1、医学PPT1医学PPT2l第一节第一节 医疗社会保险概述医疗社会保险概述l第二节第二节 我国城镇医疗保险制度我国城镇医疗保险制度l第三节第三节 我国农村合作医疗制度及改革我国农村合作医疗制度及改革医学PPT3l一、医疗社会保险的定义与特点l（一）定义：l指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。医学PPT4l（二）自身特点：l1、普通性：面向全体公民l2、涉及面广，具有复杂性.l l3、短期的经常性的保险。医学PPT5l二、医疗社会保险的产生与发展l（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲 l1883年 德国 疾病和社会保险法1944
2、 国际劳工组织 l（二）发展:l1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务（National Health Service）又称贝弗里奇模式。l2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。l3、二战后，在亚非拉的发展。医学PPT6l三、医疗社会保险筹资机制l（一）筹资原则：以支定收，收支平衡，略有结余（有部分流动储备基金）。l（二）筹资来源：（社会共同责任原则）l 1、被保险人：缴纳保险费l 2、单位（雇主）缴纳保险费；l 3、政府资助：l a、为政府雇员缴纳保险费 l b、为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）l c、基金出现赤字时给予补助 l d、专项税划入基金 l e、税前列支保险费医学PPT7l（
3、三）筹资方式：l 1、固定保险费金额 l 2、与工资挂钩工薪税 l 3、与个人收入挂钩 l 4、按地理区域缴纳l四、医疗社会保险的给付项目 l（一）给付原则：l（条件：资格+手续+规章）同等待遇，病情需要。医学PPT8l（二）给付项目：医疗服务给付l a、治疗性服务 l b、辅助性服务 l c、基本药物（处方药和非处方药）l（三）发展趋势：l a、医疗给付项目：l 由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内）l l b、发展中国家：l 以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目l c、对药物的范围加强限制。医学PPT9l五、支付方式 l（一）支付的地位与作用l 1、三角关系：
4、被保险人社会保险机构医院（医疗行为）l 2、是医疗费用控制的阀门。l（二）支付方式：预付制，后付制。医学PPT10l几种付费方式的比较：几种付费方式的比较：l1、按服务项目付费，会导致过度医疗服务，提高对介入管理成本l2、按人头付费：（人数*定额）服务人数上升；服务成本下降预防上升，质量下降。l3、总额预付制（年度预算）质量下降l定额付费（住院日，门诊次数）过渡医疗，分解门诊，质量下降。医学PPT11l4、定额付费（住院日，门诊次数）过渡医疗，分解门诊，质量下降。l5、按病种分类付费：疾病分组每组分级分级定价。或导致过渡医疗，诊断升级。l6、工资制：（直接提供医疗服务）服务下降，积极性下降。l
5、7、“以资源为基础的相对价值标准”（RBSVS）支付制：以资源投入为基础的相对价值标准，可以降低费用。医学PPT12l六、医疗保险费用分担（个人）方式 l（一）定额支付 l（二）扣除保险：（部分自付：起付线或起保线）l（三）共付保险：（比例共担当自付比例达到25%时，总费用明显降低）l（四）限额保险：（最高支付限额，即封顶线）l 实行三段通道式 医学PPT13l七、医疗保险制度改革的趋势l（一）从后付制（病人抵制）转向预付制 l（二）集服务提供和筹资于一体的“有管理的保健组织”的兴起费用节省机制l1、健康维护组织（HMOS）四种形式l 由医疗服务提供者发起并组织管理；由私人医疗保险公司组织发起
6、；由大中企业或企业联合体组织发起；由社区团体组织发起l2、优惠服务提供者组织（PPOS）l 医学PPT14l（三）储蓄性医疗保险制度（应对老龄化）l1、代表国家：新加坡l2、优点：l a、提高个人责任感 l b、应对老龄化 l c、减轻政府负担医学PPT15l1998年关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定基本框架：l一、坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求l1、低水平：基本医疗保障l 筹资水平：单位6%+个人2%l2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公费医疗与劳保医疗统一）医学PPT16l二、基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制。l三、统帐结合：l 1、统：住院、大病医疗
7、费（在起付标准与最高支付限额之间由统筹账户支付）l 2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。l四、合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理。l五、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平。医学PPT17l六、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。l 1、待遇不变，原渠道解决：特殊人员（离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人）l2、适当照顾：退休人员l l3、补贴政策l4、补充医保：特定行业企业 l l5、代缴：国企下岗职工（由企业再就业服务中心代缴）医学PPT18l主要问题：主要问题：l 一、层次单一：多层次的医疗保障体系尚未确立。l 二、医疗费用 机制不健全l 三、配套的医疗
8、改革严重滞后l 1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医疗资源严重浪费。l 2、药政管理混乱 医学PPT19l一、农村合作医疗制度的兴起与发展：l合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的三大医疗保障制度。l（一）合作医疗的萌芽：是20世纪40年代在陕甘宁边区出现的医药合作社（卫生合作社）l（二）建立（农业合作化发展）l 1955年，山西省高平县米山乡组最早实行“山医合作”医学PPT20l（三）发展：（人民公社化后：1958）l l（四）大发展：1966 毛泽东批示湖北省长阳县乐园公社合作办医疗保险的经验。l（五）解体：80年代以后，政社合一的人民公社被取消，实行家庭联产承包责任制。医学PPT21l二、农村合作医疗的重建与改革l（一）重建：l1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点：开封市，林州市l1997关于发展和完善农村合作医疗若干意见，掀起了合作医疗的高潮l但合作医疗的作用大大下降，主要靠家庭与自我保障。l1998：城市居民自费医疗比重为44.13%；农村自费率为87.44%。医学PPT22l（二）改革：大病统筹制度l 1、福利型合作医疗，保小不保大。l 2、风险性合作医疗 利用风险机制，保大不保小。l 3、福利风险性合作医疗，经济条件好。l4、合作医疗健康保险（综合性）。
