆红素升高；提示肝脏炎症 12血液生化学检查血液生化学检查(1)转氨酶转氨酶(transaminase)：ALT(GPT)和和AST (GOT)；反映肝细胞损伤最敏感的指标；反映肝细胞损伤最敏感的指标；(2)胆红素胆红素(bilirubin)：反映肝细胞损伤的程度。反映肝细胞损伤的程度。应注意黄疸的鉴别诊断；应注意黄疸的鉴别诊断；(3)转肽酶转肽酶(gamma-glutamyl transferase，g g-GT)和
8、碱性磷酸酶和碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase，ALP)：与黄疸和胆管损伤以及肝细胞损伤有关。与黄疸和胆管损伤以及肝细胞损伤有关。13(4)白蛋白白蛋白：反映肝脏的合成功能：反映肝脏的合成功能;(5)凝血酶原时间凝血酶原时间(prothrombin time)和凝血酶原活和凝血酶原活动度动度(prothrombin activity)：反映肝脏合成凝血因：反映肝脏合成凝血因子的能力；子的能力；(6)血脂、血糖血脂、血糖：反映肝脏的储备能力。：反映肝脏的储备能力。(7)胆碱脂酶胆碱脂酶(cholinesterase)：反映肝脏的合成功能：反映肝脏的合成功能血液生化学检查血液生化
9、学检查144.病原学检查：诊断关键病原学检查：诊断关键(1)甲肝：甲肝：抗抗-HAV IgM是急性甲肝的确诊指标。是急性甲肝的确诊指标。仅抗仅抗-HAV IgG是既往感染的标志。是既往感染的标志。(2)戊肝：戊肝：抗抗-HEV IgM、IgG任一项任一项阳性都可阳性都可 以诊断急性戊肝；以诊断急性戊肝；经消化道传播的甲肝及戊肝诊断经消化道传播的甲肝及戊肝诊断15甲甲/戊型肝炎的鉴别诊断戊型肝炎的鉴别诊断u 应与其他引起急性肝损伤疾病鉴别，应与其他引起急性肝损伤疾病鉴别，如药物性肝炎、如药物性肝炎、EB 病毒病毒(EB virus)肝炎、肝炎、CMV(cytomegalovirus)肝炎、甲亢性
10、肝损害、中肝炎、甲亢性肝损害、中毒性肝炎、急性缺血性肝损伤、钩体病毒性肝炎、急性缺血性肝损伤、钩体病(leptospirosis)等。等。u 病原学检查是主要鉴别点。病原学检查是主要鉴别点。16Management of viral hepatitis 甲甲、戊型肝炎是自限性疾病、戊型肝炎是自限性疾病，无慢性化，不，无慢性化，不需要抗需要抗病毒病毒治疗。治疗。1.一般支持疗法：休息、清淡饮食、高蛋白和一般支持疗法：休息、清淡饮食、高蛋白和 高维生素饮食。高维生素饮食。2.ALT和黄疸较高者可适当选用保肝降酶药物。和黄疸较高者可适当选用保肝降酶药物。3.戊肝容易感染老年人，孕妇感染后病情往往戊肝
11、容易感染老年人，孕妇感染后病情往往 较重，应及早给予治疗。较重，应及早给予治疗。17二二.胃肠外传播的病毒性肝炎胃肠外传播的病毒性肝炎 Parenterally transmitted hepatitis1.乙型肝炎乙型肝炎 hepatitis B2.丙型肝炎丙型肝炎 hepatitis C3.丁型肝炎丁型肝炎 hepatitis D18胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学传染源（传染源（Source of infection）：）：HBV、HCV 和和HDV 的现症感染者的现症感染者 包括急、慢性肝炎包括急、慢性肝炎(acute and chronic hepatit
12、is)、病毒携带者、病毒携带者(carrier)、肝硬化、肝硬化 (cirrhosis)等患者。等患者。19传播途径传播途径Transmission route：(1)经血传播：如输血或血制品经血传播：如输血或血制品(blood or blood products)。这是丙肝的主要传播途径。这是丙肝的主要传播途径。(2)母婴传播母婴传播(maternal-infant transmission)：主要是围产期主要是围产期(perinatal period)的传播。这是的传播。这是 中国慢性乙肝的主要传播途径。中国慢性乙肝的主要传播途径。(3)医源性传播医源性传播(nosocomial tran
13、smission)：不洁注射、有创：不洁注射、有创性检查和治疗。性检查和治疗。(4)性传播性传播(sexual transmission)。胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学20乙型肝炎病毒（HBV）HBV的最外层 外壳 含有 HBsAgHBV的中间层 衣壳 含有 HBcAg HBeAg只存在于血液中HBV的核心 遗传物质 含有 HBV DNA21The markers of HBV乙肝病毒的标志物系统：乙肝病毒的标志物系统：1.HBsAg/抗抗-HBs 2.HBeAg/抗抗-HBe3.HBcAg/抗抗-HBc4.HBV DNA乙肝两对半乙肝病毒脱氧核糖核酸22HBs
14、Ag：提示乙肝病毒的提示乙肝病毒的现症感染现症感染；抗抗-HBs：提示体内产生乙肝的保护性抗体提示体内产生乙肝的保护性抗体 (1)感染恢复感染恢复(2)疫苗预防有效；疫苗预防有效；HBeAg：病毒复制时大量产生，可作为病毒复制时大量产生，可作为HBV的复制指标。的复制指标。HBeAg阳性提示阳性提示HBV的活跃复制，反之的活跃复制，反之HBeAg阴阴 转伴抗转伴抗-HBe阳转一般提示病毒复制的减少阳转一般提示病毒复制的减少 前前C区突变或基本核心启动子突变区突变或基本核心启动子突变导致导致HBeAg阴性阴性 常伴有病毒的活跃复制（常伴有病毒的活跃复制（HBVDNA高载量）高载量）抗抗HBe：一
15、般提示病毒复制减少一般提示病毒复制减少抗抗HBc：现症感染及既往感染均为阳性，不是保护性抗体。现症感染及既往感染均为阳性，不是保护性抗体。乙肝两对半的临床意义乙肝两对半的临床意义23乙肝病毒的乙肝病毒的HBeAg状态及意义状态及意义HBeAg阳阳性性 病毒活跃复制病毒活跃复制 (HBeAg阳性乙肝阳性乙肝)病毒复制低下病毒复制低下HBeAg阴阴性性(或伴抗或伴抗-HBe阳性阳性)病毒活跃复制病毒活跃复制 (前前C区或区或BCP突变突变)(HBeAg阴性乙肝阴性乙肝)(无前无前C区突变区突变)24HBVDNA水平高低反映水平高低反映病毒复制病毒复制(replication)水平的最好的指标，水平
16、的最好的指标，因此，因此，HBVDNA定量检测成为监测慢性乙肝定量检测成为监测慢性乙肝抗病毒治疗效果的重要指标抗病毒治疗效果的重要指标HBV DNA25HBV的分型的分型1血清型血清型(serotype)：大致分为：大致分为adr、adw、ayr、ayw四型及四型及10个亚型。个亚型。二二.基因型基因型(genotype)：AH型。我型。我 国以国以C、B型为主。型为主。26uHCV是是RNA病毒病毒uHCV的的基因型基因型(genotype)：由于由于HCV极易发生变异，因此有着众多的基因型和亚型极易发生变异，因此有着众多的基因型和亚型 我国我国HCV的基因型主要有的基因型主要有1b、1a、
17、2、3型，其中型，其中1型占型占 70左右，而左右，而1型对干扰素疗效差，型对干扰素疗效差，2、3型相对较好。型相对较好。丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCVHCV）27HCV的病毒指标的病毒指标1.抗抗-HCV:非中和抗体非中和抗体(nonneutralizingantibody)；感染感染HCV后产生，病毒清除后仍可存在多年，非保后产生，病毒清除后仍可存在多年，非保护性抗体，仅作为丙肝筛查的指标，不作为确诊的护性抗体，仅作为丙肝筛查的指标，不作为确诊的指标。指标。2.HCV RNA：病毒核酸，是病毒存在和复制的指标病毒核酸，是病毒存在和复制的指标，是，是HCV感染的确诊指标和治疗是否有效的主
18、要观感染的确诊指标和治疗是否有效的主要观察指标。察指标。28丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒HDVuHDV是是一种一种缺陷缺陷RNA病毒病毒(defective virus)，其，其外壳为外壳为HBV 的的表面抗原表面抗原(HBsAg)，因此，因此，HDV的感染依赖于的感染依赖于HBV的存在的存在，无，无HBV就无就无HDV。u HDV的病毒指标：的病毒指标：1.HDAg：丁型肝炎抗原；丁型肝炎抗原；2.抗抗HD：丁型肝炎总抗体；丁型肝炎总抗体；3.HDV RNA：丁型肝炎核酸；丁型肝炎核酸；三者任一项阳性都可以诊断为三者任一项阳性都可以诊断为HDV感染。感染。2829胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的诊
19、断胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的诊断1.流行病学资料：流行病学资料：注意询问病史，血液接触史（如输血史、针刺、医源注意询问病史，血液接触史（如输血史、针刺、医源性操作等）。性操作等）。2.肝脏损伤的临床表现：肝脏损伤的临床表现：乏力、纳差、尿黄等乏力、纳差、尿黄等3.肝功能检查异常：肝功能检查异常：ALT伴或不伴伴或不伴TBIL升高升高4.病原学检查：病原学检查：关键关键 （1）急性乙型肝炎：）急性乙型肝炎：HBsAg和和HBV DNA阳性，抗阳性，抗-HBc IgM阳性阳性 但抗但抗HBc IgG阴性；阴性；（2）急性丙型肝炎：）急性丙型肝炎：HCV RNA阳性，抗阳性，抗-HCV阳性或阴性
20、；或阳性或阴性；或 抗抗-HCV由阴转阳；由阴转阳；（3）急性丁型肝炎：）急性丁型肝炎：HDAg阳性或抗阳性或抗-HDV 或或HDV RNA阳性，阳性，同时同时 HBV指标阳性；指标阳性；注意如流行病史不明确，则需患者半年内检查注意如流行病史不明确，则需患者半年内检查HBsAg阴性或抗阴性或抗HCV阴性。阴性。3030u一般治疗同甲一般治疗同甲/戊型肝炎。戊型肝炎。u成人急性乙肝多可痊愈一般不成人急性乙肝多可痊愈一般不需要抗病毒需要抗病毒治疗。治疗。u急性丙肝慢性化率高，需积极抗丙肝病毒治疗。急性丙肝慢性化率高，需积极抗丙肝病毒治疗。胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的治疗胃肠外传播肝炎病毒的急性肝
21、炎的治疗31 慢性病毒性肝炎的诊断慢性病毒性肝炎的诊断Diagnosis of chronic viral hepatitis嗜肝病毒感染超过嗜肝病毒感染超过6个月而未能清除病毒个月而未能清除病毒即为慢性感染。只有乙、丙、丁型肝炎即为慢性感染。只有乙、丙、丁型肝炎病毒存在慢性感染。病毒存在慢性感染。321.流行病学流行病学资料资料：同同急性病毒性肝炎；有些病人有明确的慢性急性病毒性肝炎；有些病人有明确的慢性 肝病肝病史。史。2.临床表现临床表现：可可有慢性肝炎相关症状和体征如长期的乏力有慢性肝炎相关症状和体征如长期的乏力、纳、纳差差、腹胀腹胀、肝区痛等。体检可见慢性、肝区痛等。体检可见慢性肝病
22、面容肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝掌、蜘蛛痣、脾大脾大 等等体征。肝体征。肝活检可见活检可见慢性肝炎改变慢性肝炎改变。3.肝功能化验：肝功能化验：血清转氨酶升高，脾亢时可有白细胞及血小板降低。血清转氨酶升高，脾亢时可有白细胞及血小板降低。4.病原学检查：关键，持续阳性超过半年病原学检查：关键，持续阳性超过半年 (1)慢性乙肝：慢性乙肝：HBsAg阳性，抗阳性，抗-HBc阳性；阳性；HBV DNA阳性阳性 (HBeAg/抗抗Hbe阳性或阴性）阳性或阴性）(2)慢性丙肝：慢性丙肝：HCV RNA阳性，抗阳性，抗-HCV阳性或阴性；阳性或阴性；(3)慢性丁肝：慢性丁肝：HDAg阳性或抗阳性或抗-HDV
23、或或HDV RNA阳性，阳性，同时同时 HBV指标阳性；指标阳性；胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎的诊断胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎的诊断33胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎的鉴别诊断的鉴别诊断应与其他慢性肝脏疾病应与其他慢性肝脏疾病 鉴别鉴别如脂肪肝如脂肪肝(fatty liver,酒精性酒精性alcoholic、非酒精性、非酒精性nonalcoholic)、自身免疫性肝病、血吸虫病、自身免疫性肝病、血吸虫病(schisto-somiasis)、先天性肝脏疾病、先天性肝脏疾病(congenital disease)等；等；肝炎病毒指标阳性是关键鉴别点。肝炎病毒指标阳性是关
24、键鉴别点。34急性HBV感染慢性HBV感染 成年期感染 5%10%肝硬化肝功能衰竭肝细胞癌 慢性乙型肝炎5年发生率12%25%5年发生率5%15%5年发生率20%23%婴儿期感染 85%95%乙型肝炎病毒感染的自然病程乙型肝炎病毒感染的自然病程1.Fattovich G et al.Hepatology 19952.Liaw YF et al.Liver 19893.Ikeda K et al.J Hepatol 1998.35乙型肝炎病毒感染的各个阶段乙型肝炎病毒感染的各个阶段HBeAg(+)HBeAg(+)HBeAg(-)/anti-HBe(+)HBeAg(-)/anti-HBe(+)AL
25、THBV DNA正常/轻度纤维化 中度/严重纤维化中度/严重纤维化正常/轻度纤维化 肝硬化非活动携带状态非活动携带状态HBeAg(-)HBeAg(-)慢乙肝慢乙肝前前C C区突变区突变 HBeAg(+)HBeAg(+)慢乙肝慢乙肝 免疫耐受期(可长达10-30年）免疫清除期低水平复制阶段再激活阶段 肝硬化108-1011 cp/ml106-1010 cp/ml104 cp/ml104-108 cp/ml失代偿肝硬化免疫耐受期免疫耐受期1.Lok AS.Hep B Annual 2005;2:127-1532.Fattovich G.J Hepatol.2008;48:335-35236慢性慢性
26、HBVHBV感染的诊断感染的诊断有乙型肝炎或有乙型肝炎或HBsAgHBsAg阳性史超过阳性史超过6 6个月，现个月，现HBsAgHBsAg和和/或或HBV DNAHBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性仍为阳性者，可诊断为慢性HBVHBV感染。感染。临床分类：（一）临床分类：（一）HBVHBV携带者携带者 （二）（二）隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 （三）（三）慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 （四）（四）乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 37慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎目前难以治愈，慢性乙型肝炎目前难以治愈，因此其治疗目标是：因此其治疗目标是：持续抑制病毒复制，减轻肝细持续抑制病
27、毒复制，减轻肝细 胞炎症，保护肝脏功能，减少肝硬化和肝癌胞炎症，保护肝脏功能，减少肝硬化和肝癌 的发生，延长寿命，提高生活质量。的发生，延长寿命，提高生活质量。治疗目标治疗目标goal of treatment38慢性丙型肝炎的治疗慢性丙型肝炎的治疗治疗目标：治疗目标：长期抑制或彻底清除长期抑制或彻底清除丙肝病毒，丙肝病毒，保护肝脏功能，减少肝硬化和肝癌的发生，保护肝脏功能，减少肝硬化和肝癌的发生，提高生活质量，延长寿命。提高生活质量，延长寿命。39慢性病毒性肝炎的治疗措施慢性病毒性肝炎的治疗措施1.一般治疗：高蛋白、高维生素、低糖、低脂肪饮食适一般治疗：高蛋白、高维生素、低糖、低脂肪饮食适当
28、休息和锻炼，忌酒，忌用损害肝脏的药物等。当休息和锻炼，忌酒，忌用损害肝脏的药物等。2.保肝治疗：减轻肝细胞炎症，保护肝细胞功能，减轻保肝治疗：减轻肝细胞炎症，保护肝细胞功能，减轻和防止肝纤维化。和防止肝纤维化。3.抗病毒治疗：是关键抗病毒治疗：是关键4.免疫调节治疗：胸腺肽等免疫调节治疗：胸腺肽等5.抗纤维化治疗抗纤维化治疗6.中医药治疗中医药治疗40抗病毒治疗抗病毒治疗Anti-viral treatmentu抗病毒治疗是针对病因的治疗，也是最关键和抗病毒治疗是针对病因的治疗，也是最关键和最重要的治疗，条件许可应优先考虑。最重要的治疗，条件许可应优先考虑。u保肝药应作为抗病毒治疗的辅助措施，
29、必要时保肝药应作为抗病毒治疗的辅助措施，必要时使用。使用。u进展型慢性病毒性肝炎仅靠保肝药治疗不能改进展型慢性病毒性肝炎仅靠保肝药治疗不能改善预后。善预后。普通慢乙肝患者普通慢乙肝患者HBeAg(+)HBeAg(+)HBeAg(-)HBeAg(-)HBV DNA20000 IU/mL(105copies/ml)2000 IU/mL(104copies/ml)ALT2 ULN2 ULN慢性乙肝抗病毒治疗的适应证（一）慢性乙肝抗病毒治疗的适应证（一）ALT40岁者，也应考虑抗病毒治疗。对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI 4，或
30、炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗。动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。新指南建议：持续新指南建议：持续HBV DNA阳性，虽达不到一般适应证的治疗标准，阳性，虽达不到一般适应证的治疗标准，但年龄但年龄40岁的患者，应尽早寻找组织学适应证岁的患者，应尽早寻找组织学适应证,给予抗病毒治疗。给予抗病毒治疗。慢性乙肝抗病毒治疗的适应证（三）慢性乙肝抗病毒治疗的适应证（三）4344慢性乙肝的抗病毒治疗慢性乙肝的抗病毒治疗抗乙肝病毒药物主要分为两类：抗乙肝病毒药物主要分为两类：(1)干扰素类干扰素类(interferon)；包括普通干扰素
31、；包括普通干扰素(conventional interferon)和聚乙二醇干扰素和聚乙二醇干扰素(pegylated interferon)；(2)核苷核苷(酸酸)类类(nucleot(s)ide)药物；目前我国已批准上市药物；目前我国已批准上市的有的有4种，即拉米夫定种，即拉米夫定(lamivudine)、阿德福韦、阿德福韦(adefovir)、恩替卡韦、恩替卡韦(entecavir)、替比夫定、替比夫定(telbivudine)。替诺福韦（。替诺福韦（tenofovir）即将上市（国）即将上市（国外已上市）外已上市）45a-干扰素干扰素 (Interferon IFN-a a)a-干扰素
32、的生物学活性：干扰素的生物学活性：1.抗病毒抗病毒作用作用(antivirus)：(1)直接抗病毒作用；直接抗病毒作用；(2)通过增强免疫功能抗病毒；通过增强免疫功能抗病毒；2.免疫调节功能免疫调节功能(immune modulation)：以增强以增强 免疫功能为主；免疫功能为主；3.抗增殖抗增殖(anti-proliferation)；46干扰素的适应症和副作用干扰素的适应症和副作用适应症：适应症：病毒复制活跃的伴病毒复制活跃的伴ALT升高的慢性乙升高的慢性乙 型肝炎；型肝炎；ALT正常正常/DNA阴性者不用。阴性者不用。禁忌症：失代偿肝硬化、肝衰竭病人；禁忌症：失代偿肝硬化、肝衰竭病人；
33、副作用：流感样症状、白细胞和血小板降低、副作用：流感样症状、白细胞和血小板降低、抑郁、脱发等；抑郁、脱发等；疗程：基本疗程：基本1年，可根据年，可根据12周及周及24周周HBeAg定量及定量及HBsAg定量预测疗效定量预测疗效47 核苷核苷(酸酸)类似物类似物Nucleoside(tide)analogueu为为HBV DNA聚合酶和逆转录酶抑制剂，抑制聚合酶和逆转录酶抑制剂，抑制HBVDNA的合成。的合成。u适应症适应症：同同IFN。但适应人群更广，失代偿但适应人群更广，失代偿肝硬化、肝衰竭、肝癌等病人均可应用。肝硬化、肝衰竭、肝癌等病人均可应用。核苷（酸）类和干扰素类核苷类药物直接抑制病毒
34、复制优点能够直接抑制HBV复制为口服制剂，使用方便安全性较好缺点：会产生耐药性疗程不确定干扰素通过调节机体免疫力达到治疗目的优点疗程固定缺点不能直接抑制病毒为注射制剂，使用不方便副作用较大，禁忌症较多难以耐受 国际1年注册试验：替比夫定和恩替卡韦具有强效病毒抑制作用LAMADVLdTADVLAMETVETVLdT数据不是来自头对头研究，设计及入选标准可能有差异患者HBVDNA检测不到（%）HBeAg阳性HBeAg阴性4012677360599088Lai CL et al.N Engl J Med.2007;357:25762588;Heathcote EJ et al.AASLD 2007(
35、Abstract LB6);Marcellin P et al.AASLD 2007(Abstract LB2);Chang TT et al.N Engl J Med.2006;354:10011010;Lai CL et al.New Engl J Med.2006;354:10111020;50Yang H.等等.Hepatology 2003;38:705A;Lai CL 等等 Hepatology 2003;38:262A 拉米夫定拉米夫定恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定恩曲他滨恩曲他滨V173LL180MA181V A184GS202IM204IM204V N236TM250V阿德
36、福韦阿德福韦YMDD51国内外指南对初始治疗药物的建议恩替卡韦和替诺福韦（我国未上市）具有强效的乙肝病毒抑制作用且有高耐药基因屏障。因此它们可明确作为一线单药治疗方案。I：循证医学级别（IIIIII）；A：强推荐；B：弱推荐。IA：恩替卡韦、替诺福韦（我国未上市）IB：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定在已上市的核苷（酸）类药物中，恩替卡韦（IA）为首选用药。如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。52丙型肝炎的抗病毒治疗丙型肝炎的抗病毒治疗标准治疗方案：标准治疗方案：a a干扰素利巴韦林干扰素利巴韦林(ribavirin)标准剂量：标准剂量：普通干扰素：普通干扰素：3MU，
37、tiw612个月个月 或或聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素(pegylated interferon)pegasys（a-2a）：）：180ug，qw612个月个月 pegIntron（a-2b):1.5ug/kg/day,qw612个月个月 利巴韦林：利巴韦林：8001200mg/日，日，612个月个月53丙型肝炎的抗病毒治疗丙型肝炎的抗病毒治疗疗程的确定：疗程的确定：1.病毒基因病毒基因1型：型：12个月；个月；2.病毒基因病毒基因2/3型：型：6个月；个月；3.急性丙型肝炎：急性丙型肝炎：6个月；个月；54利巴韦林的个体化剂量利巴韦林的个体化剂量 体重体重 85kg者者,1200mg/d;6
38、585kg 者者1000mg/d;75kg者者,1200mg/d;75kg 者者1000mg/d（派罗欣）（派罗欣）基因基因2，3型，型，800mg/d55丙型肝炎的抗病毒治疗丙型肝炎的抗病毒治疗不良反应：不良反应：1.干扰素：流感样症状、白细胞和血小板降低、干扰素：流感样症状、白细胞和血小板降低、抑郁症等；抑郁症等；2.利巴韦林利巴韦林(ribavirin)：溶血性贫血。溶血性贫血。56RGT个体化治疗策略个体化治疗策略 57治疗应答的定义治疗应答的定义病毒学反应定义RVR*治疗4周时，HCV RNA 转阴(50 IU/mL)EVR*cEVR(完全EVR)治疗4周时，HCV RNA 阳性，但
39、是12周时转阴（低于检测低限50 IU/mL）pEVR(部分EVR)治疗12周时，HCV RNA 阳性，但是相对于治疗前基线下降 2 log10非EVR治疗12周时，HCV RNA 下降2log3周周)的肝内淤胆。的肝内淤胆。起病类似于急性黄疸型肝炎，但自觉症状较起病类似于急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻，黄疸较深，血清胆红素明显升高，无肝轻，黄疸较深，血清胆红素明显升高，无肝内外胆管扩张。内外胆管扩张。需与梗阻性黄疸鉴别。需与梗阻性黄疸鉴别。61Cholestatic viral hepatitis2.慢性淤胆性肝炎慢性淤胆性肝炎(chronic cholestatic hepatitis)在
40、慢性肝炎尤其是较重的慢性肝炎的基础上在慢性肝炎尤其是较重的慢性肝炎的基础上 发生的明显的胆汁淤积发生的明显的胆汁淤积(cholestasis)。可表现可表现 为梗阻性黄疸，但影像学检查无肝内外为梗阻性黄疸，但影像学检查无肝内外 胆管扩张。胆管扩张。62淤胆型病毒性肝炎的发病机制和病理淤胆型病毒性肝炎的发病机制和病理发病机制：毛细胆管中的胆汁不能主动排泌发病机制：毛细胆管中的胆汁不能主动排泌 和分泌到胆小管中。和分泌到胆小管中。原因：毛细胆管中的胆汁酸含量减少，原因：毛细胆管中的胆汁酸含量减少，胆汁粘稠，不易排出；胆汁粘稠，不易排出；微管微丝功能障碍，毛细胆管不微管微丝功能障碍，毛细胆管不 能正
41、常舒缩；能正常舒缩；微粒体功能失常，不能合成正常微粒体功能失常，不能合成正常 胆汁酸；胆汁酸；病理：毛细胆管淤胆，可形成胆栓。病理：毛细胆管淤胆，可形成胆栓。63Diagnosis and Differential Diagnosis of Cholestatic Viral Hepatitis 1.有肝内梗阻性黄疸的临床表现；有肝内梗阻性黄疸的临床表现；2.有支持肝内梗阻性黄疸的实验室检查结果；有支持肝内梗阻性黄疸的实验室检查结果；3.有支持肝内梗阻性黄疸的影像学检查结果；有支持肝内梗阻性黄疸的影像学检查结果；4.有相应的病毒学检查结果；有相应的病毒学检查结果；与其他原因引起的肝内梗阻性黄疸
42、及肝外梗阻与其他原因引起的肝内梗阻性黄疸及肝外梗阻性黄疸鉴别。性黄疸鉴别。64Cholestatic Viral Hepatitis 合并症合并症(complications)常见合并症：梗阻性黄疸可引起脂溶性常见合并症：梗阻性黄疸可引起脂溶性维生素的缺乏。长期肝内淤胆有可能引维生素的缺乏。长期肝内淤胆有可能引起胆汁性肝硬化。起胆汁性肝硬化。65Treatment of Cholestatic hepatitis 大部分淤胆型肝炎患者预后良好，但病程相对大部分淤胆型肝炎患者预后良好，但病程相对较长。较长。Jaundice较重者，可给予以下治疗：较重者，可给予以下治疗：1.中医中药；中医中药；2
43、.苯巴比妥苯巴比妥(鲁米那鲁米那)；3.肾上腺糖皮质激素；肾上腺糖皮质激素；4.血浆置换；血浆置换；5.其他治疗；其他治疗；66Prevention of viral hepatitis1甲、戊型肝炎的预防甲、戊型肝炎的预防 1.切断传播途径：搞好水和粪的管理、饮食卫生切断传播途径：搞好水和粪的管理、饮食卫生 和个人卫生；和个人卫生；2.特异性预防：预防甲型肝炎可注射甲肝疫苗；特异性预防：预防甲型肝炎可注射甲肝疫苗；戊型肝炎疫苗即将上市；戊型肝炎疫苗即将上市；3.做好疫情报告和疫源地消毒，隔离发病病人至做好疫情报告和疫源地消毒，隔离发病病人至 发病后发病后4周；监测暴露人群；周；监测暴露人群；
44、67Prevention of viral hepatitis二二.乙、丙、丁型肝炎的预防乙、丙、丁型肝炎的预防 1.严格监测献血员和血制品；严格监测献血员和血制品；2.预防医源性感染及吸毒人群的感染；预防医源性感染及吸毒人群的感染；3.广泛宣传乙肝、丙肝的防治知识；广泛宣传乙肝、丙肝的防治知识；4.乙肝的特异性预防：乙肝的特异性预防：(1)乙肝疫苗乙肝疫苗(hepatitis B vaccine)的接种：新的接种：新 生儿和其他高危人群；生儿和其他高危人群；(2)抗乙肝免疫球蛋白抗乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immuno-globulin，HBIg)：用于意外暴露、高危新用于意外
45、暴露、高危新 生儿和肝移植术后病人；生儿和肝移植术后病人；68病例讨论病例讨论 患者男性，患者男性，52岁，因乏力、纳差岁，因乏力、纳差2周，眼黄、尿黄周，眼黄、尿黄5天收住院。天收住院。患者患者2周前无明显诱因出现乏力、纳差、腹胀，进食后加重，周前无明显诱因出现乏力、纳差、腹胀，进食后加重，无发热、恶心、呕吐。患者自服吗叮林无发热、恶心、呕吐。患者自服吗叮林3天，症状无好转。天，症状无好转。5天前患者发现眼黄、尿黄，尿色如浓茶样，无尿急、尿频、天前患者发现眼黄、尿黄，尿色如浓茶样，无尿急、尿频、尿痛及排尿困难。无尿少、双下肢浮肿，自觉尿痛及排尿困难。无尿少、双下肢浮肿，自觉皮肤瘙痒，有皮肤瘙
46、痒，有白陶土样大便。白陶土样大便。无鼻衄、牙龈出血。无鼻衄、牙龈出血。2天前来我院就诊，化天前来我院就诊，化验：验：ALT 2798U/L，AST 1677U/L，TBIL 172umol/L，DBIL 123umol/L。为进一步诊治收入院。发病后患者精神。为进一步诊治收入院。发病后患者精神可，夜间睡眠可。体重无变化。可，夜间睡眠可。体重无变化。既往体健，无手术输血史。既往体健，无手术输血史。一月前至新疆旅游，有不洁饮食一月前至新疆旅游，有不洁饮食史。史。无饮酒史。无饮酒史。69 Bp 110/70mmHg，神志清楚，全身皮肤明显，神志清楚，全身皮肤明显黄染黄染，无，无蜘蛛痣及肝掌。巩膜明显
47、黄染。双肺呼吸音清，心率蜘蛛痣及肝掌。巩膜明显黄染。双肺呼吸音清，心率76次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹腹平坦，未见腹壁静脉曲张。腹软，无压痛，莫菲氏征平坦，未见腹壁静脉曲张。腹软，无压痛，莫菲氏征阴性，肝肋下阴性，肝肋下1厘米，质地软，边缘锐利，肝区叩痛阳厘米，质地软，边缘锐利，肝区叩痛阳性。脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音性。脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音4次次/分分,双下肢无浮肿，扑翼样震颤阴性。双下肢无浮肿，扑翼样震颤阴性。查查 体体70辅助检查辅助检查 WBC 5.6109/L，HGB 155g/L，PLT 1761
48、09/L，Ret 1%。尿胆红素大量。尿胆红素大量。ALT 2798U/L，AST 1677U/L，TBIL 172umol/L，DBIL 123umol/L。抗抗-HAV IgM阴性，抗阴性，抗-HAV IgG阳性，抗阳性，抗-HEV阳性。阳性。抗抗-HCV阴性，阴性，HBsAg阴性。阴性。B超示：肝脏弥漫性损害。超示：肝脏弥漫性损害。71治疗经过治疗经过 入院后给予甘利欣保肝降酶，苦黄退黄治疗。入院后给予甘利欣保肝降酶，苦黄退黄治疗。复查生化复查生化ALT，AST明显下降，但明显下降，但TBIL 及及DBIL 呈上呈上升趋势，以直接胆红素升高为主，升趋势，以直接胆红素升高为主，ALP及及GGT明显高于明显高于正常，患者自觉皮肤瘙痒明显，大便为白陶土样。正常，患者自觉皮肤瘙痒明显，大便为白陶土样。PTA 103。诊断及治疗？72 谢谢 谢谢
