1、慢快综合征慢快综合征 VS 快慢综合征快慢综合征治疗策略选择治疗策略选择沈法荣沈法荣浙江医院心内科浙江医院心内科2011.09.17 2011.09.17 瑞金会瑞金会 内容提要内容提要慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征治疗策略慢快综合征与快慢综合征治疗策略 内容提要内容提要慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征治疗策略慢快综合征与快慢综合征治疗策略慢快综合征慢快综合征 VS 快慢综合征快慢综合征早在上个世纪六、七十年代早在上个世纪六、七十年代Ferrer MI Ferrer MI 和和Kaplan Kaplan BM
2、 BM 等在描述病态窦房结综合征等在描述病态窦房结综合征(sick sinus(sick sinus syndrome)syndrome)时时,就命名了两个亚型就命名了两个亚型,一种是慢快综一种是慢快综合征合征(bradycardia-tachycardia syndrome),(bradycardia-tachycardia syndrome),另一另一种为快慢综合征种为快慢综合征(tachycardia-bradycardia(tachycardia-bradycardia syndrome)syndrome)；而国内的教科书和心电图学在病态窦房结的章节而国内的教科书和心电图学在病态窦房结
3、的章节中只描述了慢快综合征这一亚型；中只描述了慢快综合征这一亚型；国内国内19981998年郭继鸿教授首次临床报道。年郭继鸿教授首次临床报道。1。Ferrer MI.The sick sinus syndrome in atrial disease.JAMA.1968;206:645646.2。郭继鸿.预激综合征伴发的快慢综合征 J.临床心电学杂志,1998,7(1):123.慢快综合征：定义慢快综合征：定义 慢快综合征慢快综合征：病窦综合征的一种类型。临床上又：病窦综合征的一种类型。临床上又称为称为“缓速综合征（缓速综合征（slow-fast syndromeslow-fast syndro
4、me）”，主，主要表现为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性要表现为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。数为阵发性房颤。Circulation 1973；47：635-641 慢快综合征：心电表现慢快综合征：心电表现 为连续记录的为连续记录的BTS BTS 心电图心电图,开始为显著的窦性心动过缓开始为显著的窦性心动过缓(第第2 2 个个QRS QRS 波波)及交界性逸搏及交界性逸搏(第第3 3 个个QRS QRS 波波),),之后为快心室率房颤。之后为快心室率房颤。慢快综合征：临床表现慢快综合征：临
5、床表现 临床表现除心动过缓引起重要脏器供临床表现除心动过缓引起重要脏器供血不足外；血不足外；也与快速心律失常也与快速心律失常(阵发性房颤阵发性房颤)有关；有关；晕厥的发生常在快速性心律失常之后,多发生于有心脏器质性疾病老年人；症状个体差异大，其取决于心动过缓的症状个体差异大，其取决于心动过缓的程度、房颤时的心室率、房颤持续时间程度、房颤时的心室率、房颤持续时间、基础心功能及患者的耐受性等。、基础心功能及患者的耐受性等。慢快综合征：预后慢快综合征：预后根据缓慢心律及快速房性心律失常的严重根据缓慢心律及快速房性心律失常的严重程度，病情的进展不同；程度，病情的进展不同；BTSBTS常逐渐进展为持续性
6、房颤；常逐渐进展为持续性房颤；持续性房颤最后常进展为慢室率房颤。持续性房颤最后常进展为慢室率房颤。快慢综合征：定义快慢综合征：定义快慢综合征快慢综合征：具体表现为在快速性心律失常（主：具体表现为在快速性心律失常（主要是房颤）突然终止后在恢复窦性心律出现之前要是房颤）突然终止后在恢复窦性心律出现之前有一段长间歇，即窦性停搏，患者可以出现头昏有一段长间歇，即窦性停搏，患者可以出现头昏、胸闷、黑朦甚至晕厥症状。、胸闷、黑朦甚至晕厥症状。可定义为可定义为原发性房性快速性心律失常原发性房性快速性心律失常（Primary Primary Atrial TachyarrhythmiasAtrial Tach
7、yarrhythmias）和）和继发性窦房结功能障继发性窦房结功能障碍碍（Secondary Sick Sinus DysfunctionSecondary Sick Sinus Dysfunction）。）。Am J Cardiol 1973;31:497-508 慢快综合征存在严重和持续性的窦性心动过慢快综合征存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性快速性心律失常为被动性；快慢综合征在无房颤发作时表现为正常窦性快慢综合征在无房颤
8、发作时表现为正常窦性心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心律基础上，即律基础上，即快速性心律失常为主动性快速性心律失常为主动性。慢快综合征慢快综合征 VS VS 快慢综合征快慢综合征:定义区别定义区别快慢综合征：病因及临床表现快慢综合征：病因及临床表现快慢综合征患者常无器质性心脏病快慢综合征患者常无器质性心脏病,又无病窦的表又无病窦的表现现,冠脉常为正常；冠脉常为正常；平时平时EKGEKG常表现为正常常表现为正常,均无窦性停搏和窦房阻滞均无窦性停搏和窦房阻滞证据；证据；在快速性心动过速终止时在快速性心动过速终止时,常出现严重的窦性心动常出现严重的窦性心动过
9、缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常；过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常；可引起急性脑缺血发作可引起急性脑缺血发作,临床出现晕厥、阿斯综合临床出现晕厥、阿斯综合征、甚至猝死征、甚至猝死 1,2 1,2；多发生于年轻人。多发生于年轻人。1。郭继鸿,许原,张海澄,等.中国实用内科杂志,2004,24(5):278330.2。杨延宗.临床心电学杂志,2003,12(4):217218.快慢综合征：发生机制快慢综合征：发生机制心房肌局部释放乙酰胆碱增多；心房肌局部释放乙酰胆碱增多；快速心房率对窦房结细胞自律性的直接抑制；快速心房率对窦房结细胞自律性的直接抑制；快速心室率导致窦房结动脉供血不足；
10、快速心室率导致窦房结动脉供血不足；心房有效不应期缩短、丧失频率适应性的电重构心房有效不应期缩短、丧失频率适应性的电重构过程延伸到窦房结影响其传导性和自律性。过程延伸到窦房结影响其传导性和自律性。快慢综合征心电图特征快慢综合征心电图特征动态心电图显示：阵发性房颤发作终止后均出现持续时间超过3 秒的窦性停搏,有时伴交界性逸搏。缺乏病窦的基本诊断，缺乏病窦的基本诊断，但有各种主动的房性快速性但有各种主动的房性快速性心律失常，主要是频发房早、心律失常，主要是频发房早、短阵房扑和阵发性房颤。心短阵房扑和阵发性房颤。心律失常发生前常为正常窦性律失常发生前常为正常窦性心律，而在各种快速心律失心律，而在各种快
11、速心律失常发生终止后出现一过性的常发生终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制。窦房结功能的明显抑制。即原发性房性快速性心即原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能律失常和继发性窦房结功能障碍。障碍。体表心电图与动态心电图特点如下体表心电图与动态心电图特点如下:无房颤发作时无房颤发作时,有间歇性的窦性心动过缓有间歇性的窦性心动过缓,部分有明显窦性心部分有明显窦性心动过缓动过缓(低于低于50bpm),50bpm),所有病例均无窦性停搏和窦房阻滞证所有病例均无窦性停搏和窦房阻滞证据据;存在稳定的窦性心律期间存在稳定的窦性心律期间,窦房结变时功能正常窦房结变时功能正常,即运动后的即运动后的心率可增快
12、到心率可增快到90 100bpm 90 100bpm 以上以上;平时心电图多见频发房性早搏平时心电图多见频发房性早搏,短阵房性心动过速和心房扑短阵房性心动过速和心房扑动动;病程早期的房颤多为阵发性和短阵性病程早期的房颤多为阵发性和短阵性,房颤发生于正常窦房颤发生于正常窦性心律性心律(正常的正常的P-P P-P 间期间期)和在房颤终止造成的长间歇之后和在房颤终止造成的长间歇之后;窦性停搏均出现在房颤发作中止后窦性停搏均出现在房颤发作中止后,时间不等时间不等,与房颤持续时与房颤持续时间无关间无关;对抗心律失常药物敏感对抗心律失常药物敏感,低剂量即出现严重窦性心动过缓和低剂量即出现严重窦性心动过缓和
13、使房颤发作后的窦性停搏加重。使房颤发作后的窦性停搏加重。杨延宗，临床心电学杂志2003年11 月第12 卷第4 期快慢综合征：预后快慢综合征：预后为继发性，预后根据房颤发生的时间；为继发性，预后根据房颤发生的时间；若房颤持续时间不长且加以纠正，窦房结若房颤持续时间不长且加以纠正，窦房结功能可恢复正常；功能可恢复正常；据报道：阵发房颤时间超过据报道：阵发房颤时间超过1 1年，年，SSSSSS发生率发生率为为2020 ；超过；超过2 2年，发生率大于年，发生率大于5555；无心脏电生理检查，很难确定是否存在病无心脏电生理检查，很难确定是否存在病窦。窦。慢快综合征慢快综合征 VS VS 快慢综合征快
14、慢综合征 BTSBTS是是SSSSSS的一个亚型的一个亚型,主要表现为症状性窦性心动过缓和主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停搏窦性停搏,同时伴有各种房性快速性心律失常同时伴有各种房性快速性心律失常,一般定义为一般定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常;TBS TBS则缺乏则缺乏SSSSSS的基本诊断标准的基本诊断标准,平时不伴有症状性窦性心平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停搏动过缓和窦性停搏,但有各种主动性的房性快速性心律失但有各种主动性的房性快速性心律失常常,心律失常终止后出现一过性的窦房结功能抑制心律失常终止后出现一过性的窦房
15、结功能抑制,可以定可以定义为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍义为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。前者明显比后者多见前者明显比后者多见,临床上易混淆临床上易混淆,但治疗和预后有明显但治疗和预后有明显差异差异,正确识别二者的差异有着重要临床意义。正确识别二者的差异有着重要临床意义。内容提要内容提要慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征治疗策略慢快综合征与快慢综合征治疗策略慢快综合征治疗策略慢快综合征治疗策略1、根据起搏器植入指南：起搏治疗；2、对快速的房性心律失常：抗心律失常药物治疗；3、如房性心律失常药物治疗无效：射频消融BTSB
16、TS：心动过速：心动过速(房颤房颤)：处理：处理分为药物治疗和非药物治疗：分为药物治疗和非药物治疗：1 1、药物治疗、药物治疗 包括房颤的复律及预防房颤的抗心律失常治疗。包括房颤的复律及预防房颤的抗心律失常治疗。对于慢对于慢-快综合征患者房颤的复律需谨慎快综合征患者房颤的复律需谨慎,或在预或在预防性临时起搏下进行防性临时起搏下进行,否则在复律时出现过长的间否则在复律时出现过长的间歇而造成意外歇而造成意外,应首先详细询问病史应首先详细询问病史,必要的体检及必要的体检及辅助检查辅助检查,服药期间密切观察和心电监测。预防房服药期间密切观察和心电监测。预防房颤的抗心律失常药物治疗常引起或加重心动过缓颤
17、的抗心律失常药物治疗常引起或加重心动过缓,在慢在慢-快综合征患者不主张常规应用快综合征患者不主张常规应用,如必须应用如必须应用可减少剂量。可减少剂量。BTSBTS：心动过速：心动过速(房颤房颤)：处理：处理分为药物治疗和非药物治疗：分为药物治疗和非药物治疗：2 2、非药物治疗：、非药物治疗：起搏、导管消融起搏、导管消融Recommendation for Pacing to Prevent Atrial FibrillationClass IIIClass III 1.Permanent pacing is not indicated for the Permanent pacing is n
18、ot indicated for the prevention of atrial fibrillation in patients prevention of atrial fibrillation in patients without any other indication for pacemaker without any other indication for pacemaker implantation.implantation.(Level of Evidence:B)(100)(Level of Evidence:B)(100)ACC/AHA/HRS 2008 Guidel
19、ines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities:Executive Summary2008 ACC/AHA/HRS GuildlineI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIPermanent pacing may be considered for Permanent pacing may be co
20、nsidered for prevention of symptomatic,drug-refractory,prevention of symptomatic,drug-refractory,recurrent AF in patients with coexisting SND.recurrent AF in patients with coexisting SND.Permanent pacemaker implantation is indicated for Permanent pacemaker implantation is indicated for sinus node dy
21、sfunction(SND)with documented sinus node dysfunction(SND)with documented symptomatic bradycardia,including frequent sinus symptomatic bradycardia,including frequent sinus pauses that produce symptoms.pauses that produce symptoms.I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I
22、 I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIPermanent pacing is not indicated for the Permanent pacing is not indicated for the prevention of AF in patients without any other prevention of AF in patients without any other indication for pacemaker implantation.indication for pacemaker
23、implantation.I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIBTSBTS：心动过速：心动过速(房颤房颤)：处理：处理分为药物治疗和非药物治疗：分为药物治疗和非药物治疗：2 2、非药物治疗：导管消融、非药物治疗：导管消融应在起搏治疗的基础上进行！应在起搏治疗的基础上进行！慢快综合征治疗策略 由“慢”引发“快”，植入心脏起搏器进行节律控制是关键；通过设置合适的低限频率预防房颤
24、发生；心房选择部位起搏可以更好地达到缩短心房激动时间和均匀心房激动的目的；心脏起搏器的监测功能可以帮助医生更好地了解患者的心律状况；心脏起搏器的房颤干预功能可以预防阵发性房颤的发生。快慢综合征：治疗策略快慢综合征：治疗策略由由“快快”引发引发“慢慢”，射频消融根治房颤，射频消融根治房颤是关键；是关键；导管消融术后需关注、评估心动过缓及窦导管消融术后需关注、评估心动过缓及窦房结功能；房结功能；消融术后进行心电监测：评估房颤复发，消融术后进行心电监测：评估房颤复发，特别是无症状性房颤的复发；心动过缓的特别是无症状性房颤的复发；心动过缓的情况。情况。房颤消颤术后次日：房颤消颤术后次日：EKGEKG：
25、窦性心律：窦性心律TBS14秒消融术前：消融术前：TBSTBS快慢综合征：窦房结功能评估快慢综合征：窦房结功能评估人体实验表明，人体实验表明，10-1510-15分钟快速心房起分钟快速心房起搏就可以引起窦房结的电重构（搏就可以引起窦房结的电重构（SACT,CSNRTSACT,CSNRT明显延长），且这种电重明显延长），且这种电重构是可逆的。构是可逆的。Hadian D,Zipes DP,Olgin JE,et al.Short-term rapid atrial pacing produces electrical remodeling of sinus node function in hu
26、mans.J Cardiovasc Electrophysiol.2002;13:584586Reverse Remodeling of Sinus Node Function Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus PausesPatients With Prolonged Sinus Pau
27、ses研究目的研究目的:评价评价2020名阵发性房颤终止后名阵发性房颤终止后,长时间窦长时间窦性停搏性停搏(3(3秒秒)患者进行射频消融术后窦房结功能患者进行射频消融术后窦房结功能和临床效果。和临床效果。研究方法：在射频消融术后第一周，研究方法：在射频消融术后第一周，1 1、3 3和和6 6个月个月，应用，应用2424小时监测系统和运动试验进行平均心率小时监测系统和运动试验进行平均心率、最大心率等的记录。、最大心率等的记录。Circulation 2003,108(10):1172 Circulation.2003;108:1172-1175.Reverse Remodeling of Sin
28、us Node Function After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus PausesN=20结果结果:术后患者的窦房结功能显著改善术后患者的窦房结功能显著改善,平均心率平均心率(P=0.001)(P=0.001)、最大心率、最大心率(P0.001)(P0.001)Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With P
29、rolonged Sinus PausesCirculation.2003;108:1172-1175.N=20 研究结果研究结果:术后即刻和术后即刻和2424个月后行间期为个月后行间期为600 600 msms和和400 ms400 ms的的S1S1S1S1刺激以测定校正的窦房结恢复刺激以测定校正的窦房结恢复时间时间(CSNRT)(CSNRT)Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus Paus
30、es研究结果:平均随访26个月后,18例患者(85%)在未服用药物的情况下,也没有房颤复发,也无与窦性心动过缓或窦性停搏相关症状出现。2例患者房颤发作减少,1例患者须置入心脏起搏器；研究结论：阵发性房颤终止后的窦性停搏可能与窦房结功能抑制相关,房颤根治后,窦房结功能可以恢复,提示窦房结电重构可以逆转。Circulation 2003,108(10):1172 TBSTBS：心动过缓：处理：心动过缓：处理 导管消融后：如在随访期间仍有症状性导管消融后：如在随访期间仍有症状性心动过缓，需进行窦房结功能的评估，心动过缓，需进行窦房结功能的评估，确有窦房结功能不全，须行起搏治疗！确有窦房结功能不全，须
31、行起搏治疗！尤其是：持续房颤或慢性房颤消融后，尤其是：持续房颤或慢性房颤消融后，更应关注窦房结功能！更应关注窦房结功能！CASE：1女性，女性，5555岁。有持续房颤史岁。有持续房颤史1 1年余，房颤发作前后均无症状；年余，房颤发作前后均无症状；多次心电检查提示：快室率多次心电检查提示：快室率房颤伴长房颤伴长RRRR间歇，临床诊断：间歇，临床诊断：TBSTBS；於於20092009年年1212月成功行房颤导月成功行房颤导管消融术；管消融术；术后心电监测示：显著窦缓、术后心电监测示：显著窦缓、频发窦频发窦 性静止；患者症状明显；性静止；患者症状明显；随访随访2 2月行起搏治疗，症状改月行起搏治疗，症状改善。善。术后术后2月月慢快综合征慢快综合征 VS VS 快慢综合征：处理策略快慢综合征：处理策略 慢快型：起搏器药物、必要时射频；慢快型：起搏器药物、必要时射频；快慢型：导管射频消融快慢型：导管射频消融 评价窦房结功能评价窦房结功能 起搏器？起搏器？混合型：同慢快型混合型：同慢快型慢快综合征治疗慢快综合征治疗：应侧重于解决病窦；应侧重于解决病窦；快慢综合征治疗快慢综合征治疗：应侧重于处理阵发性房性心应侧重于处理阵发性房性心律失常。律失常。谢谢！
