1、脑卒中患者合并肩痛的预防与治疗方法 湖北省中山医院 戴伟肩痛发生的机制(一)患侧肩部的处置不当 在没有改变肩胛骨位置、肱骨无外旋的状态下进行肩部的被动活动 在帮助患者做床向轮椅转移时牵拉了上肢，强行外展肩关节 不正确地上提坐在轮椅上的患者身体肌张力异常 在肩关节囊和喙肱韧带上通常有丰富的神经感受器，关节周围组织的过度牵拉可引起肩痛。肩关节半脱位（GHS）肩关节脱位又叫不整齐肩，通常盂肱关节半脱位。据报道GHS的发生率为17%-81%，患者直立位手臂下垂时X线摄片即可证实。肩痛发生的机制(二)关节囊挛缩不能正常地移动偏瘫手臂可以导致关节囊挛缩。无功能性活动的后果是粘连和关节僵硬。肩手综合征（SH
2、S）中风偏瘫患者肩-手综合征的发生率为12.5%70%。该综合征是由于植物神经系统的功能障碍引起持续性肩痛。臂丛损伤初期的肌肉驰缓引起臂丛的过度牵拉，导致周围神经损伤和肩关节半脱位的发生。肩痛的预防消除可引起肩痛的因素确保在正确的范围内、用正确的方法活动肩关节避免易发生挛缩的肢位在脑卒中的早期即用正确的手法开始进行肩关节的被动活动肩关节半脱位诊断肩胛带下降、肩关节向下倾斜坐位时肩峰下可触及凹陷X片显示：病侧肩正位，肩峰与肱骨头之间的间隙14mm X片显示：两侧肩正位片相比，病侧上述间隙比健侧10mm以上肩关节半脱位发生的原因(一)解剖原因：肱骨头的2/3处于关节囊外 肩关节自身稳定性差需要韧带
3、和部分肌肉来加强固定 固定肩关节的肌肉其纤维呈水平走向，可加强关节囊水平方向的紧张性，防止向下方脱位 肩关节半脱位发生的原因(二)关节囊上部的喙肱韧带，起加强关节囊的作用脑卒中后，固定作用减弱或消失，加上患肢本身的重力作用，是肱骨头向下成半脱位。较轻的肩关节半脱位可随着患肢肌张力的增高而有所恢复肩关节半脱位的预防早预防：脑卒中发病开始卧、坐、站时均应保持肩胛骨的正确位置肩关节半脱位的预防（卧位）垫高度适宜的软枕于肩背部肩部保持前屈肩关节半脱位的预防（坐位）床上(轮椅)坐位：患肢放于床前(轮椅)桌上，保持患肢前伸位肩关节半脱位的预防（立位）肩吊带的应用：肩吊带的应用：早期应适当应用肩吊带，早期应
4、适当应用肩吊带，以防止肩关节脱位，并应防止肩关节的过以防止肩关节脱位，并应防止肩关节的过度牵拉。度牵拉。（肌张力增高后，不宜使用吊（肌张力增高后，不宜使用吊带）。总之，采取早期预防措施和康复护带）。总之，采取早期预防措施和康复护理手段，可使肩关节半脱位的发生率下降。理手段，可使肩关节半脱位的发生率下降。肩关节半脱位的治疗（一）1.肩胛骨的矫正目的：恢复肩关节的固定机制方法：患者双手叉握，用健手带动 患手上举过头 治疗者辅助将患手上举过头肩关节半脱位的治疗（二）2.2.刺激肩关节周围的固定肌群刺激肩关节周围的固定肌群方法：坐位下使患者 上肢负重，通过肩关节受压，反射性刺激肌肉的收缩。治疗者一手扶
5、住患手，另一手协助患侧躯干伸展，以确保肩胛骨处于正确位置肩关节半脱位的治疗（三）治疗者一手保持患者上肢前屈，另一手快速将肱骨头向上推进，并予以固定肩关节半脱位的治疗（四）将肱骨头从掖窝突然上提，可诱发牵张反射令患者患肢保持屈肩、伸肘位，治疗者用手握住患手向肩关节方向反复快速推压，同时，让患者保持肩不后退并前伸对抗推压.目的：提高三角肌，冈上肌的活动性及肌张力肩关节半脱位的治疗（五）治疗者用手从近端到远端快速擦蹭患者患肢的冈下肌、肱三头肌、三角肌 目的：促进这些肌肉的活动性肩关节半脱位的治疗（六）肩关节被动活动方法：患者自己用健侧肢体协助患肢 被动活动肩关节 治疗者被动活动肩关节前提：不引起肩关
6、节疼痛肩手综合征的诊断肩手综合征的诊断患侧肩手痛、皮肤潮红、皮温上升手指屈曲受限局部无外伤感染、无周围血管病肩手综合征的发生的原因肩手综合征的发生的原因患肢长时间不活动患肢处于非良肢位患肢输液诱发手浮肿过度、过多的腕背曲可诱发颈交感神经受刺激颈交感神经不正常的功能状态肩肩-手综合征的预防手综合征的预防保持良肢位避免任何可能造成患肢疼痛的姿势和动作，在运动疗法及任何外出检查之前要对患侧肩胛骨进行充分被动活动，从而调整患侧上肢肌肉张力的失衡，利于患肢的功能恢复。早期康复训练应注意在无痛范围内进行关节的被动运动，主动运动通常是鼓励患者进行双手握手上举训练，这样可促进静脉回流，减轻水肿防止患手长时间处
7、于下垂位，让腕关节保持背屈位，促使静脉回流，可采用上翘夹板固定腕关节于背屈位，同时也可防止手关节屈曲挛缩。尽可能不用患手静脉输液、预防患手外伤等 肩手综合征分期（肩手综合征分期（期）期）肩痛，活动受限，同侧手腕、手指肿痛出现发红、皮温上升手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时剧痛X线显示：手与肩部骨骼有脱钙表现此期可持续36个月，以后或治愈或进入期期肩手综合征分期（肩手综合征分期（期）期）肩手肿胀和自发痛消失皮肤和手的小肌肉出现日益显著的萎缩手指关节活动度日益受限此期可持续36个月治疗不当进入第期期肩手综合征分期（肩手综合征分期（期）期）手部皮肤肌肉萎缩明显手指完全挛缩X线显示：广泛的骨腐蚀无
8、恢复希望说明:一般大约持续36个月，严重影响瘫痪上肢的康复，如不及早诊断与治疗，后果很严重常可导致残疾，均预后不良。治疗越早效果越好，宜采以综合性措施治疗目的在于减起与消除患肢的手部水肿，制止疼痛与防止关节僵硬挛缩。肩肩-手综合征的治疗（一）手综合征的治疗（一）在健手或辅助人员的帮助下，经常伸展掌指关节改善腕关节的掌屈状态要求在任何体位时都应尽可能使腕关节处于背曲位，以利于静脉回流 肩肩-手综合征的治疗（二）手综合征的治疗（二）向心性缠线压迫手指法：用12mm的线绳从远端向 近端缠绕患手每一手指及 手掌，缠到腕关节为止 再一一解开绳，每天反复进行肩肩-手综合征的治疗（三）手综合征的治疗（三）冰
9、水浸泡法 可以使局部组织温度迅速下降，血管立刻收缩，局部组织的血流量明显减少，渗出减少；肿胀得以快速减轻。同时冰疗具有减轻痛性痉挛，减轻损伤和炎症程度的间接镇痛作用，并能使痛阈提高；冷冻可降低神经传导速度，使其感觉敏感性降低；局部的低温还可降低肌张力及肌肉兴奋性，可缓解肌肉痉挛。冰与水之比为2：1患手浸泡在冰水中浸泡的时间以患者能耐受的程度为准肩肩-手综合征的治疗（四）手综合征的治疗（四）冷-温水交替浸泡法可促进血管微扩、收缩反应,改善交感神经紧张性。10冷水、温水40 先用温水浸泡10in 再用冷水浸泡20in 偏瘫早期使用效果最佳肩肩-手综合征的治疗（五）手综合征的治疗（五）主动运动法鼓励
10、患者做患手主动运动，也可用健手协助患手及患侧上肢活动仰卧位(坐位)时上举(伸展)患肢、患手，刺激伸肘肌活动，肌肉的收缩可产生肌肉泵效应，促进静脉回流。在有疼痛和水肿时不宜进行肘伸展位负重练习。肩肩-手综合征的治疗（六）手综合征的治疗（六）被动运动法：被动肩关节被动腕关节被动手关节注意：无痛范围 动作轻柔肩肩-手综合征的治疗（手综合征的治疗（七七）功能性电刺激 在康复护理的基础上加用神经肌肉电刺激疗法可有效降低肩-手综合征及单纯手部水肿的发病率。物理因子治疗 可尽快减轻水肿与疼痛,防止挛缩与僵硬。包括温热磁场治疗、肌电反馈治疗、超短波、低周波、经皮神经电刺激治疗等。肩肩-手综合征的治疗（手综合征
11、的治疗（八八）疼痛处理抗炎药物 主要针对神经源性炎症起作用，包括非甾体类和甾体类抗炎药。可的松：严格按程序治疗数周后，症状仍未改善，顽固疼痛难以忍受，影响康复进程者，口服可的松效果较好，或2%利多卡因2ml+醋酸泼尼松龙2ml，肩周封闭，每周1次，共34次，疼痛常在数日内消失，再进行全面的康复。七叶皂苷钠:可提高各组织血管的前列腺素F2的分泌量，具有抗渗出作用；可促进促肾上腺皮质激素和皮质醇的分泌，具有抗炎作用，但无激素的副作用，能有效改善脑梗死后SHS的症状。肩肩-手综合征的治疗（手综合征的治疗（九九）中医药治疗 熏洗疗法：方药，桑枝30g，鸡血藤30g，川木瓜15g，丝瓜络15g，牛膝15g，秦艽15g，赤芍15g，党参15g，地龙12g，防风12g，当归12g，白附子12g，乳香10g，没药10g，胆南星10g。将上述药物入锅内，加清水15003000ml，旺火煎开后再用文火煎20分钟，使药物的气味尽出，先熏后洗，每日1次，每次1小时。针灸治疗:针刺取穴：主穴：内关、人中、三阴交；配穴：颈臂、肩三针(肩前、肩髃、肩后)、天宗、合谷、腕骨等。（根据不同的症状适当加用配穴）。操作：针刺主穴时严格按照“醒脑开窍针刺法”的规范要求操作之后，取配穴。每日1次，10 d 为1个疗程。
