1、2本次查房重点本次查房重点复习复习AMI（定义（定义、诊断、定位）、诊断、定位）学习学习溶栓治疗溶栓治疗重点掌握重点掌握静脉溶栓护理配合及静脉溶栓护理配合及观察要点观察要点3AMI相关知识相关知识 AMI定义：冠状动脉病变的基础上定义：冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地缺血与部分心肌的坏死。发生严重而持久地缺血与部分心肌的坏死。45AMI心电图改变心电图改变6AMI心电图改变心电图改变缺血缺血7AMI心电图改变心电图改变损伤损伤8AMI心电图改变心电图改变坏死坏死9前间壁：前间壁：V1、V2、V3 前
2、壁：前壁：V3、V4、V5广泛前壁：广泛前壁：I、avL、V1-V6下壁：下壁：II、III、avF正后壁：正后壁：V7-V9后下壁：后下壁：II、III、avF、V7-V9右室：右室：V3R、V4R、V5R前侧壁：前侧壁：V5、V6后侧壁：后侧壁：I、avL、V5-V8 心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位10急性心梗的治疗方法急性心梗的治疗方法常规药物治疗常规药物治疗溶栓治疗溶栓治疗血管成形术（择期血管成形术（择期/急诊）急诊）11溶栓治疗溶栓治疗 一、目的一、目的：溶解血栓，溶解血栓，使闭塞的血管再通，缺血的心使闭塞的血管再通，缺血的心 肌恢复肌恢复 血流供应，挽救受损心肌。血流供应，挽
3、救受损心肌。12溶栓治疗溶栓治疗二、适应症二、适应症1、发病后发病后6小时内，含化或静脉滴硝酸甘油胸痛持续不缓解；心电图至少相邻两个导联小时内，含化或静脉滴硝酸甘油胸痛持续不缓解；心电图至少相邻两个导联ST段抬高段抬高0.1mv2、年龄年龄75岁岁3、发病虽然超过发病虽然超过6小时（小时（618小时）但胸痛持续不缓解小时）但胸痛持续不缓解ST段持续抬高者段持续抬高者4、年龄年龄75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌症者岁，但一般情况好且无溶栓禁忌症者13溶栓治疗溶栓治疗 三、绝对禁忌症三、绝对禁忌症活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏长时间或
4、创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇孕妇活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡血压血压200/100mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病病14溶栓治疗溶栓治疗四、相对禁忌症四、相对禁忌症近期有外伤史或近期有外伤史或2周内有手术史周内有手术史有慢性严重的高血压病史有慢性严重的高血压病史脑血管意外史脑血管意外史严重的肝肾疾病严重的肝肾疾病15静脉溶栓治疗常用药物及用法静脉溶栓治疗常用药物及用法1尿激酶（尿激酶（UK）配制及用法：配制及用法：0.9%NS100ml uk150万单位万单位 66滴滴/min 30分钟
5、滴完分钟滴完16溶栓治疗常用药物及用法溶栓治疗常用药物及用法2重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）先以肝素先以肝素5000u静推（遵医嘱）静推（遵医嘱）配制及用法：配制及用法：rtPA溶媒溶媒 50ml 先先8mg iv rtPA粉剂粉剂 50mg 余余42mg以以28ml/h静脉泵入静脉泵入 共共90分钟泵完分钟泵完17溶栓治疗常用药物及用法溶栓治疗常用药物及用法链激酶（链激酶（SK）：给药前应做过敏试验，同时给予地塞米松）：给药前应做过敏试验，同时给予地塞米松5mg静注防过敏反应。静注防过敏反应。0.9%NS100ml SK150万单位万单位60min滴完滴完
6、18冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标两小时内抬高的两小时内抬高的ST段迅速回降大于段迅速回降大于50%，或恢复至等电位。，或恢复至等电位。胸痛两小时内迅速缓解或消失。胸痛两小时内迅速缓解或消失。血清心肌酶血清心肌酶CKMB峰值提前至距起病峰值提前至距起病14小时或小时或CK16小时。小时。两小时内出现再灌注心律失常两小时内出现再灌注心律失常冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复血流（仅限于冠状动脉内溶栓治疗者）。冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复血流（仅限于冠状动脉内溶栓治疗者）。19冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标具备上述指标的两项或两项以上者判断为再通具备上述指标的两项或两项以上者判断为再通仅
7、有第二项或第三项不能判断为再通仅有第二项或第三项不能判断为再通在开始溶栓在开始溶栓2-3小时内若符合上述再通标准，应算为延迟再通。小时内若符合上述再通标准，应算为延迟再通。20病例介绍病例介绍 患者：李永强患者：李永强，158778，男性，男性，56岁岁 诊断：诊断：1、急性前壁心肌梗死、急性前壁心肌梗死 心功能心功能I级级 2、高血压病、高血压病3级级 既往史：高血压病史既往史：高血压病史10年，最高年，最高180/110mmHg 主诉：胸痛主诉：胸痛3小时小时21 病程记录病程记录2012-4-11 09:00 患者爬坡时突发胸痛不适患者爬坡时突发胸痛不适位于胸骨下段，呈压迫感，伴大汗淋漓
8、位于胸骨下段，呈压迫感，伴大汗淋漓症状持续不缓解，给予硝酸甘油症状持续不缓解，给予硝酸甘油2mg含服，症状未见缓解含服，症状未见缓解即至中心医院行心电图，提示：窦性心律，即至中心医院行心电图，提示：窦性心律，ST段呈缺血型变化。段呈缺血型变化。22抢救记录抢救记录患者于患者于2012-04-11 12:50入入ccu后急查十八通道心电图可见前壁导联后急查十八通道心电图可见前壁导联ST段上抬，即予吗啡静段上抬，即予吗啡静推，硝酸甘油静脉泵入，症状仍持续不缓解，遂行溶栓治疗。推，硝酸甘油静脉泵入，症状仍持续不缓解，遂行溶栓治疗。23抢救记录抢救记录 于于12:55给予给予RT-PA溶栓治疗溶栓治疗
9、13:25（溶栓开始后半小时）出现再灌注心律失常（溶栓开始后半小时）出现再灌注心律失常 （短暂性室性加速性自主心律）（短暂性室性加速性自主心律）14:55（溶栓开始后（溶栓开始后2小时）心电图小时）心电图ST段较段较 前回落前回落50%14:55 （溶栓开始后（溶栓开始后2小时）胸痛症状基本缓解小时）胸痛症状基本缓解 提示溶栓成功提示溶栓成功24加速性室性自主心律加速性室性自主心律25加速性室性自主心律加速性室性自主心律加速性室性自主心律：又称为加速性室性逸搏心律，加速加速性室性自主心律：又称为加速性室性逸搏心律，加速 的心室自身性的节律，常见于的心室自身性的节律，常见于心肌梗塞，也是急性心梗
10、再灌注时最常见的心律失常，经溶栓治疗或急诊心肌梗塞，也是急性心梗再灌注时最常见的心律失常，经溶栓治疗或急诊PCI术后血管再通者术后血管再通者发生率为发生率为20.8%。表现为：宽大畸形的表现为：宽大畸形的QRS波，频率波，频率70bpm左右，发作短暂，预后较好，一般不发展为室颤。左右，发作短暂，预后较好，一般不发展为室颤。26静脉溶栓护理配合及常规静脉溶栓护理配合及常规 一、一、溶栓前的准备溶栓前的准备 1、备除颤仪、抢救车备除颤仪、抢救车 2、行心电、血压、指脉氧监测、行心电、血压、指脉氧监测 3、给予氧气吸入给予氧气吸入 4、尽快建立两条静脉通道，一条专用抽血（务必以生理盐水封管、尽快建立
11、两条静脉通道，一条专用抽血（务必以生理盐水封管）另另一条输液。一条输液。5、做十八导心电图并定标，观察做十八导心电图并定标，观察ST段改变。段改变。6、完成溶栓前的各项检查及有关化验。完成溶栓前的各项检查及有关化验。7、嚼服拜阿司匹林嚼服拜阿司匹林300mg，波立维，波立维300mg600mg。27静脉溶栓护理观察重点静脉溶栓护理观察重点一、病情观察一、病情观察1.心电监测：注意心率，心律的变化，观察有无再灌注心律失常及室性心律失常心电监测：注意心率，心律的变化，观察有无再灌注心律失常及室性心律失常。2.血压监测：溶栓开始后每血压监测：溶栓开始后每10分钟测血压分钟测血压1次，连续次，连续3小
12、时小时,血压稳定后可延长监测时间。血压稳定后可延长监测时间。3、疼痛缓解情况、疼痛缓解情况4、注意有无出血倾向，尽量避免肌注、皮下注射及各种有创操作、注意有无出血倾向，尽量避免肌注、皮下注射及各种有创操作。28静脉溶栓护理观察重点静脉溶栓护理观察重点 二、二、.心电图的观察心电图的观察：溶栓后：溶栓后3小时内，每小时内，每30分钟复查分钟复查 一次心电图。一次心电图。三、三、酶学监测：酶学监测：发病后根据医嘱每发病后根据医嘱每2小时采血查心肌酶谱共小时采血查心肌酶谱共10 次，观察酶峰是否提前。次，观察酶峰是否提前。29心肌酶谱的监测心肌酶谱的监测 肌红蛋白肌红蛋白 特异性不强，用于判断再次心
13、梗。特异性不强，用于判断再次心梗。肌钙蛋白肌钙蛋白 特异性强，持续时间长。特异性强，持续时间长。CKCKMBMB 作为判断作为判断AMIAMI溶栓治疗效果的无创指标溶栓治疗效果的无创指标 心肌酶谱心肌酶谱参考值范围参考值范围升升 高高高高 峰峰恢恢 复复肌红蛋白7.4-105.7ng/ml起病后2h12 h24-48h肌钙蛋白0-0.04 ng/ml起病后3-4h11-24h7-10d肌酸磷酸激酶同工酶0.0-6.3 ng/ml起病后4h16-24h3-4dCK-MB30静脉溶栓护理观察重点静脉溶栓护理观察重点四四.凝血时间的监测及肝素的应用：凝血时间的监测及肝素的应用：1)尿激酶溶栓后尿激酶
14、溶栓后12h开始肝素静脉泵入开始肝素静脉泵入2)rtPA溶栓后立即肝素静脉泵入溶栓后立即肝素静脉泵入3)肝素泵入肝素泵入24-48h后改为低分子肝素皮下注射后改为低分子肝素皮下注射，q12h一次，共一次，共5-7天天,使凝血时间保持在正常对照的使凝血时间保持在正常对照的2倍左右（倍左右（6080s)。31静脉溶栓护理项目执行表静脉溶栓护理项目执行表 床边心电图（日期、床边心电图（日期、时间）时间）CK-MB/CTNI （溶栓药物静脉输注完2h开始抽血）KPTT（日期、（日期、时间）时间）开始用药时：-2h：日期-时间-泵肝素后4h-用药后半小时：-4h：日期-时间-调肝素后4h-用药后1小时：
15、-6h：日期-时间-用药后1.5小时：-8h：日期-时间-用药后2小时：-10h：日期-时间-用药后2.5小时：-12 h：日期-时间-用药后3小时：-12 h后遵医嘱抽血 日期-时间-日期-时间-日期-时间-32静脉溶栓护理观察重点静脉溶栓护理观察重点五、五、观察药物观察药物使用不良反应使用不良反应应用血管活性药物时，注意观察血压、心率（律）的应用血管活性药物时，注意观察血压、心率（律）的 变化（硝酸甘油、地尔硫卓）变化（硝酸甘油、地尔硫卓）2.应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时，注意有无出血倾向（应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时，注意有无出血倾向（rt-PA、拜阿司匹林、波利维等）、拜阿司匹林、
16、波利维等）3.应用镇痛药时，注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生（吗啡）应用镇痛药时，注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生（吗啡）33静脉溶栓护理观察重点静脉溶栓护理观察重点六、并发症的观察六、并发症的观察心力衰竭心力衰竭心源性休克心源性休克心律失常心律失常 再灌注心律失常及室性心律失常再灌注心律失常及室性心律失常出血出血 4 4月月1515日日 20 20：00 00 诉大便带血丝，急查大便：潜血诉大便带血丝，急查大便：潜血 阳性，阳性，停用磺达肝葵皮下注射。停用磺达肝葵皮下注射。34管道护理措施管道护理措施管道护理管道护理1）留置针的护理）留置针的护理2）微量泵的安全使用）微量泵的安全使用3）管道固定良好通畅）管道固定良好通畅4）有效巡视管道）有效巡视管道35
