1、狼疮肾炎的诊断治疗狼疮肾炎的诊断治疗现状和进展现状和进展一、概述一、概述 SLE是一累及多脏器的自身免疫性疾病是一累及多脏器的自身免疫性疾病 多见于多见于1535岁育龄女性岁育龄女性 男女比例为男女比例为1：710 其患病率在中国约为其患病率在中国约为7/万，女性万，女性11.3/万万 每年新增速率为每年新增速率为1/4万万 在美国，黑人患病率是白人的在美国，黑人患病率是白人的3倍倍二、病因和发病机理二、病因和发病机理 环境因素环境因素遗传因素遗传因素 内分泌因素内分泌因素 机体免疫功能紊乱机体免疫功能紊乱 自身抗体形成自身抗体形成三、狼疮肾炎的基本概念三、狼疮肾炎的基本概念 SLE所致所致L
2、N已成为突出临床问题已成为突出临床问题 约占终末期肾脏病的约占终末期肾脏病的13%是是SLE的主要死亡原因的主要死亡原因 SLE患者约患者约70%有明显肾损害有明显肾损害 肾活检肾活检90%SLE有肾脏病变有肾脏病变 约约6%的病人有肾脏病变而无明确肾的病人有肾脏病变而无明确肾外表现外表现 （1）循环免疫复合物肾炎循环免疫复合物肾炎（2）DNA在肾小球基底膜原位种植在肾小球基底膜原位种植 单链或双链单链或双链DNA 核蛋白核蛋白自身抗体自身抗体 组蛋白组蛋白 细胞外基质细胞外基质 SLE的肾损害机制的肾损害机制（3）清除免疫复合物能力下降清除免疫复合物能力下降（4）凝血机制异常凝血机制异常（5
3、）细胞因子网络动态平衡失调细胞因子网络动态平衡失调 I L-1，I L-2，I L-6，T N F 、ET、MIF（6）淋巴细胞凋亡异常淋巴细胞凋亡异常 CD4 +T细胞和细胞和CD19B细胞凋亡率增加细胞凋亡率增加 四四.狼疮肾炎的病理特点狼疮肾炎的病理特点 （一）（一）主要特点主要特点 1、病理改变的多样性、病理改变的多样性 2、病理类型的多样性、病理类型的多样性（二）（二）病理特征病理特征 1、节段性毛细血管纤维素样坏死、节段性毛细血管纤维素样坏死 2、苏木素小体形成苏木素小体形成 3、白金耳样改变白金耳样改变（三）（三）LN病理分型病理分型 WHO 型：正常或轻微病变型：正常或轻微病变
4、 型：系膜病性肾小球肾炎型：系膜病性肾小球肾炎 型：局灶增生性肾小球肾炎型：局灶增生性肾小球肾炎 型：弥漫增生性肾炎型型：弥漫增生性肾炎型 型：膜性肾病型：膜性肾病 型：硬化性肾炎型：硬化性肾炎 LN几乎累及肾脏的所有部位几乎累及肾脏的所有部位（四）（四）临床和可能的病理联系临床和可能的病理联系 1、轻微病变型轻微病变型 （1）临床表现较轻临床表现较轻 （2）尿液检查可无明显改变）尿液检查可无明显改变 或仅有轻度异常或仅有轻度异常 2、系膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎（1）隐匿性肾炎或慢性肾炎综合征隐匿性肾炎或慢性肾炎综合征 （2）多无肾功能损害多无肾功能损害3、弥漫和局灶增生性增生
5、性肾炎弥漫和局灶增生性增生性肾炎 多表现为慢性肾炎或肾病综合征多表现为慢性肾炎或肾病综合征 少数可表现为急性或急进性肾炎综少数可表现为急性或急进性肾炎综 合征合征4、膜性肾病膜性肾病 多表现为单纯肾综多表现为单纯肾综六、狼疮肾炎的诊断六、狼疮肾炎的诊断（一）（一）SLE的诊断的诊断 1、美国风湿病学会诊断标准（美国风湿病学会诊断标准（1982）凡符合凡符合11项中项中4项者可诊断项者可诊断 特异性特异性96.4%，敏感性，敏感性93%2、我国风湿病学术会议建议标准我国风湿病学术会议建议标准 14项符合项符合6项这可诊断项这可诊断 特异性特异性93.6%，敏感性，敏感性97.5%（二）（二）LN
6、的诊断的诊断 1、符合符合SLE诊断标准诊断标准2、持续性蛋白尿持续性蛋白尿500mg/d或定性或定性+3、管型尿管型尿 约约6%有肾脏病变而无明确的肾外有肾脏病变而无明确的肾外 表现确诊有赖于肾活检结果表现确诊有赖于肾活检结果七七 肾活检对治疗的指导作用肾活检对治疗的指导作用 1、肾小球结构正常或轻微病变、轻度系膜、肾小球结构正常或轻微病变、轻度系膜增生者，可用抗疟药，乙酰水杨酸或增生者，可用抗疟药，乙酰水杨酸或NSAIDs等治疗，可同时加用小剂量激素等治疗，可同时加用小剂量激素口服口服2、膜型、膜型LN，多用激素加细胞毒药物治疗，多用激素加细胞毒药物治疗3、WHO型和型和型，临床上多表现为
7、肾型，临床上多表现为肾病综合征或急进性肾炎，多主张激素加病综合征或急进性肾炎，多主张激素加细胞毒药物积极治疗细胞毒药物积极治疗LN的活动指数和慢性化指数的活动指数和慢性化指数*肾小球肾小球 活动性病变活动性病变球内细胞明显增多球内细胞明显增多节段性坏死节段性坏死细胞性新月体细胞性新月体铁丝圈样改变铁丝圈样改变核碎裂或苏木素小体核碎裂或苏木素小体透明血栓形成透明血栓形成*小管小管-间质间质 大量炎症细胞浸润大量炎症细胞浸润小动脉纤维坏死小动脉纤维坏死 慢性化病变慢性化病变肾小球硬化肾小球硬化纤维性新月体和粘连纤维性新月体和粘连肾间质纤维硬化肾间质纤维硬化肾小管萎缩肾小管萎缩肾小血管硬化肾小血管硬
8、化活动指数升高是积极给予激素免活动指数升高是积极给予激素免疫抑制药治疗的重要指征疫抑制药治疗的重要指征慢性指数与晚期肾脏病的程度呈慢性指数与晚期肾脏病的程度呈正相关正相关 八、八、LN治疗治疗1、抗疟药抗疟药具有抗光敏感，抗炎，抑制免疫等具有抗光敏感，抗炎，抑制免疫等作用，多用于作用，多用于SLE皮肤损害及病变较皮肤损害及病变较轻的狼疮肾炎轻的狼疮肾炎2、激素激素 标准疗程标准疗程首始：泼尼松首始：泼尼松11.5mg./kg.d，qd.8w减量：每周减原用量的减量：每周减原用量的10%，至小剂量，至小剂量 （0.5 mg./kg.d）改为隔日顿服，维）改为隔日顿服，维 持持36个月，继续减量个
9、月，继续减量维持：隔日维持：隔日0.4 mg./kg.，维持，维持46年或终生。年或终生。对爆发型狼疮或出现急进性肾功能衰竭者对爆发型狼疮或出现急进性肾功能衰竭者可先予可先予MP冲击治疗冲击治疗3天，再用标准疗程泼尼松天，再用标准疗程泼尼松。激素副作用激素副作用 脂代谢异常：向心性肥胖，满月脸等脂代谢异常：向心性肥胖，满月脸等 蛋白质代谢异常：蛋白质合成减少，分解增加，蛋白质代谢异常：蛋白质合成减少，分解增加，皮肤变薄，毛细血管脆性增加，紧收肌肉萎缩，皮肤变薄，毛细血管脆性增加，紧收肌肉萎缩，骨质疏松，儿童生长发育受抑制骨质疏松，儿童生长发育受抑制 糖代谢异常：血糖升高，类固醇性糖尿病糖代谢异
10、常：血糖升高，类固醇性糖尿病 电解质紊乱：水钠潴留，高血压电解质紊乱：水钠潴留，高血压 对感染抵抗能力减弱对感染抵抗能力减弱 造血系统：多血质，白细胞及中性粒细胞增多造血系统：多血质，白细胞及中性粒细胞增多 性功能障碍：月经减少，不规则或停经，多毛，性功能障碍：月经减少，不规则或停经，多毛，痤疮痤疮 神经，精神障碍神经，精神障碍3、细胞毒药物细胞毒药物 临床实践表明，激素与细胞毒药物临床实践表明，激素与细胞毒药物合用，疗效更佳。合用，疗效更佳。常用的细胞毒药物有常用的细胞毒药物有PREDCTD环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）整个细胞周期均有作用，主要作用于增整个细胞周期均有作用，主要作用于增生生S
11、期，有抗体抑制效果，对期，有抗体抑制效果，对T细胞介导细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用免疫非特异性炎症反应有作用 美国美国NIH总结（总结（1992）：）：CTX冲击治疗冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能，防止减少肾组织纤维化、稳定肾功能，防止肾功能衰竭肾功能衰竭CTX副作用副作用 胃肠道反应：恶心、呕吐等胃肠道反应：恶心、呕吐等 脱发脱发 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 诱发感染诱发感染 肝损害肝损害 骨髓抑制：白细胞减少骨髓抑制：白细胞减少 性腺抑制性腺抑制 远期肿瘤：皮肤癌，膀胱癌等远期肿瘤：皮肤癌，膀胱癌等 NIH方案方案 第第16个月，个月，CTX0.71.0g/m2每月一次每月一次
12、以后每以后每3个月一次，共两年个月一次，共两年 同时服用小剂量泼尼松同时服用小剂量泼尼松 副作用小，副作用小，10年年CRF发生率发生率10%CTX冲击治疗疗程观察冲击治疗疗程观察 Boumpas等的等的5年研究年研究 （The Lancet 1992；340：741）MP（25）CTX（20）CTX-L（20）肾功稳定肾功稳定 13（52%）13（65%）17（85%）Cr上升上升2倍倍 12（48%）7（35%）3（15%）ESRD 6（24%）5（25%）2（10%）Boumpas等的等的5年研究合并症发生情况年研究合并症发生情况 MP（25）CTX（20）CTX-L（20）感染感染 0
13、 1 1 带状疱疹带状疱疹 3 2 1 肿瘤肿瘤 0 0 1 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 0 0 0 绝经提前绝经提前 0 3 5 骨病变骨病变 3 3 4 白内障白内障 6 5 3CTX冲击治疗追踪观察冲击治疗追踪观察 Combination therapy with pulse cyclophosphmide plus pulse MP improves long-term renal outcome without adding toxicity in patients with LNIllei GG.et al.Ann Intern Med.2001;135:248CTX冲击治疗追踪观察
14、冲击治疗追踪观察82例例LN患者分为患者分为3组：组：1.MP组（组（24例）：每月一次例）：每月一次MP1g/m2 12362.CYC组（组（27例）：例）：IV-CYC 1g/m26，后，后改为每改为每3个月一次，个月一次，2年。年。3.结合组：结合组：12所有患者口服泼尼松，所有患者口服泼尼松，0.5mg/kg/d4W,后后减量至维持减量至维持0.25mg/kg/qod.Illei GG.et al.Ann Intern Med.2001;135:248CTX冲击治疗追踪观察冲击治疗追踪观察长期追踪：长期追踪：平均平均11年年观察指标：观察指标：治疗失败率：增加治疗失败率：增加2倍肌酐，
15、需要重新诱导倍肌酐，需要重新诱导治疗，死亡治疗，死亡副作用：见后副作用：见后Illei GG.et al.Ann Intern Med.2001;135:248CYC+MP(circles),CYC(squares),MP(triangles)Kaplan-Meier analysis:*p=0.02 vs.MP;+p=0.24 vs.CYC;p=0.04 vs.MPCTX冲击治疗追踪观察冲击治疗追踪观察-副作用副作用CYC 组组结合组结合组MP 组组 骨病骨病232113绝经提前绝经提前605233感染感染（前、后）（前、后）26，032，08，19带状疱疹带状疱疹26327缺血性坏死缺血性
16、坏死 363130死亡死亡527528127不同剂量不同剂量CTX比较比较The Euro-Lupus Nephritis Trial,a Randomized Trial of Low-Dose Versus High-Dose Intravenous CYCHoussiau,FA.Et al.Arthritis and Rheumatism.2002 46:2121不同剂量不同剂量CTX比较比较分两组：分两组：HD组：组：每月每月1次，（开始次，（开始0.5g/m2,以后每以后每次增加次增加0.25(根据根据WBC）,最大量为最大量为1.5g/次）次）共共6次，以后每次，以后每3月一次月一
17、次2次。次。LD组：组：每每2W一次，一次，0.5g/次，共次，共6次。次。两组均续以两组均续以AZA治疗治疗。随诊随诊41个月个月不同剂量不同剂量CTX比较比较结果：两组患者其血肌酐、尿蛋白排量、结果：两组患者其血肌酐、尿蛋白排量、ALB、C3、疾病活动指数均较治疗前明显疾病活动指数均较治疗前明显改善，两组间无显著差异。改善，两组间无显著差异。治疗失败率：治疗失败率：16（LD）20（HD）疾病复发率：疾病复发率：27（LD）29（HD）Kaplan-Meier analysis:p=0.64Kaplan-Meier analysis:p=0.36Kaplan-Meier analysis:
18、p=0.80Kaplan-Meier analysis:p=0.20预处理剂量预处理剂量CTX治疗治疗 大剂量大剂量CTX（50mg/kg/d）连续）连续4天治疗天治疗8例自例自身免疫性疾病患者，配合重组人类身免疫性疾病患者，配合重组人类G-CSF，无需干细胞移植，无需干细胞移植，4例获得成功例获得成功Brodsky Ann Intern Med.1998,129:1031 进一步，进一步，11例例LN用大剂量用大剂量CTX治疗，约一半治疗，约一半患者有效患者有效（Arthritis Rheum,1999,42:s170)不移植造血干细胞而能恢复造血功能的理论不移植造血干细胞而能恢复造血功能的
19、理论依据是骨髓干细胞表达高水平的醛脱氨酶，依据是骨髓干细胞表达高水平的醛脱氨酶，使之免受使之免受CTX毒性作用。毒性作用。有待进一步观察。有待进一步观察。硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（Aza）直接抑制直接抑制B淋巴细胞和非特异性炎症反应淋巴细胞和非特异性炎症反应 疗效不及疗效不及IVCTX，多主张，多主张CTX冲击治疗冲击治疗68次后改为口服次后改为口服Aza治疗治疗 妊娠期应用也安全妊娠期应用也安全 副作用少：肝毒性，骨髓抑制副作用少：肝毒性，骨髓抑制 用法：用法：22.5 mg./kg.d环孢素环孢素A 选择性抑制选择性抑制TH细胞，抑制细胞，抑制IL-2等的生成等的生成 与与CTX冲击疗效总体疗效
20、相似，能早期冲击疗效总体疗效相似，能早期诱导诱导LN临床缓解临床缓解 激 素 抵 抗 或 依 赖 的 难 治 性激 素 抵 抗 或 依 赖 的 难 治 性 L N 有 效有 效（Feutren G,1987和和Favre H,1989)代 替代 替 C T X 用 于 孕 妇 狼 疮 的 治 疗用 于 孕 妇 狼 疮 的 治 疗（Hussein,1993)用量：用量：35 mg./kg.d，血浓度，血浓度250350ng 副作用：肝，肾毒性，高血压，多毛，副作用：肝，肾毒性，高血压，多毛，停药后易复发停药后易复发 霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMF）口服后迅速被水解为免疫抑制活性的口服后迅速被水解为免
21、疫抑制活性的MPA（霉（霉酚酸）酚酸）口服生物利用度达口服生物利用度达94%MPA主要通过胃肠和肝脏葡萄糖醛酸转化酶代主要通过胃肠和肝脏葡萄糖醛酸转化酶代谢，形成无生物活性的酚化葡萄糖（谢，形成无生物活性的酚化葡萄糖（MPAG）主要通过肾脏排泄，主要通过肾脏排泄，87%以以MPAG排出，排出，1%为为MPA 肾功能延迟恢复患者，无须调整剂量。肾功能延迟恢复患者，无须调整剂量。作用机制作用机制 选择性阻断选择性阻断T，B淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸的经典合成，抑制的经典合成，抑制T，B细胞增殖细胞增殖 直接抑制直接抑制B细胞增殖而抑制抗体形成细胞增殖而抑制抗体形成 阻断细胞表面黏附因
22、子合成阻断细胞表面黏附因子合成 抑制血管平滑肌细胞，纤维母细胞，内抑制血管平滑肌细胞，纤维母细胞，内皮细胞增生皮细胞增生 MMF Corna(1997)：对：对 实验性实验性LN有效有效 Glicklich(1998)：2例难治性例难治性LN用用MMF治疗治疗23月蛋白尿减少，肾功能稳定月蛋白尿减少，肾功能稳定 Chan TM (2000)：治疗：治疗42例例LN，疗效，疗效与激素与激素+CTX相似，但副作用更低相似，但副作用更低。*Tak Mao Chan,et al.The England Journal of Medicine Vol 343 No.16 2000;pp1156-6214
23、0120100806040200血清C3(mg/dl)病人数第一组21202020 17第二组2121202020201717 16 160 3 6 9 121.51.00.50.0血肌酐(mg/dl)月两组病人治疗后的血清C3和血肌酐水平动态变化图第一组为骁悉与强的松治疗组，第二组为环磷酰胺与强的松随后改为硫唑嘌呤与强的松治 疗组骁悉骁悉 对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效药药品品*Tak Mao Chan,et al.The England Journal of Medicine Vol 343 No.16 2000;pp1156-625.04.03.02.0
24、1.00.0血清白蛋白(g/dl)病人数第一组21202020 17第二组21202017 160 3 6 9 12121086420月尿蛋白(g/24hr)两组病人治疗后的血清白蛋白水平和尿蛋白排泄量的动态变化图第一组为骁悉与强的松治疗组，第二组为环磷酰胺与强的松随后改为硫唑嘌呤与强的松治 疗组骁悉骁悉 对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效药药品品药药品品*Tak Mao Chan,et al.The England Journal of Medicine Vol 343 No.16 2000;pp1156-62治疗结果治疗结果变量完全缓解完全缓解部分缓解部分缓解
25、第一组(N=21)第二组(N=21)组间差异P值178181(58to95)161.00NO.%(95%CI)NO.%(95%CI)%(95%CI)5(-20to30)1414治疗失败5复发3治疗中断1死亡03 31.001.000(-210(-21to21)to21)14143 311.00-5(-21to11)1021.004(-16to25)112151.000.490(-13to13)-10(-22to3)5151027676(53to92)诊断后的周数周(95%CI)达到完全缓解所需的时间达到完全缓解所需的时间达到部分缓解所需的时间达到部分缓解所需的时间复发时间0.150.15-5(
26、-13-5(-13to2)to2)17171111222211111616141414143 32(-282(-28to32)to32)0.810.8137,42,420.7036,421.3(-8.5to11.2)*第一组的患者接受了骁悉和强的松为期12个月的治疗。第二组病人前6个月用环磷酰胺和强的松，后6个月改为硫唑嘌呤和强的松合用。数据以均数标准差表示。CI是指可信区间 组间差异用第一组的数值减去第二组的表示。两组能够提供资料的患者人数分别为20人和19人。针对具体患者列出了数据。组间差异以平均值表示。骁悉骁悉 对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效药药品品*T
27、ak Mao Chan,et al.The England Journal of Medicine Vol 343 No.16 2000;pp1156-62副作用副作用副作用感染感染发生起数第一组(N=21)第二组(N=21)P值4 419(5-42)19(5-42)7 70.290.29NO.%(95%CI)NO.%(95%CI)6类型呼吸道感染*4结核0泌尿道感染0带状疱疹其他其他白细胞减少症20233200.6000.11433(15-57)33(15-57)100.45675500.631101.002200.502100.49脱发190 00.093闭经闭经#232300.212暂时
28、性1500.461永久性8腹泻11.0005死亡死亡0 02 210100.490.49*第一组的患者接受了骁悉和强的松为期12个月的治疗。第二组病人前6个月用环磷酰胺和强的松，后6个月改为硫唑嘌呤和强的松合用。除了感染发生的次数和类型以外，表内数值均指病人数目。第一组和第二组能够提供资料的患者人数分别为6人和10人。第一组和第二组分别有15人和13人处于绝经前状态。骁悉骁悉 对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效对弥漫增生型狼疮性肾炎患者的疗效MMF对对IV型型LN疗效观察疗效观察-3年年随访随访两组患者继续随访至两组患者继续随访至3年，显示两组在血年，显示两组在血Cr稳定稳定,尿蛋白、尿蛋白、d
29、s-DNA满意控制方面满意控制方面均无显著差异。均无显著差异。但但MMFPred组疾病复发率明显较组疾病复发率明显较CTXPred组为高组为高(p=0.019)Chan TM,et al.J Am Soc Nephrol 2001,12 195AMMF对对IV型型LN疗效观察疗效观察-3年年随访随访MMF+PCTX+PP 值值脱发脱发070.009闭经闭经0/193/170.095WBC 减少减少040.11总感染总感染9260.001严重感染严重感染 5220.016 国内（国内（1998）：MMF治疗治疗17例难治性例难治性LN39个月，蛋个月，蛋白尿明显减少，重复肾活检示活动性病白尿明显
30、减少，重复肾活检示活动性病变明显减轻变明显减轻 我院我院：MMF治疗治疗52例例SLE（包括（包括LN）与）与CTX冲击治疗冲击治疗6个月对照观察，总体疗效个月对照观察，总体疗效相似，但副作用更少。相似，但副作用更少。用量用量：1.02.5g/d，分两次口服，空，分两次口服，空 腹为佳腹为佳 副作用：少见，偶尔见骨髓抑制和副作用：少见，偶尔见骨髓抑制和肝中毒，可见胃肠道反应。肝中毒，可见胃肠道反应。4、静脉注射大剂量免疫球蛋白静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）1、溶解在肾小球内沉积的免疫复合物、溶解在肾小球内沉积的免疫复合物2、抗炎，抑制单核巨噬细胞合成及释放、抗炎，抑制单核巨噬细胞合成及释
31、放 细胞因子及炎症介质。细胞因子及炎症介质。3、与、与CIC作用，使之易被网状内皮系统作用，使之易被网状内皮系统 清除清除4、结合、结合T、B细胞细胞Fc受体或受体或B细胞膜表细胞膜表 面面 受体，使自身抗体生成减少受体，使自身抗体生成减少5、活化、活化Ts亚群和亚群和NK细胞细胞IVIG Francioni：12例顽固性例顽固性SLE，11例获得明显临例获得明显临床改善床改善 Levy y (2002年年)：难治性：难治性LN，蛋白尿明显减，蛋白尿明显减少，少，主要用于重症难治性主要用于重症难治性LN，如，如（1）体质极度衰弱）体质极度衰弱（2）肝功能损害，白细胞减少，）肝功能损害，白细胞减
32、少，严重感染不宜应用激素和细严重感染不宜应用激素和细 胞毒药物胞毒药物（3）合并妊娠且出现抗磷脂抗体）合并妊娠且出现抗磷脂抗体 综合征综合征 用法：用法：0.4g/kg，qd*35d,1个月后可重复个月后可重复5、血浆置换（血浆置换（PP）与免疫吸附法（）与免疫吸附法（IAT）清除致病性抗原，自身抗体，清除致病性抗原，自身抗体，CIC 及各种炎症介质及各种炎症介质 用于爆发型，急进性用于爆发型，急进性LN，迅速发展，迅速发展 级级N.S，高度免疫活动者，高度免疫活动者用法：去除血浆用法：去除血浆40ml/kg/次，每周次，每周3次次 共共26周，同时使用免疫抑制剂周，同时使用免疫抑制剂血浆置换
33、（血浆置换（PP）最近的研究最近的研究(The Lupus Nephritis Collaborative Study group)显示，显示，86例例LN患者用患者用CTX和激素治疗，加或不加和激素治疗，加或不加PP，追，追踪踪3年，血浆置换除能明显减少血年，血浆置换除能明显减少血ds-DNA和和CIC外，对外，对LN疗效（蛋白尿、肾功能、疗效（蛋白尿、肾功能、疾病缓解率等）并不优越疾病缓解率等）并不优越。Lewis,EJ.N Engl J Med 1992,362:1373对对IV型型LN，PPCTX疗效并不优于单用疗效并不优于单用CTX者者。（Wallac DJ,J Clin Apher
34、esis 1998,13:163)血浆置换（血浆置换（PP）与免疫吸附法（）与免疫吸附法（IAT）目前建议用于伴有抗心磷抗体综合征或类目前建议用于伴有抗心磷抗体综合征或类TTP样综合征的样综合征的SLE的治疗。的治疗。Zimmerman R.et al.Annu Rev Med.2001,52:67血浆置换联合大剂量血浆置换联合大剂量CTX Eule r （Ar t hr i t i s R he um.1994:37:1784）用之治疗重症用之治疗重症SLE，6个月后，获得停药和长期缓解的效个月后，获得停药和长期缓解的效果，并提示果，并提示SLE治愈的概念。治愈的概念。造血干细胞移植造血干细
35、胞移植 对严重顽固性对严重顽固性SLE用预处理剂量用预处理剂量CTX对对患者的造血干细胞和免疫系统进行深层患者的造血干细胞和免疫系统进行深层次的清除，随后进行自体或异体造干细次的清除，随后进行自体或异体造干细胞移植，使患者体内免疫系统得到重建，胞移植，使患者体内免疫系统得到重建，有可能治愈有可能治愈SLE 造血干细胞移植造血干细胞移植 Burt Rk,rtal等用大剂量等用大剂量CTX（200mg/kg)配合自身骨髓干细胞移植治疗配合自身骨髓干细胞移植治疗2 例例SLE和和2例类风关患者，类风关患者获得部分缓例类风关患者，类风关患者获得部分缓解，解，SLE患者明显缓解患者明显缓解。（。（N E
36、ngl J Med 1997,337:1777)5例例LN患者接受大剂量患者接受大剂量CTX、ATG及自及自身骨髓干细胞移植获得成功，随访身骨髓干细胞移植获得成功，随访18个个月，保持稳定月，保持稳定。（。（Traynor AE,Arthritis Rheum 1999;42:s170)我国南京鼓楼医院：我国南京鼓楼医院：2例例SLE获得成功。获得成功。造血干细胞移植造血干细胞移植 5例自身免疫疾病患者接受造血干细胞移例自身免疫疾病患者接受造血干细胞移植后全部复发植后全部复发（Euler HH,Blood,1996,88:3621)由于带有疾病克隆的造血干细胞可再输由于带有疾病克隆的造血干细胞
37、可再输注并引起疾病复发，对此方法尚需进一注并引起疾病复发，对此方法尚需进一步探索。步探索。After a burst of initial enthusiasm,there may eventually be a disappointingly high frequency of recurrent disease activity.(Balow.2000)九、影响九、影响LN预后因素预后因素1、种族：黑种人，预后最差种族：黑种人，预后最差2、性别：男性较女性差性别：男性较女性差3、病理类型病理类型4、肾功能状况肾功能状况5、年龄年龄6、持续低补体血症持续低补体血症LN尿毒症的可逆性因素尿毒症的可逆性因素1、短期内进展至肾功能衰竭短期内进展至肾功能衰竭2、影象学肾脏未缩小者影象学肾脏未缩小者3、LN病史未超过病史未超过2年年4、肾活检病变呈活动性表观者、肾活检病变呈活动性表观者
