1、院感办院感办 解读医院感染相关制度 各 项 制 度1、医院感染发病率监测和报告制度2、医院感染流行、暴发的报告与控制制度3、消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度4、医院环境卫生学监测制度5、医院感染管理知识全员培训教育制度6、医院感染管理考核、考评奖惩制度7、消毒药械购置、验收及管理制度8、职业暴露及员工职业安全防控制度9、医疗废物管理制度等医院感染发病率监测和报告制度医院感染发病率监测和报告制度一、根据一、根据医院感染管理办法医院感染管理办法（卫生部令第（卫生部令第48号）、号）、国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）（试行）（卫办
2、应急发（卫办应急发2005288号），为了更好地做好我院院内感染病例监测工作，特制定本制度。号），为了更好地做好我院院内感染病例监测工作，特制定本制度。二、医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。包括如下：二、医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。包括如下：1、在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；、在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；2、医院工作人员在医院内获得的感染；、医院工作人员在医院内获得的感染；3、无明确潜伏期的感染，规定入院、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；小时后发生的感染为医院感染；4、有明确潜伏期的感染，自入院时起超过
3、平均潜伏期后发生的感染；、有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染；5、本次感染直接与上次住院有关；、本次感染直接与上次住院有关；6、在原有感染基础上出现其它部位新的感染或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染；、在原有感染基础上出现其它部位新的感染或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染；7、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；8、由于诊疗措施激活的潜在性感染。、由于诊疗措施激活的潜在性感染。三、各临床科室必须对每份住院病历进行监测，按医院感染诊断标准进行诊断。三、各临床科室必须对每份住院病历进行监测，按医院感染诊断标
4、准进行诊断。四、若发现医院感染的则填写四、若发现医院感染的则填写“医院感染记录本医院感染记录本”和和“医院感染病例报告卡医院感染病例报告卡”，填写院内感染病例报告卡时，应字，填写院内感染病例报告卡时，应字迹迹清楚，项目齐全。并将清楚，项目齐全。并将“医院感染病例报告卡医院感染病例报告卡”在在24小时内小时内放于住院部楼下的院感科报告卡投递箱。放于住院部楼下的院感科报告卡投递箱。五、各临床科室发现医院感染聚集性病例五、各临床科室发现医院感染聚集性病例（同类病例（同类病例3例及以上）例及以上）时，向科主任汇报并立即电话通知院感科。时，向科主任汇报并立即电话通知院感科。医院感染流行、暴发的报告与控制
5、制度医院感染流行、暴发的报告与控制制度l 一、医院感染暴发一、医院感染暴发l 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以例以上上同种同源感染病例的现象。同种同源感染病例的现象。l二、疑似医院感染暴发二、疑似医院感染暴发l 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上例以上临床症候群相似、临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。的感染病例现象。l 其中其
6、中同种同源指同种同源指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液理操作，使用相同批号的一次性物品、同一批血液/输液制品，使用同一种消输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者，耐药表型相同或相近的毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者，耐药表型相同或相近的同种微生物感染怀疑同一来源等）。同种微生物感染怀疑同一来源等）。医院感染流行、暴发的报告与控制制度医院感染流行、暴发的报告与控制制度（2011年4月8日修订）l（四）医院感染中的传染病报告（四）医院感染中的传染病报告
7、l1、传染病的报告范围：按照、传染病的报告范围：按照中华人民共和国中华人民共和国传染病防治法传染病防治法规定。规定。l2、报告程序：医疗机构发生的医院感染属于传、报告程序：医疗机构发生的医院感染属于传染的，应当按照染的，应当按照中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法和和国家突发公共卫生事件应急预案国家突发公共卫生事件应急预案的规定进的规定进行报告和处理。医院感染导致的传染病疫情，除行报告和处理。医院感染导致的传染病疫情，除按法定传染病报告外，应同时按照按法定传染病报告外，应同时按照医院感染暴发医院感染暴发报告程序进行报告和处理。报告程序进行报告和处理。消毒隔离制度消毒隔离制度（2
8、011年4月11日修订）l一、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严一、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。格遵守无菌操作规程。l二、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡是二、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡是高度危险性物品高度危险性物品，必须选，必须选用灭菌法用灭菌法灭菌灭菌；凡中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法；凡中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒方法，或只作一般的清洁处理即可。凡低度危险性物品，可用低效消毒方法，或只作一般的清洁处理即可。l三、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到
9、灭菌要求。凡接触三、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、采血皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。器具应当一人一用一消毒。消毒隔离制度消毒隔离制度（2011年4月11日修订）l五、门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，五、门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当有床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即刻以有效消毒剂拖净。血迹、粪便、体液等污染时，应即刻以有效消毒剂拖净。抹
10、布、拖把应分区专用，用后洗净、消毒、晾干。抹布、拖把应分区专用，用后洗净、消毒、晾干。并做好并做好相应的消毒记录。相应的消毒记录。重点科室医院感染管理制度手术室ICU新生儿科血透口腔科爱婴区产科介入室消毒供应室感染科内镜室检验科医院环境卫生学监测制度医院环境卫生学监测制度（2011年4月19日修订）l l 环境卫生学监测：包括对环境卫生学监测：包括对空气、物体表面、空气、物体表面、医护人员手、医护人员手、使用中的消毒液、使用中的保存液、消毒灭菌物品、一次使用中的消毒液、使用中的保存液、消毒灭菌物品、一次性医疗物品、透析液、污水等的监测。性医疗物品、透析液、污水等的监测。医院感染管理知识全员培训
11、教育制度医院感染管理知识全员培训教育制度（2011年4月12日修订）l一、医院感染管理科每年定期针对全院不同职业人群进行培训。l二、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。医院感染管理考核、考评奖惩制度医院感染管理考核、考评奖惩制度（2011年4月12日修订）l一、考评内容和指标l1医院感染管理办法l2三级综合医院评审标准及评价细则l3消毒技术规范l4医院感染管理质量控制督查内容及考核标准l5监控员考评制度（尚未完善）消毒药械购置、验收及管理制度消毒药械购置、验收及管理制度(2011年4月11日修订)
12、l一、感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理，必须一、感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理，必须由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入。由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入。l二、医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管二、医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发理部门颁发医疗器械生产企业许可证医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得企业或取得医疗器械经营企业许可证医疗器械经营企
13、业许可证的经营企业购进合格产品；的经营企业购进合格产品；医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。进口的一次性导医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械医疗器械产品注册证产品注册证。l三、三、采购与审证应分开部门采购与审证应分开部门。（。（我院采购部门为设备科，审核部门为我院采购部门为设备科，审核部门为院感科）院感科）医务人员职业暴露防护管理规定医务人员职业暴露防护管理规定l第一条 本管理规定所称医务人员职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等过程中意外被锐器刺伤或有
14、可能被含有病毒的血液、体液等感染的情况。艾滋病病毒职业暴露防护、放射防护等见具体文件。医务人员职业暴露防护管理规定医务人员职业暴露防护管理规定l第二条 医务人员预防职业暴露的防护措施应当遵照标准预防原则，将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，需要隔离，实施双向防护，防止疾病双向传播，根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。医务人员职业暴露防护管理规定医务人员职业暴露防护管理规定l第三条 在标准预防的基础上实施接触隔离、空气隔离和飞沫隔离，由于标准预防不能预防经由空气、飞沫途径传播的疾病，因此，对一些临床具有传染性的疾病和有流行病学意义的耐药菌感染在待诊
15、或确诊后根据其传播途径采取相应的空气、飞沫、接触预防隔离措施。l接触隔离：蓝色（MDRO）l空气隔离：黄色l飞沫隔离：粉色医务人员职业暴露防护管理规定医务人员职业暴露防护管理规定l第四条 与锐器伤有关的操作应遵循以下原则：l（一）无论使用与否均按感染性废弃物处理；l（二）禁止手持针等锐器随意走动；l（三）禁止将针等锐器物徒手传递；l（四）禁止针头等锐器物复帽，必须复帽应采用单手复帽。l（五）将使用的注射器针头、刀片、安瓿等锐器物放入防水耐刺的专用利器收集盒内（塑料利器盒），将使用后的输液管针头从输液瓶拔出后，整条管置于纸质利器盒内。医务人员职业暴露防护管理规定医务人员职业暴露防护管理规定l第五
16、条 处理流程：l（一）暴露部位的处理原则l 1、用流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；l 2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；l 3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者 0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净；l 4、根据具体情况确定是否需要采取暴露后预防(PEP)。医务人员职业暴露防护管理规定医务人员职业暴露防护管理规定l（二）报告l1、报告部门负责人（医生向科主任报告、护士或工勤人员向护士长报告）；l2、填写医务人员职业暴露个案登记表(见附表)，科室提出处理意
17、见，科主任或护士长签字后送交院感科；l3、院感科尽快到现场评估职业暴露情况，并提出初步评估意见，指导暴露后的处理。医务人员职业暴露防护管理规定医务人员职业暴露防护管理规定l（三）随访l院感科负责督促当事人按照“血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表”进行定期监测随访，并负责追踪确认化验结果；如有预防性用药，则要确认当事人服用药物；随访结束后，院感科应明确当事人是否感染HIV、HBV、HCV及梅毒；1、规定入院几几小时后发生的感染算医院感染l 48小时2、发生医院感染散发病例几小时上报、发生医院感染散发病例几小时上报24小时3、发生医院感染聚集性病例几例时，医院感染聚集性病例几例时，向科主任汇报
18、并立即电话通知院感科向科主任汇报并立即电话通知院感科3例4、什么叫医院感染暴发？、什么叫医院感染暴发？l指在医疗机构或其科室的患者中，短时间指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生内发生3例以上例以上同种同源感染病例的现象。同种同源感染病例的现象。5、医疗机构发生的医院感染属于传染病的应如何上报l除按法定传染病报告外，应同时按照医院感染暴发报告程序进行报告和处理。同时填写：（院感病例报告卡+传染病报告卡）6、什么叫标准预防？l针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品和医疗器械。l标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染因子的原则进行防护。7、发生职业暴露后的处理？紧急局部处理 发生HBVHCVHIV梅毒等血源性传染病职业暴露后的局部紧急处理包括：消毒等轻挤出血冲洗 发生职业暴露后报告流程及时填写职业暴露个案登记表科主任/护士长意见上交院感科风险评估定期随访预防用药l谢谢您的聆听！l欢迎多提宝贵意见！
