1、膝关节周围疼痛的针刺与针刀治疗膝关节周围疼痛的针刺与针刀治疗膝关节周围疼痛膝关节周围疼痛髌骨软骨软化症髌骨软骨软化症髌韧带损伤髌韧带损伤膝内侧副韧带损伤膝内侧副韧带损伤膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎膝外侧疼痛综合征膝外侧疼痛综合征 膝关节负重多、运动量大，连接膝关节负重多、运动量大，连接的股骨和胫骨是人体最长的两个管状骨，的股骨和胫骨是人体最长的两个管状骨，两端长的杠杆臂使膝关节受重力劳损及两端长的杠杆臂使膝关节受重力劳损及创伤机会居所有关节之首。创伤机会居所有关节之首。膝关节又是人体最完善、最复杂的膝关节又是人体最完善、最复杂的关节，它不仅具备滑膜关节必要的主要关节，它不仅具备滑膜关节必要
2、的主要结构如关节面、关节腔和关节囊，而且结构如关节面、关节腔和关节囊，而且还具有各种辅助结构，如纤维软骨形成还具有各种辅助结构，如纤维软骨形成的半月板以及韧带、滑囊、滑膜皱襞、的半月板以及韧带、滑囊、滑膜皱襞、脂肪垫等，这些解剖特点，使膝关节伤脂肪垫等，这些解剖特点，使膝关节伤病不仅发病率高，而且种类繁多，诊断病不仅发病率高，而且种类繁多，诊断困难。困难。膝关节的骨性结构膝关节的骨性结构 膝关节由股骨的远端、胫骨的近端和髌骨构成，构成髌股关节和股胫内侧关节。股骨远端两侧多出的部分分别为内、外上髁。胫骨近端增厚，两端凸出的部分分别与股骨远端内外髁相对应，称为内、外下髁。内外上下髁对应可增加膝关节
3、的稳定性，但上下髁并不完全对称，其间有半月板可使膝关节更加稳定。胫骨两侧髁间有隆起，由两个胫骨髁间结节构成，也称内外髁间嵴，它们的主要作用是限制膝关节的侧向移动及过度旋转。髌骨是人体最大的籽骨，与股骨的滑车形成髌股关节，且随膝关节的屈伸两骨的接触面会发生变化。半月板 半月板外缘厚，内缘游离而锐薄成半环形，上凹下平，主要附于胫骨，但可随股骨做一定范围的移动。半月板的细胞外基质主要是胶原纤维，其排列方向与半月板功能直接相关，主要是环形排列，少量纤维呈放射状垂直于股胫面，使半月板既能抗剪力又具有抗压力量。半月板的血供主要源于膝内、外动脉。半月板的作用在于承重，并使压力分布均匀，增加关节的稳定性。其表
4、面有滑液，不仅起到润滑作用，而且通过滑液表面扩散，有助于关节软骨的营养，有保护软骨的作用。半月板有内、外之分，两者不仅大小、宽度及附着点不同，而且与关节囊的关系也不一样。内侧半月板与关节囊相连，而外侧半月板与关节囊不相连。关节囊 关节囊由纤维层与滑膜层构成。狭义的关节囊仅指纤维层关节囊由纤维层与滑膜层构成。狭义的关节囊仅指纤维层而言。而言。滑膜滑膜 膝关节滑膜是人体膝关节滑膜是人体关节中面积最广、最复关节中面积最广、最复杂的滑膜，所形成的滑杂的滑膜，所形成的滑膜腔是人体最大的滑膜膜腔是人体最大的滑膜腔。腔。其滑膜形成皱襞以其滑膜形成皱襞以适应膝关节的各种运动，适应膝关节的各种运动，其内有关节神
5、经末梢，其内有关节神经末梢，滑膜受到刺激后可引起滑膜受到刺激后可引起疼痛。疼痛。滑膜形成许多囊滑膜形成许多囊状隐窝，其中状隐窝，其中5 5个位个位于关节腔前面，于关节腔前面，4 4个个位于关节腔后面，位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积从而使滑膜腔容积大为增加，成为人大为增加，成为人体关节腔容积最大体关节腔容积最大的关节。的关节。膝关节滑膜有以下特点：膝关节滑膜有以下特点：滑膜面积最大，分泌滑液最多；滑膜面积最大，分泌滑液最多；脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；与周围结构，特别是与周围结构，特别是肌腱明显分开；肌腱明显分开；脂肪垫脂肪垫 滑膜与髌韧带之间有脂肪垫分隔，此垫
6、充填于髌韧带之后及股胫骨的间隙内，呈滑膜与髌韧带之间有脂肪垫分隔，此垫充填于髌韧带之后及股胫骨的间隙内，呈三角形，为髌下脂肪垫。位于膝前滑膜囊之外，髌韧带的深面。三角形，为髌下脂肪垫。位于膝前滑膜囊之外，髌韧带的深面。膝关节韧带：膝关节的伸直装置股四头肌、髌骨及髌韧带共同组成膝关节的伸直装置，位于膝关节的前面。股四头肌、髌骨及髌韧带共同组成膝关节的伸直装置，位于膝关节的前面。伸膝装置的功能为：伸膝装置的功能为：参与伸膝功能；参与伸膝功能；固定髌骨，稳定关节；固定髌骨，稳定关节；加强膝关节囊。加强膝关节囊。膝关节韧带：膝交叉韧带膝关节韧带：胫侧副韧带、腓侧副韧带膝关节韧带：腘斜韧带与弓状韧带膝关
7、节周围的肌肉髌骨软骨软化症髌骨软骨软化症 髌骨软骨软化症又称髌骨软化症，是一种髌骨软骨面与其相应的股骨髁面的关节软骨的退行性变，其主要病理变化为髌骨软骨关节面有局限性的软骨软化原纤维形成、鳞状碎裂。晚期软骨糜烂、骨质暴露、髌骨边缘骨质增生。此病始发于青年，病情随年龄增长而缓慢进展，至中年出现症状。一、髌骨的结构及运动特点二、病因病理生物力学原因生物力学原因 生物化学原因生物化学原因 急性急性 疾病疾病 1.1.脱位（不稳、软骨骨折）脱位（不稳、软骨骨折）1.1.类风湿性关节炎类风湿性关节炎 2.2.外力直接打击（撞击、跌打）外力直接打击（撞击、跌打）2.2.复发性出血性关节病、关节血肿复发性出
8、血性关节病、关节血肿 3.3.骨折后关节面不吻合骨折后关节面不吻合 3.3.黑尿酸病黑尿酸病 慢性慢性 4.4.结晶性滑膜炎结晶性滑膜炎 1.1.复发性半脱位复发性半脱位(股骨发育不良、髌骨高位股骨发育不良、髌骨高位)5.5.化脓或粘连化脓或粘连 2.2.股四头肌力量不平衡（股内侧肌萎缩）股四头肌力量不平衡（股内侧肌萎缩）医源性医源性 3.3.半月板术后半月板术后 1.1.重复关节内多次注射可的松类药重复关节内多次注射可的松类药 4.4.创伤后力线不正（股骨干骨折对位不佳）创伤后力线不正（股骨干骨折对位不佳）2.2.长期固定长期固定 5.5.髌股外侧压力过高（外侧支持带增厚）髌股外侧压力过高（
9、外侧支持带增厚）退行性变退行性变 6.6.半月板损伤半月板损伤 原发性骨性关节病原发性骨性关节病 7.7.关节活动性增加关节活动性增加 髌骨软骨软化的病因髌骨软骨软化的病因n主要发病机制是：当膝处于半蹲位，一次或反复扭转，使髌骨与股骨的相应关节面发生异常捻挫、撞击与摩擦。由于两个关节面之间产生“不合槽”的“挤压”与“捻挫”，而使软骨面的某一部分发生剥离。这种剥离发生在髌骨关节面的中心区，而后再向外展。髌骨在长期重复遭受张力、压力磨损和不正常关节运动后，关节软骨面表现出不同程度的变化。n其病理过程主要是：当髌骨周围软组织因损伤发生粘连、瘢痕、挛缩时，影响了髌股关节面的吻合，髌骨将脱离原来的轨道运
10、行。当偏离了原来的运行轨道后，髌骨与股骨关节面将发生摩擦、撞击，关节囊与脂肪垫被损伤，随之润滑关节和供给髌骨营养的滑液将不能得到充分的供应。所有这一切病理改变导致髌股关节运动不灵活。髌骨软化的分期髌骨软化的分期分期分期 特点特点 表表 现现 软化为主软化为主 软骨失去光泽，呈黄白色或灰白色，浅面凹凸不平，局限性软化软骨失去光泽，呈黄白色或灰白色，浅面凹凸不平，局限性软化（直径不超过（直径不超过1020mm），泛起、肿胀或纤维化。），泛起、肿胀或纤维化。裂变为主裂变为主 软骨出现裂纹及龟裂，或多或少，或深或浅深可达软骨下骨，伴软骨出现裂纹及龟裂，或多或少，或深或浅深可达软骨下骨，伴有明显纤维变，
11、软骨磨损变薄。有明显纤维变，软骨磨损变薄。溃疡为主溃疡为主 软骨糜烂、碎裂、剥脱，以至骨质裸露。关节软骨面全部迅速解软骨糜烂、碎裂、剥脱，以至骨质裸露。关节软骨面全部迅速解体，引起全部髌骨软化。如有大块软骨分离，造成软骨缺损，软体，引起全部髌骨软化。如有大块软骨分离，造成软骨缺损，软骨床露出，有的形成剥脱性骨软骨炎；如全部关节软骨变薄，侵骨床露出，有的形成剥脱性骨软骨炎；如全部关节软骨变薄，侵蚀骨质，软骨下骨板硬化，骨赘形成，关节间隙变窄蚀骨质，软骨下骨板硬化，骨赘形成，关节间隙变窄 晚期，关节晚期，关节炎期炎期 关节软骨大部消失，髌骨变宽变厚且不规则，发生晚期增生性疾关节软骨大部消失，髌骨变
12、宽变厚且不规则，发生晚期增生性疾病，髌骨边缘不规则和骨赘形成，称为创伤性关节炎。并有关节病，髌骨边缘不规则和骨赘形成，称为创伤性关节炎。并有关节积液、滑膜肥厚和关节内游离体形成。积液、滑膜肥厚和关节内游离体形成。三、临床表现与诊断症状膝关节痛膝关节痛 行路时疼痛，上下楼疼痛明显，休息时症状消失。半蹲位疼痛是本症的重要特征。全蹲或完全伸膝状态下均无疼痛，只是半蹲位（屈膝15左右）疼痛明显。有时有膝关节酸软无力的症状，开始时多为下楼时明显；病情增重后则活动时即出现症状，尤其在半蹲位时更为严重，特别是在跳跃时表现无力，反应迟钝或失调，无法弹跳。半蹲痛半蹲痛膝软现象膝软现象轻微活动时，在髌骨下可出现清
13、脆的响声，重时则有被卡住的感觉。假绞锁不会完全卡住关节的活动，只是活动有障碍感和疼痛。假绞锁现象假绞锁现象在膝关节活动时，膝关节会发出沙沙的摩擦音，亦可有摩擦感。髌下摩擦音髌下摩擦音膝关节不敢过伸，主动或被动过伸均可产生疼痛。膝关节过伸痛膝关节过伸痛体征髌骨压痛髌骨压痛推动髌骨时，髌骨下出现活动音响为阳性。脂肪垫损伤征脂肪垫损伤征 即伸膝功能障碍，股四头肌萎缩股四头肌萎缩 关节腔积液关节腔积液髌周压痛髌周压痛关节面摩擦音关节面摩擦音特殊试验髌骨软骨摩擦试验髌骨软骨摩擦试验 按压髌骨再令病人伸、屈膝关节，髌骨有摩擦音者为阳性。髌骨研磨试验髌骨研磨试验 膝关节放于诊察床上，检查者两手重叠放在髌骨上
14、，稍用力下压并旋转，髌骨疼痛者为阳性。伸膝抗阻试验伸膝抗阻试验 本病多呈阳性。单足半蹲试验单足半蹲试验 令病人单足支撑，逐渐下蹲，出现膝痛膝软者为阳性。患本病者均有此症。关节液检查关节液检查 白细胞总数一般都在300/mm3以下，而类风湿性关节炎都在1000/mm3以上（平均20003000/mm3）.影像学检查 采取髌骨侧位或采取髌骨侧位或/和轴位。和轴位。早期表现正常，对诊断意义不大。早期表现正常，对诊断意义不大。晚期髌骨改变明显。软骨骨缘有唇样增生，骨晚期髌骨改变明显。软骨骨缘有唇样增生，骨有囊变硬化，关节面有时有骨质增生，髌骨也可有有囊变硬化，关节面有时有骨质增生，髌骨也可有脱钙萎缩征
15、象；同时，髌骨相对称的股骨关节面，脱钙萎缩征象；同时，髌骨相对称的股骨关节面，即股骨干远端的前面，股骨髁的上方发生边缘光滑即股骨干远端的前面，股骨髁的上方发生边缘光滑扁平皮质糜烂凹陷，且在股骨远端外侧的骨浸蚀表扁平皮质糜烂凹陷，且在股骨远端外侧的骨浸蚀表现明显广泛，因此在侧位片上观察，股骨干远端前现明显广泛，因此在侧位片上观察，股骨干远端前面可出现双重皮质边缘影像。面可出现双重皮质边缘影像。X X线检查线检查鉴别诊断项目项目相似点相似点不同点不同点 特异诊断特异诊断 备注备注 半月板损伤半月板损伤 翼状皱襞和滑膜肿翼状皱襞和滑膜肿胀引起伸膝痛、关胀引起伸膝痛、关节间隙压痛和假绞节间隙压痛和假绞
16、锁，有时二病共存锁，有时二病共存 疼痛主要位于胫股关疼痛主要位于胫股关节间隙，旋转运动科节间隙，旋转运动科室疼痛加重。摩擦音室疼痛加重。摩擦音更响亮，为真性绞锁。更响亮，为真性绞锁。关节造影关节造影MRIMRI检检查查 易与髌骨软化症相易与髌骨软化症相混淆，因为本病是混淆，因为本病是前病的原因之一。前病的原因之一。脂肪垫炎脂肪垫炎 伸膝痛，脂肪垫挤伸膝痛，脂肪垫挤压痛压痛 无髌骨症状无髌骨症状 假性髌骨软骨病假性髌骨软骨病 半蹲痛及髌骨摩擦半蹲痛及髌骨摩擦音音 病变在股骨关节面上病变在股骨关节面上缘的滑膜处。缘的滑膜处。局封后消失局封后消失 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 髌骨软化症的症状髌骨软
17、化症的症状均可出现均可出现 关节游走性疼痛史、关节游走性疼痛史、皮下结节。皮下结节。ESRESR、RFRF、抗、抗O O等检查阳性等检查阳性 关节液检查白细胞关节液检查白细胞总数在总数在10001000个个/mm3/mm3以上以上 髌副韧带损伤髌副韧带损伤 髌骨下极两侧压痛、髌骨下极两侧压痛、伸膝痛、半蹲痛。伸膝痛、半蹲痛。无髌骨症状。无髌骨症状。局封后半蹲痛局封后半蹲痛消失。消失。1 1针灸针灸 取穴取穴 犊鼻、内犊鼻、内膝眼、阳陵泉、膝眼、阳陵泉、膝阳关、鹤顶、膝阳关、鹤顶、梁丘、血海、伏梁丘、血海、伏兔、阿是穴。兔、阿是穴。四、治疗方法四、治疗方法内膝眼内膝眼犊鼻犊鼻阳陵泉阳陵泉髌下髌下
18、血海血海鹤顶鹤顶伏兔伏兔梁丘梁丘阴陵泉阴陵泉足三里足三里2 2针刀针刀体位体位仰卧位，患者屈曲仰卧位，患者屈曲8080左右，足底平放于治疗床上。左右，足底平放于治疗床上。局部麻醉：局部麻醉：在进针刀点注射消炎止痛液，在进针刀点注射消炎止痛液，由由1%1%利多卡因、地塞米松、利多卡因、地塞米松、V-B12V-B12、注射用水组成。、注射用水组成。2 2针刀针刀定点定点髌骨周围其他软组织损伤点髌骨周围其他软组织损伤点 如内、如内、外侧副韧带点等。外侧副韧带点等。股四头肌髌骨附着点股四头肌髌骨附着点 髌骨上缘正中定髌骨上缘正中定1 1点，点，或髌骨上缘两侧与股四头肌腱交接处各定或髌骨上缘两侧与股四头
19、肌腱交接处各定1 1点，点，松解股四头肌腱。松解股四头肌腱。髌副韧带压痛点髌副韧带压痛点 即髌骨内、外缘压痛点，即髌骨内、外缘压痛点，松解髌周韧带，可定松解髌周韧带，可定1414点。点。髌骨内、外斜束支持带压痛点髌骨内、外斜束支持带压痛点 即髌尖两侧即髌尖两侧与髌韧带交接点外侧与髌韧带交接点外侧5mm5mm处的压痛点，定处的压痛点，定1212点，松解斜束支持带。点，松解斜束支持带。髌韧带点髌韧带点 其中以髌尖下点最常见，其其中以髌尖下点最常见，其次为髌韧带中点，可定其中的次为髌韧带中点，可定其中的1 1点或同时点或同时定点（定点（2 2点），松解髌韧带。点），松解髌韧带。髌前滑液囊点髌前滑液囊
20、点 如合并有髌前滑液囊炎。如合并有髌前滑液囊炎。则定点于髌骨正中则定点于髌骨正中1 1点，松解髌前滑液囊。点，松解髌前滑液囊。操作操作股四头肌髌骨附着点股四头肌髌骨附着点髌副韧带压痛点髌副韧带压痛点髌骨内、外斜束支持带压痛点髌骨内、外斜束支持带压痛点髌韧带点髌韧带点髌前滑液囊点髌前滑液囊点髌骨周围其他软组织损伤点髌骨周围其他软组织损伤点3.手法操作 上、下方向松动髌骨 病人仰卧位，患肢伸直，医生站于患侧床旁，一手张开，以手掌扣在髌骨上，五指握住髌骨，另一手重叠在手背上，沿肢体纵轴方向，以瞬时力推动髌骨，使髌骨向对侧滑动；然后改变方向，同法操作，是关节囊和髌周韧带进一步松解。左右方向松动 以一手
21、仍然握住髌骨，另一手握住小腿，两手向相反方向用力，进一步松动髌骨。进一步松解斜束支持带 膝关节屈曲1015，膝下垫枕，医生从上内向下外或从上外向下内方向推动髌骨，进一步松解髌骨。髌韧带损伤髌韧带损伤 髌韧带损伤是常见病，急性损伤，完全断裂者极少。临床多见为慢髌韧带损伤是常见病，急性损伤，完全断裂者极少。临床多见为慢性劳损，预防保健和早期治疗是本病的两大关键，针灸疗法对于发病早性劳损，预防保健和早期治疗是本病的两大关键，针灸疗法对于发病早期有较好疗效，而针刀对于各期损伤均有较好疗效。期有较好疗效，而针刀对于各期损伤均有较好疗效。一、髌韧带的相关解剖 髌韧带是伸膝装置的一部分，髌韧带是伸膝装置的一
22、部分，位于膝关节囊前面的皮下，是股四位于膝关节囊前面的皮下，是股四头肌腱的延续。长头肌腱的延续。长6070mm，近，近端附于髌骨下缘及其后方粗面，远端附于髌骨下缘及其后方粗面，远端止于胫骨粗隆，为股四头肌的延端止于胫骨粗隆，为股四头肌的延续部，是全身最大的肌腱之一。续部，是全身最大的肌腱之一。一、髌韧带的相关解剖 髌骨下极的两端还有由股内、髌骨下极的两端还有由股内、外侧肌延续而来的伸膝腱膜形成外侧肌延续而来的伸膝腱膜形成的髌骨内、外侧斜束，从髌骨的的髌骨内、外侧斜束，从髌骨的两侧向下外、内走行，其纤维方两侧向下外、内走行，其纤维方向与股内、外侧肌纤维走行方向向与股内、外侧肌纤维走行方向完全一致
23、，并且起到相同的伸膝完全一致，并且起到相同的伸膝作用。故在伸膝装置的损伤中常作用。故在伸膝装置的损伤中常同时受伤。同时受伤。二、病因病理二、病因病理类型类型原因原因病理改变病理改变发生发生率率易发人群易发人群急性损伤急性损伤猛力弹跳，股猛力弹跳，股四头肌急剧收四头肌急剧收缩而猝然伸直缩而猝然伸直膝关节，或直膝关节，或直接撞击髌尖或接撞击髌尖或髌韧带。髌韧带。因髌韧带肥厚而坚韧，骨一般因髌韧带肥厚而坚韧，骨一般不易被拉断，而多为髌韧带胫不易被拉断，而多为髌韧带胫骨粗隆附着处的腱纤维部分斯骨粗隆附着处的腱纤维部分斯托或撕裂伤，或者是髌韧带起托或撕裂伤，或者是髌韧带起点两侧的纤维和血管受损伤。点两侧
24、的纤维和血管受损伤。低低从事剧烈跳跃从事剧烈跳跃运动的运动员、运动的运动员、膝部撞击伤者膝部撞击伤者慢性损伤慢性损伤多次重复，反多次重复，反复牵拉髌韧带复牵拉髌韧带的髌尖和粗隆的髌尖和粗隆的附着处。的附着处。引起腱末端的血运障碍，进而引起腱末端的血运障碍，进而引起腱变性。病程日久，在修引起腱变性。病程日久，在修复过程中，机化增生，局部血复过程中，机化增生，局部血运受阻，出现代谢障碍而形成运受阻，出现代谢障碍而形成粘连、结瘢，挛缩等改变，从粘连、结瘢，挛缩等改变，从而引起顽固性慢性疼痛。而引起顽固性慢性疼痛。高高从事反复蹲起从事反复蹲起动作的劳动者动作的劳动者和反复跳跃的和反复跳跃的运动者。老年
25、运动者。老年人。人。三、临床表现与诊断轻者胫骨粗隆髌韧带附着点（或髌尖）、胫骨粗隆处轻者胫骨粗隆髌韧带附着点（或髌尖）、胫骨粗隆处有疼痛；重者呈跳痛状，跑步、行路均疼痛；上、下有疼痛；重者呈跳痛状，跑步、行路均疼痛；上、下楼疼痛，尤以下楼时疼痛明显，轻者下楼不便，重者楼疼痛，尤以下楼时疼痛明显，轻者下楼不便，重者疼痛严重，不敢下楼；半蹲位时疼痛加重。疼痛严重，不敢下楼；半蹲位时疼痛加重。症状伸膝力量减弱伸膝力量减弱轻者无明显疼痛，但伸膝无力，而伸膝动作依然存在。轻者无明显疼痛，但伸膝无力，而伸膝动作依然存在。膝关节不易伸直，走路可有跛行。膝关节不易伸直，走路可有跛行。疼疼 痛痛膝膝 软软常有打
26、软腿现象。常有打软腿现象。髌韧带起、止点有压痛髌韧带起、止点有压痛 股四头肌收缩引起疼痛股四头肌收缩引起疼痛股四头肌可有肌萎缩股四头肌可有肌萎缩髌腱变粗，有时可以触到髌尖加长，且有压痛。髌腱变粗，有时可以触到髌尖加长，且有压痛。体体 征征X X线片可见，髌尖加长或脱钙，腱肿大，可有钙化或骨化。线片可见，髌尖加长或脱钙，腱肿大，可有钙化或骨化。影像学改变影像学改变鉴别诊断鉴别诊断 鉴别要点鉴别要点髌韧带损伤髌韧带损伤髌骨软骨软化症髌骨软骨软化症疼痛位置疼痛位置髌尖和髌腱髌尖和髌腱髌骨后和髌骨两侧髌骨后和髌骨两侧最痛时膝关节屈最痛时膝关节屈曲的角度曲的角度90左右左右3050四、治疗2.针刀针刀
27、凡确诊为慢性髌韧带损伤者均为针刀闭合行手术治疗的适应症。急性凡确诊为慢性髌韧带损伤者均为针刀闭合行手术治疗的适应症。急性髌韧带损伤，髌韧带损伤，1 1个月后未愈者，亦可行针刀闭合型手术治疗。个月后未愈者，亦可行针刀闭合型手术治疗。1.针灸针灸取穴：犊鼻、内膝眼、髌下、阿是穴。取穴：犊鼻、内膝眼、髌下、阿是穴。可针亦可灸。可针亦可灸。髌韧带中端两侧点髌韧带中端两侧点 各定各定1点，髌韧带点，髌韧带肥厚特别明显时可取此点。肥厚特别明显时可取此点。体位体位患者取卧位，屈膝患者取卧位，屈膝7080，足，足平稳放于治疗床上。平稳放于治疗床上。定点定点髌韧带附着点处的压痛点。髌韧带附着点处的压痛点。髌韧带
28、止点髌韧带止点 胫骨结节上端处定胫骨结节上端处定1点。点。髌韧带起点髌韧带起点 髌骨下极正中定髌骨下极正中定1点。点。髌韧带下极两侧点髌韧带下极两侧点 各定各定1点，处点，处理髌韧带上端两侧的斜束病变。理髌韧带上端两侧的斜束病变。髌韧带中端两侧点髌韧带中端两侧点髌韧带止点髌韧带止点髌韧带起点髌韧带起点髌韧带下极两侧点髌韧带下极两侧点操作操作3.手法操作手法操作 病人仰卧治疗床上，医生一手握病人踝上，另一手前臂垫于腘窝，屈病人仰卧治疗床上，医生一手握病人踝上，另一手前臂垫于腘窝，屈曲屈髋达最大限度，反复曲屈髋达最大限度，反复2323次即可次即可 膝内侧副韧带损伤膝内侧副韧带损伤 膝关节内侧副韧带
29、损伤是常见病，同时内侧副韧带也是膝关节骨膝关节内侧副韧带损伤是常见病，同时内侧副韧带也是膝关节骨性关节、类风湿性关节炎等疾病的好发部位。其损伤科分为急性和慢性关节、类风湿性关节炎等疾病的好发部位。其损伤科分为急性和慢性。急性损伤又分为完全性断裂和部分断裂。多见于足球、篮球、摔性。急性损伤又分为完全性断裂和部分断裂。多见于足球、篮球、摔跤、橄榄球以及从事冰雪项目及跳跃动作的运动员。慢性损伤多见于跤、橄榄球以及从事冰雪项目及跳跃动作的运动员。慢性损伤多见于体质肥胖之女性。体质肥胖之女性。一、相关解剖 胫侧副韧带纤维较长，系坚强扁平的三角形纤维带，具有保持关节稳胫侧副韧带纤维较长，系坚强扁平的三角形
30、纤维带，具有保持关节稳定和调整关节活动的功能，其紧张度随关节位置的不同而改变。膝关节完定和调整关节活动的功能，其紧张度随关节位置的不同而改变。膝关节完全伸直时，全部韧带紧张，通过神经体液调节可使膝关节周围肌群发生反全伸直时，全部韧带紧张，通过神经体液调节可使膝关节周围肌群发生反射性收缩而加强关节稳定。膝在全屈或全伸位时相对稳定而不易损伤，而射性收缩而加强关节稳定。膝在全屈或全伸位时相对稳定而不易损伤，而在半屈位时比较松弛易受损伤。在半屈位时比较松弛易受损伤。二、病因病理 1.膝关节伸直位或屈曲位时，膝关节或小腿部受到暴力打击或重物压迫，迫使膝关节作过度外翻或小腿突然外展外旋、或大腿突然内收内旋
31、时，使膝内侧间隙拉宽，内侧副韧带拉伤，部分撕裂，伤处出现轻度内出血、肿胀等急性症状，没有得到正确有效的治疗，日久形成慢性损伤。2.在不同姿态下多次产生的损伤，产生了多个不同的损伤点（即检查中的痛点）。因此，膝内侧副韧带的损伤点不仅多，而且部位各不相同，显得杂乱无章。3做伸屈活动时，胫侧副韧带都要向前或向后滑动。此时，韧带的中间部纤维就会产生滑动、扭转、卷曲或突出等变化。因此，在韧带与胫骨之间则发生摩擦，可以刺激、损伤附近的脂肪、神经、血管以及滑膜囊而产生新的病损。三、临床表现与诊断三、临床表现与诊断症状与体征 1急性损伤时，膝部内侧常突发剧痛，但又很快减轻，内侧肿胀明显、皮下淤血及活动受限。由
32、于伤后保护性肌痉挛而致膝关节呈屈曲状，被动伸直有抵抗感。2慢性损伤 病程较长，膝部内侧疼痛，时轻时重，活动加重，重时走路跛行，下蹲困难。3在股骨内髁至胫骨内髁部的区域内，可找到明显的压痛点或皮下结节。特殊检查 内侧副韧带分离试验阳性。或在膝关节屈曲30小腿外展外旋时，在韧带伤处可产生剧烈疼痛。X线检查 一般无改变，有韧带钙化和骨化者可显影。重者可有内侧膝关节间隙变窄表现。四、治疗四、治疗1.针灸取穴：内膝眼、阴陵泉、曲泉、膝关、阿是穴。取穴：内膝眼、阴陵泉、曲泉、膝关、阿是穴。（2 2）火针：阿是穴。）火针：阿是穴。（3 3）刺络拔罐：痛点周围）刺络拔罐：痛点周围操作：针刺或艾灸操作：针刺或艾
33、灸（1 1）毫针：）毫针：2.针刀定点：定点：针刀操作：针刀操作：膝内侧副韧带滑液囊点膝内侧副韧带滑液囊点 即胫骨结节即胫骨结节内侧面压痛点，该处常有轻微肿胀，可内侧面压痛点，该处常有轻微肿胀，可定多点。定多点。膝内侧副韧带点膝内侧副韧带点 即韧带起点、止点即韧带起点、止点及其分布区的压痛点，或有条索和结节及其分布区的压痛点，或有条索和结节的部位，可定的部位，可定13点。点。关节间隙压痛点关节间隙压痛点 可定可定1点点 病人仰卧位伸直膝关节，医生站于患侧床边，一手握于踝上小腿部病人仰卧位伸直膝关节，医生站于患侧床边，一手握于踝上小腿部处，另一手由膝外侧向膝内侧方向推弹处，另一手由膝外侧向膝内侧
34、方向推弹13下，进一步松解挛缩的膝内侧副下，进一步松解挛缩的膝内侧副韧带，也可以矫正内翻畸形。韧带，也可以矫正内翻畸形。助手在患者头侧，双手挽住患者腋下，医生双手握住患肢踝部，行助手在患者头侧，双手挽住患者腋下，医生双手握住患肢踝部，行弹力性对抗牵引弹力性对抗牵引13次。次。如内侧关节间隙狭窄，或合并有内翻畸形者，术后应给予小腿皮牵如内侧关节间隙狭窄，或合并有内翻畸形者，术后应给予小腿皮牵引，每天引，每天12次，每次次，每次12小时。小时。3.手法操作膝外侧疼痛综合征膝外侧疼痛综合征 膝外侧疼痛综合征与过度使用膝关节、长期反复劳作的积累性损伤有关，膝外侧疼痛综合征与过度使用膝关节、长期反复劳作
35、的积累性损伤有关，体力劳动者如建筑工人多见，长跑运动员也较多见。体力劳动者如建筑工人多见，长跑运动员也较多见。膝外侧疼痛综合征包括腘肌腱、髂胫束、膝外侧副韧带与其腱围结构损膝外侧疼痛综合征包括腘肌腱、髂胫束、膝外侧副韧带与其腱围结构损伤的全部内容。其中有腘肌腱损伤、腘肌滑液囊炎、膝关节外侧副韧带下滑伤的全部内容。其中有腘肌腱损伤、腘肌滑液囊炎、膝关节外侧副韧带下滑囊炎及髂胫束摩擦综合征等。本病虽较内侧副韧带损伤少得多，但由于治疗囊炎及髂胫束摩擦综合征等。本病虽较内侧副韧带损伤少得多，但由于治疗方法不多，且大多为外敷药物治疗，因而疗效不确切。方法不多，且大多为外敷药物治疗，因而疗效不确切。一、相
36、关解剖 腓（外）侧副韧带：位于膝关节的腓（外）侧副韧带：位于膝关节的外侧，呈圆条形，长约外侧，呈圆条形，长约5cm5cm。上端附着于。上端附着于股骨外侧髁，紧靠腘肌沟的上方，向下股骨外侧髁，紧靠腘肌沟的上方，向下止于腓骨头尖稍前。该韧带全长与关节止于腓骨头尖稍前。该韧带全长与关节囊并不相贴，在韧带与关节囊之间隔以囊并不相贴，在韧带与关节囊之间隔以腘肌腱及其滑液囊，并有膝下外侧动脉、腘肌腱及其滑液囊，并有膝下外侧动脉、静脉和神经通过。腓侧副韧带对于膝关静脉和神经通过。腓侧副韧带对于膝关节稳定性虽不起主要作用，但在膝完全节稳定性虽不起主要作用，但在膝完全伸直时，该韧带紧张，因其位于膝横轴伸直时，该
37、韧带紧张，因其位于膝横轴后方并斜向后下方，所以可防止膝关节后方并斜向后下方，所以可防止膝关节过度后伸。在膝屈曲或膝伸直活动中时，过度后伸。在膝屈曲或膝伸直活动中时，由于受关节囊和肌腱（如髂胫束、股二由于受关节囊和肌腱（如髂胫束、股二头肌等）的保护，所以腓侧副韧带很少头肌等）的保护，所以腓侧副韧带很少损伤。损伤。一、相关解剖 髂胫束：是阔筋膜向下的增髂胫束：是阔筋膜向下的增厚部分，其前部纤维为阔筋膜张厚部分，其前部纤维为阔筋膜张肌的腱膜，后部纤维为臀大肌腱肌的腱膜，后部纤维为臀大肌腱的延续，是一条坚韧的韧带，止的延续，是一条坚韧的韧带，止于胫骨上端外侧髁的髂胫束粗隆，于胫骨上端外侧髁的髂胫束粗隆
38、，即皮肤与骨面之间。它有力地加即皮肤与骨面之间。它有力地加强膝关节囊的外侧部分，是膝外强膝关节囊的外侧部分，是膝外侧重要的动力性稳定结构。当膝侧重要的动力性稳定结构。当膝关节屈伸时，髂胫束随之滑动，关节屈伸时，髂胫束随之滑动，当它粘连时，即可影响膝关节的当它粘连时，即可影响膝关节的活动。活动。一、相关解剖腘肌：为小腿后群的深层肌，位于腘肌：为小腿后群的深层肌，位于腓肠肌的深面，胫骨上端的后面，腓肠肌的深面，胫骨上端的后面，为扁平的小三角形肌。腘肌的起点为扁平的小三角形肌。腘肌的起点位于关节囊内，该肌以细肌腱起自位于关节囊内，该肌以细肌腱起自股骨外上髁外侧面腘肌沟的前面，股骨外上髁外侧面腘肌沟的
39、前面，肌束斜向下方，行经腓侧副韧带和肌束斜向下方，行经腓侧副韧带和外侧半月板之间，到达胫骨上端的外侧半月板之间，到达胫骨上端的后面。其主要功能是屈曲膝关节，后面。其主要功能是屈曲膝关节，使小腿内旋，并有紧张膝关节囊的使小腿内旋，并有紧张膝关节囊的作用；在膝关节半屈和旋外姿势时，作用；在膝关节半屈和旋外姿势时，腘肌处于紧张状态。如登高、下坡腘肌处于紧张状态。如登高、下坡时，腘肌显出其重要作用。时，腘肌显出其重要作用。二、病因病理主要是膝关节屈曲、伸直长期反复劳损造成的。1髂胫束反复摩擦。当人体行进时，膝关节反复屈曲、伸直，髂胫束也不断地前后滑动，与股骨外髁反复摩擦，引起该部软组织的积累性损伤或或
40、出现滑膜炎。另外，由于膝关节伸屈或扭转时，外侧副韧带与股骨、半月板软骨相互摩擦，从而引起滑液囊或软组织的损伤性炎症。2膝关节内侧副韧带或髂胫束下的软组织的损伤 3腘肌腱与外侧副韧带相互摩擦而发生腘肌肌腱炎与腘肌滑液囊炎。三、临床表现与诊断三、临床表现与诊断症状与体征劳动中、上下楼梯、屈膝关节时膝关节外侧疼痛，呈刺痛、剧劳动中、上下楼梯、屈膝关节时膝关节外侧疼痛，呈刺痛、剧痛或灼痛状。疼痛常在劳动或运动时突然发生，并且不能继续痛或灼痛状。疼痛常在劳动或运动时突然发生，并且不能继续劳动或运动。往往在一般性治疗或休息后缓解或自愈；而当再劳动或运动。往往在一般性治疗或休息后缓解或自愈；而当再次重复其相
41、似的劳作或运动时，疼痛可以再发。次重复其相似的劳作或运动时，疼痛可以再发。1疼疼 痛痛2 股四头肌萎缩股四头肌萎缩 望诊可见腓骨头上方稍膨隆，触诊时大部分可触及痛性小结望诊可见腓骨头上方稍膨隆，触诊时大部分可触及痛性小结节，约节，约510mm大小，质地硬韧或伴有波动感，位置比较固定，大小，质地硬韧或伴有波动感，位置比较固定，多位于侧副韧带与关节间隙之间，或相当于侧副韧带股骨外多位于侧副韧带与关节间隙之间，或相当于侧副韧带股骨外侧髁的起点处。侧髁的起点处。3痛性结节痛性结节所有病例都有剧烈的压痛点。其分布如下：最多见的部位是所有病例都有剧烈的压痛点。其分布如下：最多见的部位是腓侧副韧带与膝关节隙
42、的交叉点；其次为股骨髁的外侧；再腓侧副韧带与膝关节隙的交叉点；其次为股骨髁的外侧；再次为腓骨尖处。次为腓骨尖处。4压压 痛痛对于难以鉴别的病例，可用痛点封闭法，封闭后疼痛消失对于难以鉴别的病例，可用痛点封闭法，封闭后疼痛消失者可以诊断之。者可以诊断之。5封闭诊断法封闭诊断法鉴别诊断鉴别疾病鉴别疾病相同点相同点不同点不同点特异诊断特异诊断外侧半月板撕裂 膝外侧疼痛有关节绞锁，封闭治疗无效。单纯外侧副韧带损伤膝外侧疼痛伸直位分离试验阳性。而膝外侧疼痛综合征则是在屈曲位（韧带松弛时）疼痛。股二头肌腱鞘炎或腱下滑囊炎膝外侧疼痛疼痛仅出现在腓骨头附近。伸屈膝关节时压痛点会随着股二头肌腱的移动而改变位置。
43、四、治疗四、治疗（1 1）毫针）毫针取穴：膝阳关、阳陵泉、阿是穴。取穴：膝阳关、阳陵泉、阿是穴。操作：针或灸操作：针或灸（2 2）刺络拔罐）刺络拔罐 位置：疼痛局部位置：疼痛局部1针灸2针刀其他肌损伤点其他肌损伤点 体位：侧卧位，病侧在上。患肢呈半屈曲位。体位：侧卧位，病侧在上。患肢呈半屈曲位。定点定点:股骨外侧髁点股骨外侧髁点腓骨小头顶端点腓骨小头顶端点膝外侧关节隙压痛点膝外侧关节隙压痛点髂胫束结节点髂胫束结节点腘肌起点腘肌起点操作操作 本病发病率随着年龄的增长而逐渐增加。本病发病率随着年龄的增长而逐渐增加。40406060岁人群患病率为岁人群患病率为10%10%17%17%；6161757
44、5岁人群患病率为岁人群患病率为50%50%；大于；大于7575岁人群患病率为岁人群患病率为80%80%。膝关节骨性关节炎是临床常见的老年退行性疾病。是由于老年或其他原因膝关节骨性关节炎是临床常见的老年退行性疾病。是由于老年或其他原因引起的关节软骨的非炎症性退行性改变，并在关节边缘有骨赘形成。临床可产引起的关节软骨的非炎症性退行性改变，并在关节边缘有骨赘形成。临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。又称生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。又称“骨关节病骨关节病”、“退行性关节退行性关节病病”、“老年性关节炎老年性关节炎”等。等。膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎n膝关节骨性关节炎主要病理表
45、现是软骨随着年龄增长磨损而发生退化。膝关节骨性关节炎主要病理表现是软骨随着年龄增长磨损而发生退化。病理变化有病理变化有软骨渐渐失去润滑性，发亮如玻璃样的本质，变得干燥、软骨渐渐失去润滑性，发亮如玻璃样的本质，变得干燥、粗糙、不光滑，缺少弹性；粗糙、不光滑，缺少弹性；骨质的改变，软骨边缘出现骨赘新生物，骨质的改变，软骨边缘出现骨赘新生物，软骨下骨髓内骨质增生；软骨下骨髓内骨质增生；滑膜的改变，滑膜增生形成多发、重叠等。滑膜的改变，滑膜增生形成多发、重叠等。一、病因病理n真正原因不清，但可以肯定，衰老是致病的因素之一。可分为原发性真正原因不清，但可以肯定，衰老是致病的因素之一。可分为原发性和继发性
46、。原发性是由年老而骨质异常所致；继发性可由外伤、内分和继发性。原发性是由年老而骨质异常所致；继发性可由外伤、内分泌代谢性疾病而致。泌代谢性疾病而致。2 2疼痛疼痛 常为持续性钝痛，一般在运动后加重，休息后减轻。常为持续性钝痛，一般在运动后加重，休息后减轻。二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断1 1发病年龄发病年龄 多在多在5050岁以上。岁以上。3 3活动障碍活动障碍 伸屈受限，下蹲困难，活动时有各种不同的响声。伸屈受限，下蹲困难，活动时有各种不同的响声。关节关节疼痛疼痛肌肉肌肉拘挛拘挛功能功能受限受限不敢不敢活动活动活动活动 4 4肿胀肿胀 可为关节积液，也可为软组织变形增生、骨质增生或三者
47、并存。可为关节积液，也可为软组织变形增生、骨质增生或三者并存。5 5畸形畸形 膝内翻多见，也有小腿内旋、髌增大、肌肉萎缩等。膝内翻多见，也有小腿内旋、髌增大、肌肉萎缩等。6 6X X线检查：关节间隙变窄，软骨下骨质边缘硬化，关节边缘增生，或有骨刺形成。线检查：关节间隙变窄，软骨下骨质边缘硬化，关节边缘增生，或有骨刺形成。n髌骨周围有多个压痛点，股骨内外侧髁、内、外侧副韧带、鹅足囊等处髌骨周围有多个压痛点，股骨内外侧髁、内、外侧副韧带、鹅足囊等处均可有压痛。均可有压痛。n膝关节活动时髌周可触及多个条索状物，或手下有磨擦感。膝关节活动时髌周可触及多个条索状物，或手下有磨擦感。n如果有关节腔积液，可
48、见膝关节饱满，浮髌试验阳性如果有关节腔积液，可见膝关节饱满，浮髌试验阳性n髌骨活动度减低，横向与纵向活动均受限，磨髌试验阳性。髌骨活动度减低，横向与纵向活动均受限，磨髌试验阳性。查查 体体膝关节骨性关节炎的临床分期膝关节骨性关节炎的临床分期分期分期临临 床床 表表 现现影像学改变影像学改变1 1期：期：前期前期关节在活动后稍有不适，活动增加关节在活动后稍有不适，活动增加后伴有关节的疼痛及肿胀，后伴有关节的疼痛及肿胀，在在X X线及线及CTCT检查上看不检查上看不到明显软骨损害迹象。到明显软骨损害迹象。2 2期：期：改变早期改变早期活动多后有明显的疼痛，休息后减活动多后有明显的疼痛，休息后减轻，
49、轻，X X线改变较少，线改变较少，CTCT可见可见软骨轻度损害。软骨轻度损害。3 3期：期：进展期进展期骨软骨进一步损害，造成关节畸形，骨软骨进一步损害，造成关节畸形，功能部分丧失，功能部分丧失，X X线可见关节间隙变窄，线可见关节间隙变窄，关节周围骨的囊性变，关节周围骨的囊性变，有时有游离体出现。有时有游离体出现。4 4期：期：晚期晚期骨的增生、软骨的剥脱以及导致功骨的增生、软骨的剥脱以及导致功能完全丧失，关节畸形明显。能完全丧失，关节畸形明显。X X 线示关节间隙变窄，线示关节间隙变窄，增生严重，关节变得粗增生严重，关节变得粗大，甚至造成骨的塌陷。大，甚至造成骨的塌陷。三、中医学关于膝关节
50、疾病的认识三、中医学关于膝关节疾病的认识素问素问脉要精微论篇脉要精微论篇：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。立，行则振掉，骨将惫矣。”中医将膝痛归于中医将膝痛归于“痹证痹证”范畴，认为膝关节主要涉及到筋与骨，与肝和范畴，认为膝关节主要涉及到筋与骨，与肝和肾联系紧密。肾联系紧密。素问素问生气通天论生气通天论：“大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿痿”。张氏医通张氏医通：“膝为筋之府膝为筋之府膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿膝痛无有不因肝肾虚者，虚则
