1、 胃癌教学查房 脾胃肿瘤科 2018.04查房注意事项n与患者沟通方面：人文关怀，消除紧张顾虑，注意保护隐私，使患者积极配合治疗良好的心理准备n临床医生自我方面：医者仁心，良好的业务素质及个人形象，坦诚而乐观，鼓励且有爱心！n缜密的临床思维：仔细搜集疾病信息，详细而完善的体格检查。目录n1.前言前言n2.病史简介及治疗经过病史简介及治疗经过n3.本次教学查房的重点内容及本次教学查房的重点内容及难点难点n4.胃癌的病因学胃癌的病因学n5.胃癌的诊断依据胃癌的诊断依据n6.胃癌的鉴别诊断胃癌的鉴别诊断n7.早期及进展期胃癌的定义及早期及进展期胃癌的定义及分型分型n8.胃癌的分类胃癌的分类 9.胃癌
2、的转移途径胃癌的转移途径 10.胃癌的胃癌的TNM分期系统分期系统 11.胃癌的治疗胃癌的治疗 12.胃癌的预后胃癌的预后 13.胃癌的预防胃癌的预防一一.前言前言n定义：胃癌是指发生于胃粘膜的恶性肿瘤。n胃癌是全世界和我国常见的恶性肿瘤。约42%的胃癌患者(2002)发生在中国。农村的发病率是城市的1.6倍，农村的死亡率是城市的1.9倍。发病率和病死率以男性居高，男女发病率之比约为 2:1。n胃癌死亡率在我国居各种肿瘤前列。提高我国胃癌的早期发现、早期诊断是提高胃癌疗效的关键。解剖部位：上接食道，下接十二指肠。位置大约位于人体的左上腹。在中医学中，胃是六腑的一员，和五脏中的脾为表里。是消化道
3、中最膨大的部分，成年人胃容量大约1-2L高危人群n1、患有癌前病变。n2、饮食习惯不良。n3、长期酗酒及吸烟。n4、有胃癌或食管癌家族史：患者家属发病率高23倍n5、长期心理状态不佳。n6、某些特殊职业。n7、地质、水质含有害物质。n8、幽门螺旋杆菌（Hp）感染。问题提出一为了明确诊断，需要哪些信息或辅助检查结果？l病史采集时的问诊要点，重要鉴别诊断症状？l体格检查时的查体要点，重要阳性体征？l必要的辅助检查项目有哪些？明确诊断后的进一步治疗包括哪些方面？l手术？l非手术？治疗后的注意事项？其他相关治疗？随访？二二.病史简介病史简介n患者：严树希，男，患者：严树希，男，8080岁，岁，10-1
4、910-19床，住院号床，住院号18038071803807n主诉主诉：阵发性胃脘部胀闷2月。n现病史：现病史：患者2月来无明显诱因觉阵发性胃脘部胀闷，时有嗳气反酸，偶有恶心呕吐，大便2日一次，偶有一过性大便色黑，稍觉乏力，食欲较前下降，每日仅能进食米粥的少量流质，自予“奥美拉唑”、“阿莫西林”、“硫糖铝”等口服后症状改善不明显。故来我院就诊并由门诊收住入院。n病程中患者无畏寒发热，无胸闷及呼吸困难，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻及肛门停止排便排气，无呕血，无咳嗽咳痰及咯血，体重无明显减轻，睡眠一般，体力一般，小便正常。n既往有高血压病史10年，以收缩压升高为主，最高达180mmHg
5、，自予降压药物治疗。n有吸烟、饮酒史20余年。体格检查体格检查发育正常，形体偏瘦，舌淡，苔薄黄，脉弦。全身皮肤未见明显黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。颈软，颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。Hr75次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌不紧张，中上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝脏、脾脏肋下未能触及，肝区叩击痛阴性，无移动性浊音，肾区叩击痛阴性。肠鸣音正常，6次/分。直肠指诊未扪及明显肿块及结节，指套退出时未沾有血迹。问题提出二n为进一步明确诊
6、断，还需哪些相关病史信息或检查？n根据目前的患者病史资料，你的初步诊断是什么？诊断依据？n需要与哪些疾病进行鉴别诊断？治疗经过治疗经过入院后完善相关检查，n胃镜：胃角-胃窦-幽门病变性质待定，贲门炎。n胃镜病理：（胃角-胃窦）腺癌。n13C呼气试验：阴性。n胸腹部CT：胃窦占位伴肝脏、腹腔及腹膜后淋巴结转移，肝脏多发小囊肿，双肾多发小囊肿，盆腔少量积液，两肺少量条索影，纵膈内多发细小淋巴结影。n肿瘤指标：甲胎蛋白3.92ng/ml，癌胚抗原62.5ng/ml，糖类抗原199:172.40IU/ml，糖类抗原50:43.25IU/ml，糖类抗原22:87.48IU/ml，糖类抗原724：32.9
7、6IU/ml。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查初步诊断胃癌伴肝脏、腹腔淋巴结转移胃癌伴肝脏、腹腔淋巴结转移诊断依据n主诉与症状：胃脘部胀闷不适、嗳气反酸、恶心呕吐、仅能进食流质，食欲下降，乏力，偶有黑便。n体征：中上腹部轻压痛。n辅助检查：肿瘤指标：胃镜及病理：腺癌CT：胃窦部占位，肝脏、腹腔、腹膜后转移。鉴别诊断n胃溃疡n慢性胃炎n功能性消化不良n胃良性肿瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等）三三.本次教学查房的重点内容及难本次教学查房的重点内容及难点点n重点内容：胃癌的临床表现、诊断依据及治疗原则。n难点：胃癌的发病因素及鉴别诊断。四四.胃
8、癌病因学胃癌病因学胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程。1、幽门螺杆菌（Hp）感染：WHO已将Hp列为胃癌的I类致癌原。Hp感染使胃液中氨含量升高；Hp还原亚硝酸盐，亚硝基化合物是公认的致癌物。Hp感染时清除氧自由基的能力下降，引起DNA损伤及基因突变。Hp的DNA片段直接整合到胃粘膜细胞，导致畸变而致癌。2、饮食因素：食物、饮水、食品加工、储存或烹饪方法均对胃癌的发生产生影响。如：腐烂霉变食品、油炸食品、咸菜、腌制烟熏食品，摄入过多食盐、缺乏新鲜蔬菜和水果的人群，胃癌发病率较高。亚硝酸盐。3、环境因素：与胃癌的发生关系密切。火山岩地带、高泥炭土壤、石棉地区高发。胃癌病因学胃癌病因学
9、4、遗传因素：胃癌家族聚集倾向。遗传素质使易感患者对致癌物质更敏感。患者家属中胃癌发病率比正常人群高2-3倍。血型(A)1987年日本的一项研究发现A型血的人患胃癌的比例明显升高。1990年台湾的一项研究将胃癌患者与健康人相比较，发现A型血的人患胃癌的风险为非A型血的1.61倍。胃癌病因学胃癌病因学 5、癌前状态：（1）癌前疾病：与胃癌相关的胃良性病变，有发生胃癌的风险。慢性萎缩性胃炎胃息肉：特别是2cm的广基息肉胃溃疡残胃炎：癌变常发生在毕II式胃切除术后10-15年。胃癌病因学胃癌病因学内镜基本病变粘膜粗糙不平粘膜变薄慢性萎缩性胃炎：胃粘膜炎症若出现固有腺体的减少粘膜肌层粘膜肌层固有腺体固
10、有腺体胃小凹上皮胃小凹上皮萎缩观察区域萎缩的组织学特征n固有腺体减少n肌纤维组织增生n肠上皮化生不典型增生（轻、中、重）不典型增生（轻、中、重）增生增生浸润癌浸润癌原位癌原位癌正常正常5 5、癌前状态：、癌前状态：（2）癌前病变：指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变.本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理性变化。包含肠型化生、异性增生。五五.胃癌的诊断依据胃癌的诊断依据1.病因2.高危人群3.症状：取决于肿瘤发生的部位、病理性质、病程长短及有无转移。n上腹部疼痛：最常见。早期仅为上腹部饱胀不适、隐痛，餐后明显，部分患者有明显的上腹疼痛，进展期胃癌可呈持续性上腹痛，且不
11、能被抑酸剂所缓解。n食欲减退：可为首发症状，胃癌晚期有厌肉食及腥味食物。n恶心呕吐：胃窦腺癌引起幽门梗阻时可出现恶心呕吐，呕吐物为粘液及宿食，有腐臭味，贲门癌可有吞咽困难或食物反流。n呕血、黑便：中晚期胃癌或溃疡型胃癌常见。癌瘤侵及大血管引起大量出血时可引起呕血及黑便。n全身症状：低热乏力、体重减轻、贫血等。体征：早期无明显体征，出现明显体征时多进入中晚期。n腹部肿块：胃癌的主要体征，多位于上腹部，有压痛。肿瘤转移至肝脏或卵巢时可在相应部位触及肿块。n淋巴结肿大：易通过淋巴结转移。胃的淋巴系统与锁骨上淋巴结相连。常在左锁骨上窝触及肿大淋巴结。n腹水：癌细胞侵犯肝脏、门静脉、腹膜时，可发生血性腹
12、水。n伴癌综合征：发作性血栓性静脉炎、过度色素沉着、膜性肾炎、黑棘皮病、皮肌炎等。5.实验室检查:、胃镜及活组织检查：诊断胃癌最重要、最可靠的手段。通过胃镜可直接观察、摄影，结合黏膜活检，可提高早期诊断的准确性。5.实验室检查:、超声内镜检查：超声波+内镜。显示胃壁各层与周围5cm范围内的声学结构。能清晰观察到肿瘤浸润的范围与程度、有无局部淋巴结转移、向腔外增长的肿瘤。n早期胃癌早期胃癌 5.实验室检查:、X线钡餐、CT检查：气钡双重对比法、压迫法和低张造影技术。晚期胃癌X线钡餐诊断率可达90%。X线征象：充盈缺损、癌性龛影、皮革胃等。断层影像（断层影像（CT）n显示管壁及管外显示管壁及管外肿
13、瘤情况；肿瘤情况；n淋巴结转移和周淋巴结转移和周围脏器有无浸润围脏器有无浸润等；等；n远处转移。远处转移。n临床分期；临床分期；淋巴结转移肝转移早期胃癌早期胃癌进展期胃癌进展期胃癌增生型充盈缺损增生型溃疡型龛影六、胃癌的六、胃癌的鉴别诊断鉴别诊断n胃溃疡：溃疡型胃癌需与良性胃溃疡鉴别，详见第二十三章。良性溃疡（胃溃疡）良性溃疡（胃溃疡）恶性溃疡（胃癌）恶性溃疡（胃癌）部位部位胃小弯侧，近幽门部多见胃窦部，特别是胃小弯处数量数量通常只有一个不止一个大小大小直径一般小于2厘米直径大于两厘米外形外形圆或椭圆不规则或火山喷口装边缘边缘平整，不隆起不规则，隆起底部底部平坦，清洁凹凸不平，出血，坏死周围黏
14、膜周围黏膜皱襞向溃疡集中皱襞中断或增粗呈结节状胃癌的胃癌的鉴别诊断鉴别诊断n浅表性胃炎：胃脘部疼痛，常伴有食欲不振，或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂；发病多与情志，饮食不节，劳累及受寒等因素有关；常反复发作，不伴极度消瘦、神疲乏力等恶病质征象。胃镜或钡餐检查易与胃癌相区分。n功能性消化不良：饭后上腹饱满、嗳气、反酸、恶心、食欲不振，症状为主症，当借助上消化道X线检查、纤维胃镜等检查可以鉴别。胃癌的胃癌的鉴别诊断鉴别诊断n胃息肉：又称胃腺瘤，常来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤。以中老年为多见，较小的腺瘤可无任何症状，较大者可见上腹部饱胀不适，或隐痛、恶心呕吐，有时可见黑粪。胃腺瘤需与隆起型早期胃癌相鉴别。需
15、进一步经胃镜活检予以确诊。胃癌的胃癌的鉴别诊断鉴别诊断n平滑肌瘤及肉瘤：胃平滑肌瘤多发于中年以上病人，临床无特征性症状，常见上腹饱胀隐痛等。约有2可恶变成平滑肌肉瘤。胃镜检查可区别上述两种病变与胃癌。七七.早期及进展期胃癌定义及分型早期及进展期胃癌定义及分型肿块型局部溃疡型浸润溃疡型弥漫浸润型八八.胃癌的分类胃癌的分类n胃肿瘤组织学分类（胃肿瘤组织学分类（WHO，2000）n上皮性肿瘤n上皮内肿瘤-腺瘤 8140/0n 癌 n腺癌 8140/3n肠型 8144/3n弥漫型 8145/3n 乳头状腺癌 260/3n 管状腺癌 8211/3n 粘液腺癌 8480/3n 印戒细胞癌 8490/3n
16、腺鳞癌 8569/3n 鳞状细胞癌 8070/3n 小细胞癌 8041/3n 未分化癌 8020/3n其他n类癌（高分化神经内分泌肿瘤）8240/3九九.胃癌转移途径胃癌转移途径十十.胃癌的胃癌的TNM分期系统分期系统TNM分期的意义 美国癌症联合委员会美国癌症联合委员会 (AJCC)(AJCC)胃癌胃癌TNMTNM分期标准（分期标准（20102010）胃癌TNM分期原发肿瘤（原发肿瘤（T T）nTX：原发肿瘤无法评价nT0：切除标本中未发现肿瘤nTis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层nT1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层nT1b：肿瘤侵犯粘膜下层nT2：肿瘤侵犯固有肌层nT3：肿瘤
17、穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构nT4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）nT4b：肿瘤侵犯邻近组织结构胃癌TNM分期区域淋巴结（区域淋巴结（N N）nNX：区域淋巴结无法评价nN0：区域淋巴结无转移nN1：1-2个区域淋巴结有转移nN2：3-6个区域淋巴结有转移nN3：7个及7个以上区域淋巴结转移 N3a：7-15个区域淋巴结有转移 N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移胃癌TNM分期远处转移（远处转移（M M）nM0：无远处转移nM1：存在远处转移胃癌TNM分期IA期 T1N0M0IB期 T1N1M0、T2N0M0IIA期 T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期 T1N3
18、M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期 T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期 T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期 T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期 任何T任何N只要M1胃癌TNM分期十一十一.胃癌的治疗胃癌的治疗治疗方针n胃癌治疗以手术为主，中晚期宜综合治疗。n放化疗的辅助作用。治治 疗疗一、手术治疗手术切除加区域淋巴结清扫是目前唯一可能治愈胃癌的手段。胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术。手术的疗效取决于胃癌的分期、侵袭的深度和扩散的范围。治 疗二、内镜下治疗优点：直接、有效、不良反应小。局部电灼、
19、微波、激光、注射无水酒精等。EMR 内镜下黏膜切除术内镜下黏膜切除术ESD内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术 肿瘤直径肿瘤直径2cm，无合并溃疡的，无合并溃疡的未分化型粘膜内癌；未分化型粘膜内癌；不论病灶大小，未合并溃疡的分不论病灶大小，未合并溃疡的分化型粘膜内癌；化型粘膜内癌；肿瘤直径肿瘤直径3cm，合并溃疡的分，合并溃疡的分化型粘膜内癌；化型粘膜内癌；肿瘤直径肿瘤直径3cm，未合并溃疡的，未合并溃疡的分化型分化型SM1粘膜下癌粘膜下癌 直径小于直径小于2cm的粘膜内癌的粘膜内癌 组织学类型为分化型组织学类型为分化型 大体类型不计大体类型不计 无溃疡存在无溃疡存在隆起性；分化型；直径隆起性；分
20、化型；直径2cm；局限于黏膜、黏膜下层；局限于黏膜、黏膜下层肿瘤位于黏膜层，行肿瘤位于黏膜层，行EMREMR术前术前EMR术后术后肿瘤位于黏膜下层，行肿瘤位于黏膜下层，行ESDESD术前术前ESD术后术后三、化疗：一般作为术前、术后辅助治疗及肿瘤播散者的治疗，可达到以下目的：1、缩小原发灶，提高手术切除率。2、减少术中肿瘤细胞播散。3、消灭可能残留的病灶，防止转移和复发。4、通过姑息化疗控制病情发展，延长生存期。治 疗治疗常用化疗药物：5-氟脲嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂、紫杉醇类、亚叶酸钙、伊立替康、表阿霉素、顺铂、依托泊苷。联合用药较单一用药疗效好！治疗n辅助化疗（术后）：目的是在外科手术的基
21、础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈n新辅助化疗（术前）：缩小病灶，降低分期，达到手术根治；减少术中转移几率，体内药敏试验n姑息性化疗（晚期患者）：控制肿瘤生长，缓解症状，提高生活质量，延长生存期治 疗四、放疗：应用放疗设备进行治疗，对胃癌有一定疗效。n术前放疗：缩小瘤体，减少播散，以利手术切除n术中放疗：一次性大剂量对手术区残余灶或转移淋巴结给予照射n术后放疗：适合于姑息切除后有局限性病灶和转移淋巴结存在放射治疗放射治疗五、生物免疫疗法：细胞因子、胸腺肽、植物多糖类、靶向治疗（曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、西妥昔单抗等）其他治疗方法其他治疗方法六、中医中药：以活血化淤、散结软坚、扶正为主，适用于化疗、放疗期或间歇期，减少化疗、放疗的副作用及巩固疗效。学以致用实时反馈该患者目前的首选治疗方案：n手术？n化疗？n放疗？n免疫治疗？n中医中药？n靶向治疗？十二十二.胃癌的预后胃癌的预后肿瘤大小浸润深度淋巴管及血管浸润预后差淋巴结转移状况重要（16、715、15/五年生存率44、30%、11。n癌组织浸润越深，预后越差，侵至浆膜层的5年存活率较侵至肌层的明显降低。年龄：年青病人预后差（发现晚，年龄：年青病人预后差（发现晚，弥漫型多）弥漫型多）临床分期：提供重要预后信息！临床分期：提供重要预后信息！十三十三.胃癌的预防胃癌的预防
