1、静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择2023-1-13内内 容容 静静 脉脉 输输 液液 治治 疗疗 新新 理理 念念 1 2 合合 理理 选选 择择 穿穿 刺刺 部部 位位3合合 理理 选选 择择 输输 液液 工具工具2023-1-13静脉输液治疗定义静脉输液治疗定义 静脉输液治疗静脉输液治疗:是将各种药物包括血液注入血液是将各种药物包括血液注入血液 循环的一种治疗手段。在以前只是危重疾病的循环的一种治疗手段。在以前只是危重疾病的 一种额外治疗手段，在今天静脉治疗已成为医一种额外治疗手段，在今天静脉治疗已成为医 学护理中治疗与支持的重要手段。学护理中治疗与支持的重要手段。它的发展经历了一个漫
2、长的过程它的发展经历了一个漫长的过程2023-1-13静脉输液护理静脉输液护理 护理学科不断细化，专业研究不断深入，逐渐护理学科不断细化，专业研究不断深入，逐渐向专科方向发展。静脉输液作为现代医学护理向专科方向发展。静脉输液作为现代医学护理学中治疗与支持的重要手段，亦不断发展学中治疗与支持的重要手段，亦不断发展 INS INS（静脉输液学会静脉输液学会）的建立、）的建立、IV TEAM IV TEAM、静疗护士静疗护士的出现的出现2023-1-13您评估了吗？您评估了吗？当您的病人需要住院接受一周以上的静脉输液治疗时您当您的病人需要住院接受一周以上的静脉输液治疗时您是否会在该病人住院是否会在该
3、病人住院三天以内三天以内做出做出PICCPICC的的评估评估工作，并工作，并为患者向医生提出请求为患者向医生提出请求?77%77%的护士的答复是：他们没有常规的为住院病人做静脉的护士的答复是：他们没有常规的为住院病人做静脉的评估，的评估，也不做静脉材料的选择。也不做静脉材料的选择。为建立静脉通道多次穿刺为建立静脉通道多次穿刺2023-1-13静静 脉脉 治治 疗疗 理理 念念 的的 改改 变变 从从 被被 动动 治治 疗疗 到到 主主 动动 治治 疗疗 2023-1-13被被 动动 静静 脉脉 治治 疗疗 完成任务性质的、习惯性的完成任务性质的、习惯性的器材使用，不对病人做全面、器材使用，不对
4、病人做全面、准确的评估准确的评估 病人从使用外周通道器材，病人从使用外周通道器材，即传统的套管针（甚至钢针）即传统的套管针（甚至钢针）开始静脉治疗开始静脉治疗2023-1-13需要重复穿刺需要重复穿刺由于药物特性引发严重并发症由于药物特性引发严重并发症可能最终丧失外周静脉穿刺机会可能最终丧失外周静脉穿刺机会给药有可能被延误给药有可能被延误治疗可能中断治疗可能中断需要再用中心静脉输液器材完成继需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗续的治疗中心静脉穿刺变得更费时、费力，中心静脉穿刺变得更费时、费力，甚至不能完成甚至不能完成被被 动动 静静 脉脉 治治 疗疗 的的 结结 果果2023-1-13主主
5、动动 静静 脉脉 治治 疗疗 病人第一次静脉治疗前即完成病人第一次静脉治疗前即完成主动评估主动评估 遵守静脉治疗护理评估流程遵守静脉治疗护理评估流程 合理使用血管通道器材合理使用血管通道器材 静脉治疗能够连续进行静脉治疗能够连续进行2023-1-13二、二、静脉输液工具？静脉输液工具？美国：美国：新的输液工具的技术标新的输液工具的技术标准已不再以功能为主准已不再以功能为主,而是以人体的舒适、而是以人体的舒适、造成的损伤最少、最造成的损伤最少、最安全安全为目的为目的2023-1-132023-1-13静静 脉脉 输输 液液 导导 管管 的的 材材 质质INS推荐推荐导管材质首选导管材质首选聚氨酯
6、聚氨酯和和聚亚氨脂聚亚氨脂材质的材质的导管（导管（A）导管材质应为全程显影（导管材质应为全程显影（A）2023-1-13一次性输液器一次性输液器 主要材料：聚氯乙烯主要材料：聚氯乙烯(pvc)PVC输液器对硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝输液器对硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯的吸附分别达酸异山梨酯的吸附分别达30.98%、16.52%、13.85%.而而TPE（聚氨酯）输液器对这三种药物的吸附（聚氨酯）输液器对这三种药物的吸附率分别为率分别为2.5%、0.06%、0.24%。2023-1-13 据报道德国、奥地利等国家已从据报道德国、奥地利等国家已从2007年年1 月起禁止使用月起禁止使用
7、PVC材质生产的一次性输材质生产的一次性输 液器。液器。2023-1-13以导管以导管尖端尖端是否达到是否达到腔静脉腔静脉为标准为标准1.外周静脉导管外周静脉导管 外周留置针（开放式外周留置针（开放式/密闭式密闭式/安全型）安全型）中长导管中长导管 （中期）（中期）2.中心静脉导管中心静脉导管 中心静脉导管中心静脉导管 （CVC）外周中心静脉导管（外周中心静脉导管（PICC）完全植入型输液港（完全植入型输液港（Port）2023-1-13头头 皮皮 针（钢针）针（钢针）优点优点 缺点缺点价格便宜价格便宜 活动受限活动受限 操作简单，容易穿刺操作简单，容易穿刺 重复穿刺的痛苦重复穿刺的痛苦许多临
8、床工作者都会使用许多临床工作者都会使用高渗漏率不能保留高渗漏率不能保留穿刺前与输液器连接穿刺前与输液器连接2023-1-13头头 皮皮 针（针（钢针钢针）推荐意见：推荐意见：采血采血单剂量，小量一次使用单剂量，小量一次使用建议留置时间仅建议留置时间仅2-42-4小时小时非刺激药物非刺激药物/溶液溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常溶液处于或接近正常PHPH范围范围静脉途径无限制静脉途径无限制合作的病人合作的病人2023-1-13费用费用-价格低廉价格低廉方便方便 减少痛苦，操作步骤已被广泛接受减少痛苦，操作步骤已被广泛接受保护血管，材料柔软，不易发生外渗保
9、护血管，材料柔软，不易发生外渗通常为护士操作，减轻工作负担通常为护士操作，减轻工作负担优点优点：2023-1-13 成本较头皮针高成本较头皮针高 不能超过不能超过 72-9672-96小时小时 堵塞率、脱出率高堵塞率、脱出率高 静脉炎发生率高静脉炎发生率高 药物可能过分刺激外周血管药物可能过分刺激外周血管 长时间留置长时间留置-静脉血栓静脉血栓缺点缺点:2023-1-13推荐意见：推荐意见：成人外周短导管保留时间成人外周短导管保留时间72-96h，儿童如无并发症，儿童如无并发症，可用至结束。可用至结束。成人避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。成人避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。持续性刺激药
10、物、发泡剂、场外营养、持续性刺激药物、发泡剂、场外营养、PH低于低于5或或高于高于9的液体，及渗透压大于的液体，及渗透压大于600mosm/l的液体不的液体不使用外周静脉输注。使用外周静脉输注。当治疗持续可能超过当治疗持续可能超过6天时，应使用中长导管或天时，应使用中长导管或PICC。2023-1-13适应证适应证:急救期、中期到长期的治疗急救期、中期到长期的治疗 持续型或间歇型治疗持续型或间歇型治疗 需输注高渗性液体、肠外营养需输注高渗性液体、肠外营养 需输注发泡性或刺激性药物需输注发泡性或刺激性药物 任何任何PH9，渗透压，渗透压600的液体的液体 需输注血制品需输注血制品2023-1-1
11、3 自颈内静脉、锁骨下静脉或股自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺静脉穿刺 导管末端最佳停留于上腔静脉导管末端最佳停留于上腔静脉 急性期治疗急性期治疗 短期治疗短期治疗 药物需高度稀释或极高速度药物需高度稀释或极高速度 监测中心静脉压监测中心静脉压 血滤或血超滤、血透血滤或血超滤、血透 外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难2023-1-13 自肘前外周血管穿刺置入自肘前外周血管穿刺置入 导管末端到达上腔静脉导管末端到达上腔静脉 单腔或双腔，儿童至成人规格单腔或双腔，儿童至成人规格 末端开口或三向瓣膜式导管末端开口或三向瓣膜式导管 硅胶或聚脲胺脂材质硅胶或聚脲胺脂材质 与其他与其他CVADs相比，相比
12、，并发症发并发症发生的危险降低生的危险降低2023-1-13PICCPICC导管导管局限性局限性:须有可穿刺的静脉须有可穿刺的静脉 （超声导引除外）（超声导引除外）2023-1-13PICC PICC 与与 CVC CVC 的比较的比较 PICC 外周穿刺外周穿刺 穿刺危险小穿刺危险小 穿刺成功率高穿刺成功率高 外周留置外周留置 感染率低感染率低(26%)短期留置短期留置 急重症、大手术急重症、大手术2023-1-13植入式输液港（植入式输液港（portport）适用）适用 间歇性、持续性或每日间歇性、持续性或每日IV治疗治疗 留置时间不定留置时间不定 发泡性和刺激性药物发泡性和刺激性药物/溶
13、液溶液-间歇或连续滴注间歇或连续滴注 需用极限的渗透性和酸碱度需用极限的渗透性和酸碱度(药物药物)治疗治疗 10%葡萄糖糖溶液葡萄糖糖溶液2023-1-13导导 管管 选选 择择 标标 准：准：INS标准：标准：在满足治疗方案的前提下选择：在满足治疗方案的前提下选择：管径管径最细最细 长度长度最短最短 创伤性创伤性最小最小的装置的装置2023-1-13导导 管管 选选 择择 标标 准：准：护士应该根据：护士应该根据：1 治疗因素治疗因素（治疗方案、药物的性质、留置时间）（治疗方案、药物的性质、留置时间）2 患者因素患者因素（血管的完整性、患者的意愿）（血管的完整性、患者的意愿）3 器材因素器材
14、因素（护理装置的现有资源）（护理装置的现有资源）2023-1-1329 血液pH值为7.35-7.45 pH7.0 pH7.0为酸性，为酸性，4.19.0 pH9.0为强碱性为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 pH4.1pH 8.0pH 8.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性使内膜粗糙后，血栓形成可能性pH pH 值值治疗因素治疗因素2023-1-1330渗渗 透透 压压治疗因素治疗因素 血浆渗透压为血浆渗透压为280-295mOsm/L280-295mOsm/L，285mOsm/L285mOsm/L是等渗是等渗标准线标准线 渗透压影响血管壁细胞水分子
15、的移动渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 低渗溶液：低渗溶液：280 mOsm/L 295mOsm/L 295mOsm/L 如如10%10%葡萄糖葡萄糖2023-1-1331渗透压越高，静脉刺激越大渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险高度危险 600 mOsm/L 600 mOsm/L 中度危险中度危险 450-600 mOsm/L 450-600 mOsm/L 低度危险低度危险 240-450 240-450 mOsm/L研究证明渗透压研究证明渗透压600mOsm/L600mOsm/L的药物可在的药物可在2424小时内造成化学性静脉炎小时内造成化学性静脉炎2023-1-1332常用化疗药药物的分
16、类常用化疗药药物的分类 发泡剂：外渗后能够造成机体组织结构破坏、疼痛、组织坏发泡剂：外渗后能够造成机体组织结构破坏、疼痛、组织坏死、感染以及剥脱的药物死、感染以及剥脱的药物 常见发泡剂常见发泡剂：阿霉素，表阿霉素，柔红霉素，丝裂霉素，紫杉醇，长春花碱，长春新 碱，钙制剂，显影剂，多巴胺，钾制剂，10、20、50 GS 刺激剂：能够导致疼痛、紧缩感以及静脉炎的药物刺激剂：能够导致疼痛、紧缩感以及静脉炎的药物 常见刺激剂：博来霉素，顺铂，多西紫杉醇，柔红霉素，脂质体，阿霉素脂质体，5-FU，环磷酰胺 2023-1-13为什么使用中心静脉通道器材？为什么使用中心静脉通道器材？多数多数VADsVADs
17、终止于上腔静脉，因而在输入药物时，终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散血液迅速稀释和播散在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成进而造成静脉炎，血栓形成2023-1-13静静 脉脉 输输 液液 工工 具具 的的 应应 用用 头皮钢针头皮钢针 留置针留置针 中等长度导管中等长度导管 外周中心静脉导管外周中心静脉导管 中心静脉导管中心静脉导管 输液港输液港2-4小时小时72-96小时小时2-4周周2-4周周-1年年2-4周周1-5 年年20
18、23-1-13 1.病人情况的评估病人情况的评估q 病程、病程、q身体状况身体状况q 病人活动状况病人活动状况q 输液史输液史q 药物治疗史药物治疗史q 文化程度文化程度三三 如如 何何 合合 理理 选选 择择 穿穿 刺刺 部部 位位2023-1-13 2.穿刺部位的评估：穿刺部位的评估：皮肤状况皮肤状况 穿刺部位的选择：穿刺部位的选择：静脉能见度静脉能见度 静脉弹性静脉弹性 静脉瓣静脉瓣 静脉直径静脉直径 穿刺难易度穿刺难易度三三 如如 何何 合合 理理 选选 择择 穿穿 刺刺 部部 位位2023-1-13PICCPICC置管前的评估置管前的评估 病情、化疗方案病情、化疗方案 实验室检查：凝
19、血功能、白细胞、发热实验室检查：凝血功能、白细胞、发热 高血压、高血脂、高血糖、血栓、乳癌术后病高血压、高血脂、高血糖、血栓、乳癌术后病史，肾透析史、皮肤过敏史史，肾透析史、皮肤过敏史 心电图、肺部肿块心电图、肺部肿块 评估血管：血管超生监测血管内膜、血流速度评估血管：血管超生监测血管内膜、血流速度、血管内径及距皮深度、血管内径及距皮深度 药物及乳胶过敏史药物及乳胶过敏史2023-1-13血管的选择血管的选择1.1.手背静脉手背静脉 可作为可作为首选静脉首选静脉进行穿刺。进行穿刺。应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节。（如果靠近可使用托
20、手板）尽量避开腕关节。（如果靠近可使用托手板）年龄较大的病人，由于皮肤松弛和疏松的皮下年龄较大的病人，由于皮肤松弛和疏松的皮下组织，不利于固定。组织，不利于固定。建议使用规格：建议使用规格：22-24G2023-1-132.指端静脉指端静脉 在其它穿刺无法完成的情况下，可选用此部位在其它穿刺无法完成的情况下，可选用此部位静脉，仅用于短期治疗。静脉，仅用于短期治疗。由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺激性药物。无刺激性药物。导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端如果手背静
21、脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉。静脉。建议使用规格：建议使用规格：24G 血管的选择血管的选择2023-1-13血管的选择血管的选择3.前臂头静脉前臂头静脉 此部位为最佳输液通路。此部位为最佳输液通路。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药物。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药物。输液速度快。输液速度快。前臂骨骼如同天然夹板。前臂骨骼如同天然夹板。穿刺静脉易滚动。穿刺静脉易滚动。建议使用规格：建议使用规格：18-24G2023-1-13血管的选择血管的选择4.贵要静脉贵要静脉 多用于静脉取血。多用于静脉取血。多用于多用于PICC 由于血管的位置可使静脉由于血管的位置可使静脉 穿刺和固定较为困难穿刺
22、和固定较为困难 只用作静脉输液治疗的储备只用作静脉输液治疗的储备 穿刺点。穿刺点。建议使用规格：建议使用规格：18-24G2023-1-13血管的选择血管的选择5.肘正中静脉肘正中静脉 头静脉与贵要静脉的交通支。头静脉与贵要静脉的交通支。一般用于临时或短期输液。一般用于临时或短期输液。多用于取血。多用于取血。用于置入用于置入PICC 手臂的移动易导致液体渗出，而在早期不易发手臂的移动易导致液体渗出，而在早期不易发现现 建议使用规格建议使用规格：18-24G2023-1-13PICCPICC置入的穿刺部位选择：置入的穿刺部位选择：可选静脉有：可选静脉有：贵要静脉贵要静脉、肘正中静脉、肘正中静脉、
23、头静脉和肱静脉。头静脉和肱静脉。对于新生儿和儿童患者，其它可选择的对于新生儿和儿童患者，其它可选择的部位还包括：颞静脉、头部的耳后静脉、部位还包括：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉下肢大隐静脉穿刺部位的选择应该避开触诊疼痛区域穿刺部位的选择应该避开触诊疼痛区域选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢2023-1-131.操作前评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等选操作前评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉
24、治疗方案、药物性质等选 择合适的输注途径和工具。择合适的输注途径和工具。2.评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的条件下选用最评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的条件下选用最 细、细、最短的留置针进行穿刺。最短的留置针进行穿刺。3.一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用。一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用。4.外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。性静脉输注。5.PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高宜用
25、于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血流动力学监测（耐高压导管除外）。压注射泵注射造影剂和血流动力学监测（耐高压导管除外）。6.CVC导管可用于任何性质的药物输注、血流动力学监测，不应用于高压导管可用于任何性质的药物输注、血流动力学监测，不应用于高压 注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。7.PORT可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。（耐高压导管除外）。INSINS静脉治疗静脉治疗标准标准：2023-1-13选择“正确的”器材选用合适的器材进行长期治疗，将：选用合适的器材进行长期治疗，将：提高临床治疗效果提高临床治疗效果-减少感染的机会减少感染的机会-保护病人的外周血管保护病人的外周血管 -提高病人舒适度和满意度提高病人舒适度和满意度-缩短病人住院时间缩短病人住院时间节省费用节省费用-护理和处置费用护理和处置费用-减轻工作量减轻工作量-病人的总治疗费用病人的总治疗费用2023-1-132023-1-13
