1、围手术期治疗药物调整围手术期治疗药物调整的策略与方法的策略与方法解放军总医院南楼综合外科解放军总医院南楼综合外科 谢晓华谢晓华 一、围手术期静脉血栓栓塞一、围手术期静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的药物预防和治疗）的药物预防和治疗（一）选择应用（一）选择应用VTE的药物预防和治疗的药物预防和治疗的基本原则的基本原则1.1.髙凝状态髙凝状态2.2.绝对卧床绝对卧床3.3.合并中重度血管硬化狭窄合并中重度血管硬化狭窄4.4.因缺血性病变的内科住院治疗病人因缺血性病变的内科住院治疗病人5.5.中高危外科手术：普通外科手术、妇产科和泌中高危外科手术：普通外科手术、妇
2、产科和泌尿外科手术、四肢创伤及髋和膝关节置换术，尿外科手术、四肢创伤及髋和膝关节置换术，以及其他外科手术伴有多重危险因素的病人等。以及其他外科手术伴有多重危险因素的病人等。6.6.动静脉置管者动静脉置管者7.7.既往有既往有VTEVTE或肺栓塞病史，等或肺栓塞病史，等（二）围术期（二）围术期VTE防治常用药物与应用防治常用药物与应用抗血小板药物：抗血小板药物：阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷抗凝药物：抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠（fondaparinux）、维生素K拮抗剂（VKAs）-华法林应用方法：因人因病而异。应用方法：因人因病而异。抗血小板药物如何应用抗血小板药物如何应用 阿斯
3、匹林阿斯匹林术前停药需术前停药需7-147-14，否则术中易出血，否则术中易出血，但在如此长的术前停药时间，有可能增加血管事但在如此长的术前停药时间，有可能增加血管事件的发生率。件的发生率。单独使用抗血小板药物如单独使用抗血小板药物如阿司匹林阿司匹林的缺血性病变的缺血性病变病人，如稳定性心绞痛，可以考虑停用阿司匹林病人，如稳定性心绞痛，可以考虑停用阿司匹林7 7，但术后内应恢复。，但术后内应恢复。服用服用氯吡格雷氯吡格雷的病人如果同时服用阿司匹林，均的病人如果同时服用阿司匹林，均应考虑停用，氯吡格雷需停。如急性冠状动应考虑停用，氯吡格雷需停。如急性冠状动脉综合征停用抗血小板药物则据病人情况而定
4、，脉综合征停用抗血小板药物则据病人情况而定，必要时可推迟外科手术。必要时可推迟外科手术。抗凝药物如何应用抗凝药物如何应用 术前停用华法林术前停用华法林-，术后尽快恢复；，术后尽快恢复；减少减少华法林剂量使维持在华法林剂量使维持在.左右；左右；停用华法停用华法林，改用肝素或低分子肝素至恢复华法林。林，改用肝素或低分子肝素至恢复华法林。动脉栓塞以内高危者，应推迟择期手术或停动脉栓塞以内高危者，应推迟择期手术或停用华法林改用肝素或低分子肝素。术前至少用华法林改用肝素或低分子肝素。术前至少停低分子肝素或至少停肝素。停低分子肝素或至少停肝素。如术晨如术晨.，推迟手术或予新鲜冰冻血浆。，推迟手术或予新鲜冰
5、冻血浆。在急诊手术或太高时，用维生素逆转抗凝在急诊手术或太高时，用维生素逆转抗凝作用。新鲜冰冻血浆可逆转华法林作用。严重出血作用。新鲜冰冻血浆可逆转华法林作用。严重出血用浓缩凝血因子用浓缩凝血因子 。止血有效安全后，术。止血有效安全后，术后始用低分子肝素或肝素（勿用负荷量）。后始用低分子肝素或肝素（勿用负荷量）。表表-1-1 不同低分子肝素的剂量与用法不同低分子肝素的剂量与用法药药 物物中危剂量中危剂量 高危剂量高危剂量 用用 法法达肝素2500 IU5000 IU1/d，皮下注射依诺肝素 20 mg40 mg1/d，皮下注射那屈肝素 2850 IU38 IU/kg 1/d，皮下注射（三）选择
6、应用（三）选择应用VTE预防和治疗药物的预防和治疗药物的注意事项注意事项 预防血栓策略的主要障碍之一仍是对出血并预防血栓策略的主要障碍之一仍是对出血并发症的顾虑。颅脑、发症的顾虑。颅脑、脊柱、肺脏、脊柱、肺脏、肝脾胰肝脾胰腺、甲状腺等手术预防用药还是要慎重，腺、甲状腺等手术预防用药还是要慎重，因为这些部位手术极易出血，如抗凝不慎因为这些部位手术极易出血，如抗凝不慎引发大出血可能致残或致死。引发大出血可能致残或致死。二、围术期心衰的预防与治疗二、围术期心衰的预防与治疗1.心源性哮喘心源性哮喘”应与支气管哮喘相鉴应与支气管哮喘相鉴别别2.心包积液、缩窄性心包炎相鉴别心包积液、缩窄性心包炎相鉴别3.
7、肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰竭鉴别心衰竭鉴别（一）心衰的诊断与鉴别诊断（一）心衰的诊断与鉴别诊断（二）围术期心衰对因治疗（二）围术期心衰对因治疗 对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、代谢综合征、贫血以及感染代谢综合征、贫血以及感染等各种诱因，等各种诱因，在心脏器质性改变前进行有效的治疗。在心脏器质性改变前进行有效的治疗。对于手术的原因造成的心功能受损对于手术的原因造成的心功能受损,应积极应积极地采取相应补救措施。地采取相应补救措施。（三）围术期心衰防治
8、药物的选择与应用（三）围术期心衰防治药物的选择与应用 利尿剂：利尿剂：轻度心衰首选氢氯噻嗪，重度首选速尿 RAAS RAAS 抑制剂：抑制剂：无尿性肾衰竭、妊娠哺乳期妇女、对ACEI过敏禁用。双侧肾动脉狭窄、血肌酐(225umolL)、高钾(5.5mmolL)及低血压者亦不宜选用。受体阻滞剂：受体阻滞剂：慢性心衰心功稳定者 正性肌力药物：正性肌力药物：急性心衰可选（除外缺血性）肼苯达嗪和硝酸异山梨酯肼苯达嗪和硝酸异山梨酯：不能耐受RAAS者 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂:不宜三、围手术期心肌缺血防治三、围手术期心肌缺血防治(一一)围术期心肌缺血的防治原则围术期心肌缺血的防治原则1.1.控制心率、血
9、压控制心率、血压2.2.降低前负荷降低前负荷 3.3.降低后负荷降低后负荷（二）防治药物（二）防治药物 受体阻滞剂：受体阻滞剂：艾司洛尔 钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：硝苯地平、维拉帕米、尼卡地平 硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油、单硝基异山梨醇酯 22激动剂：激动剂：可乐定、米伐西醇（mivazerol）、右旋美托咪啶(dexmedetomidine)抗凝剂：抗凝剂：低分子肝素 抗血小板药物：抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷 四、围手术期心律失常的治疗四、围手术期心律失常的治疗（一）围手术期心律失常的病因控制（一）围手术期心律失常的病因控制如发热、缺氧、疼痛、失血、低血压、心力如发热、缺氧、疼痛、
10、失血、低血压、心力衰竭、心肌缺血、电解质紊乱、酸中毒衰竭、心肌缺血、电解质紊乱、酸中毒等控制。等控制。（二）围手术期室上性心律失常的治疗（二）围手术期室上性心律失常的治疗窦性心动过速：窦性心动过速：受体阻滞剂。窦性心动过缓：窦性心动过缓：阿托品、麻黄碱、茶碱类药物或异丙 肾上腺素等药物。窦性停搏与病态窦房结综合征：窦性停搏与病态窦房结综合征：安装起搏器。房性早搏：房性早搏：首选阿替洛尔、美托洛尔，还可选心律平、胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓等。房性心动过速：房性心动过速：静脉注射腺苷类药物、受体阻滞剂 或钙拮抗剂，心功能不好：静脉应用胺碘酮。心房扑动：心房扑动：胺碘酮为首选控制心率。延长房室传导、
11、控制心室率药物受体阻滞剂、钙离子拮 抗剂、地高辛和胺碘酮等。心房颤动：心房颤动：急性期房颤复律的药物主要包括胺碘酮。永久性房颤，治疗上以药物控制心室率为主：（1）受体阻滞剂：如艾司洛尔、美托洛尔 等；（2）钙通道拮抗剂：如维拉帕米和地尔硫 卓，和地高辛合用；（3）洋地黄：伴有左心衰；（4）胺碘酮：合并心衰首选胺碘酮与洋地黄合用。房室交界性早搏：房室交界性早搏：异丙肾上腺素静滴。（三）围手术期室性心律失常的治疗（三）围手术期室性心律失常的治疗室性早搏：室性早搏：（1）胺碘酮，（2）利多卡因，（3）受体阻滞剂，如普萘洛尔、阿替洛尔、美多心安、纳多洛尔等。（4）维拉帕米，（5）上述药物无效时,可试用
12、:普鲁帕酮，普鲁卡因胺，苯妥英钠 主要用于洋地黄中毒时的心律失常，硫酸镁，在有心功能不全或者有房室传导阻滞不便使用上述药物时,可选用本药。室性逸搏心律：室性逸搏心律：当发生完全或高度房室传导阻滞时可使用阿托品0.51.0mg静脉推注，或用异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，出现晕厥、或阿-斯综合征时应安置体外临时起搏器或安置永久性起搏器。室性心动过速：室性心动过速：（1）利多卡因100mg静脉注射，如无效则按0.5mg/kg每分钟重复注射1次，30分钟内总量不超过300mg，有效维持量为1-4mg/min；（2）普鲁卡因酰胺50-100ng静脉注射，每5分钟重复1次，1小时
13、内总量可达1g，维持剂量2-5mg/min；（3）溴苄胺5mg/kg10分钟内静脉注射，然后以1-2mg/min；（4）胺碘酮150mg静脉注射；（5）心律平70mg静脉注射；（6）如心电图示室速由R-on-ST段性性室早引起可先用异搏定5-10mg静脉注射；（7）由洋地黄中毒引起的室速可选用苯妥英钠和钾盐治疗。围术期一旦出现心室扑动和颤动，应立即对患者围术期一旦出现心室扑动和颤动，应立即对患者进行电除颤和心肺复苏治疗。进行电除颤和心肺复苏治疗。房室传导阻滞的治疗：二度房室传导阻滞的治疗：二度型与三度房室传导型与三度房室传导阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动阻滞如心室率显著缓慢，伴有明
14、显症状或血流动力学障碍，甚至阿力学障碍，甚至阿-斯综合征发作者，应给予起搏斯综合征发作者，应给予起搏治疗。治疗。五、麻醉镇痛药物的合理使用五、麻醉镇痛药物的合理使用维持围麻醉手术期间血流动力学稳定，血压维持围麻醉手术期间血流动力学稳定，血压和心率的波动不超过术前基础水平的和心率的波动不超过术前基础水平的2020。六、其它：六、其它：（一）感染的预防与控制：（一）感染的预防与控制：泌外、肝胆、胸外、胃肠等手术，一般来说都是要预防用药的。重要部位的大手术如心脏手术（特别是需体外循环者）、颅脑手术、脊髓创伤手术或可能损伤脊髓的脊柱手术等均应预防感染。需要注意的是，要避免药物过敏和药物肝肾损害作用。而
15、术后肺部感染一旦出现，势必影响预后，要严加防范。（二）血糖与水电解质酸碱等调节：（二）血糖与水电解质酸碱等调节：血糖、血钾、血钠、血钙等过高或过低、严重酸碱失衡等等，都是致命的，严密监测和适时适当调整。（三）肝肾胃肠等功能维护：（三）肝肾胃肠等功能维护：胃肠功能紊乱是围术期常见并发症，肝肾衰竭是围术期较为常见的严重并发症。尤其是肾衰竭一旦发生，较难逆转。（四）脑功能与心理调节（四）脑功能与心理调节也应给予高度的关注。感谢全军保健专业委员会和中华保健医学感谢全军保健专业委员会和中华保健医学杂志共同筹办的这次会议给我提供的宝贵杂志共同筹办的这次会议给我提供的宝贵学习机会学习机会 感谢委员会主任委员和杂志主编范利副院感谢委员会主任委员和杂志主编范利副院长盛情邀请长盛情邀请 感谢会务组张燕同志给予的帮助感谢会务组张燕同志给予的帮助 谢谢在座各位领导和同志的具体指导谢谢在座各位领导和同志的具体指导致谢致谢
