1、中医内科学第三章 脑系病症?第一节 头痛?第二节 眩晕?第三节 中风?第四节 痴呆?第五节 癫狂?第六节 痫病?学习目的：?了解脑的生理功能、病理表现和发病特点，熟悉头痛、眩晕、中风、痴呆等病证的概念、病因、机，掌握脑系病证头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病的诊断、鉴别诊断和辨证论治。学习要点：?外感头痛与内伤头痛的鉴别，头痛的分经用药特点，分证论治；眩晕的概念，无痰不作眩，无虚；不作眩，分证论治；中风的概念，诊断，中经络与中脏腑的鉴别，中经络的分证论治；痴呆的概念，诊断；要点，与郁证的鉴别，分证论治；癫狂概念，分证论治；痫病概念，病机关键，与癫狂、中风、厥证鉴别，分证论治。?脑为元神之府、清
2、窍之所。又为髓海，藏而不泻，故称“奇恒之腑”。元神即指人的精神、意识、思维活动。清窍又称脑窍，指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。脑通过经络与五脏相连。脑的病理表现主要是髓海不足、神机失用、清窍失灵、脑脉不通等。?脑系病证大致可分为脑体(髓海)、脑用(元神)、脑窍(目、耳、鼻、口、舌)和脑脉(经络)等方面。髓海渐空，神机失用，则未老健忘，甚则痴呆。邪入经络，清窍失灵，则眩晕、脑转、耳鸣、目无所见、舌即难言。风阳夹痰上扰，气血逆乱，直冲犯脑，则为中风。头为诸阳之会，脑脉不通或挛急，则头痛、头风。临床上头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病属于脑系病证范畴。?此外，脑为元神之府与心藏神的功能又密切相关，故
3、某些神志异常的病证须与心藏神的功能失调相参，如痫病、癫狂等。?脑系病证的治疗当分虚实，虚者补之，如补肾生髓、健脾养血、养肝潜阳等治法，实者泻之，如息风、化痰、开窍、活血、化瘀、通络、清热等治法，临床上可针对不同病证，辨证施治。第六节痫病?概述?【病因病机】?【诊断与鉴别诊断】?【辨证论治】?【预防调护】?【结语】?【临证要点】?【名医经验】概述?痫病的概念：?痫病是一种发作性神志异常的病证。发时精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫；发作前可伴眩晕，胸闷等先兆；移时苏醒，醒后如常人，常伴疲乏无力等症状。?痫病源流?痫病早在内经润口有论述，称之为“胎病”、“巅
4、疾”，强调本病与先天因素有关。如素问奇病论“人生而有病巅疾者病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也。”诸病源候论对本病的临床表现有确切描述，认识到本病具有反复发作的特点。宋代陈无择三因极一病证方论癫痫叙论指出：“夫癫痫病，皆由惊动，使脏气不平。”对其病因认识更加深入。元代朱丹溪丹溪心法痫认为本病“无非痰涎壅塞，迷闷孔窍”而成，提出治疗以祛痰为主。明清医家将癫、狂、痫三证加以区别，分而论之。清代程国彭医学心悟创制定痫丸，至今仍为痫病治疗的代表方剂。李用粹在证治汇补痫病提出阳痫、阴痫的分证方法及相应治则。王清任进一步认识到痫病与元气虚、脑髓瘀血有关，并创
5、龙马自来丹、黄芪赤风汤治气虚血瘀之痫，为痫病治疗开辟了新的途径。?西医学原发性和继发性癫痫相当于本病的范畴，凡大发作、小发作、局限性发作、精神运动性发作等不同类型的癫痫，均可参照本病进行辨证施治。【病因病机】?痫病多由于先天不足、情志失调、饮食失节、劳累过度、跌打外伤，或他病之后，导致脏腑功能失调，风、火、痰、瘀蒙蔽心窍，壅塞经络，气机逆乱，元神失控。?(一)病因?1禀赋不足痫病之始于幼年者，与先天因素有密切关系。母体怀孕后，受惊恐，或七情郁结，胎气逆乱，脏气不平，胎元受损，出生后易发生痫病。或妊娠期间，母体多病，服药不当，损及胎儿，成为发病的潜在因素。如慎斋遗书：“羊癫风，系先天之元阴不足，
6、以致肝邪克土伤心故也。”?2七情所伤突受大惊大恐，气机逆乱，肝肾受损，阴不敛阳而化热生风；思虑太过伤及脾胃，脾胃受损，精微不布，痰浊内聚，又遇情志诱因，痰随气逆，蒙闭心神清窍，发为痫病；小儿脏腑娇嫩，形气未充，或素蕴风痰，因于惊恐，易患痫病。?3饮食失节过食醇酒肥甘，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰浊内盛，痰浊迷塞心窍；积痰内伏，火邪触动内伏之痰，痰随火升，阻蔽清窍；或因饮食不洁，误食带虫食物，导致虫寄生于脑，阻于脑窍而发痫病。?4外伤、他病多因跌仆挫伤，或出生难产，致脑窍受伤，瘀血阻滞，络脉不和，神明失用。或六淫之邪所干，或患他病后，痰瘀气火，壅塞经络，上窜脑窍，发为痫病。?(二)病机?痫病
7、病位在心、脑，与肝、脾、肾相关。以心脑神机受损为本，风火痰瘀上蒙为标，基本病机为脏腑阴阳失调，风火、痰瘀蒙蔽心窍，流窜经络。?病理因素以痰为主，痫病之痰，具有随风气而聚散和胶固难化的特点。本病之所以久发难愈，反复不止，正是由于胶固于心窍之“顽痰”所致。痰浊不除，则痫病反复发作，乃成痼疾。至于发作时间的久暂、间歇期的长短，则与痰浊的深浅与正气的盛衰密切相关。?痫病初期，多以风痰闭阻，或痰火炽盛，正气尚足，痰浊尚浅，以实证为主，易于康复；病久不愈，损伤正气，导致脾虚痰盛，或肝肾阴虚，表现虚实夹杂，则治愈较难。痫病发作期多实或实中夹虚，阳痫发作多实，阴痫发作多虚。若痫发时突然痰涌喉问可致窒息，严重者
8、可致阴阳离决而死亡。休止期多虚或虚中夹实。休止期仅是逆气暂时消散，但由于病因未除，而脏腑气血功能未恢复，随时可能再次发作。【诊断与鉴别诊断】?(一)诊断?1大发作时表现为突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声，醒后如常人；小发作时仅有突然呆木无知，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，面色苍白，短时间即醒，恢复正常；局限性发作可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等。?2反复发作，发无定时，发作时间长短不等，多数在数秒至数分钟即止，醒后对发作时情况全然不知。?3发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状，发作后常伴疲乏无力。?4多有家族史，或产
9、伤史，或脑部外伤史，每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。?脑电图检查、动态脑电图，颅脑CT、MRl等检查，有助于本病的诊断。?(二)鉴别诊断?1中风典型发作痫病与中风均有突然仆倒，昏不知人等主症，但痫病无半身不遂，口舌歪斜等后遗症，而中风无口吐涎沫，两目上视，或口中怪叫等症。临床上有中风继发癫痫者。?2厥证厥证除见突然仆倒，昏不知人主症外，还有面色苍白，四肢厥冷，而无痫病口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐和病作怪叫之见症。?3痉证两者都具有时发时止，四肢抽搐等症状，但痫病兼有口吐涎沫，病作怪叫，且醒后如常人，不伴发热。而痉证发时伴角弓反张，身体强直，不易清醒，常伴发热，多有原发病存在。?【辨证论治】?(
10、一)辨证要点?1辨病情轻重判断本病之轻重取决于两个方面，一是病发持续时间之长短，持续时间长则病重，短则病轻；二是发作间隔时间之久暂，即间隔时间短暂则病重，间隔时间长久则病轻。其轻重与痰浊之浅深和正气之盛衰密切相关。?2辨阴阳虚实发作期多实或实中夹虚，休止期多虚或虚中夹实。发作期先辨阴阳，阳痫发作多实，阴痫发作多虚。?(二)治则治法?痫病之治疗，当依其标本缓急而有所区别。发作期，急以开窍醒神定痫以治其标，着重清泻肝火，豁痰息风，开窍定痫；休止期，病缓则祛邪补虚以治其本，宜健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神，活血化瘀。?(三)分证论治?1发作期?(1)阳痫?症状：病发前多有眩晕，头痛而胀，胸闷乏力等先兆
11、症状，旋即仆倒，不省人事，面色口唇青紫，牙关紧闭，两目上视，项背强直，四肢抽搐，口吐涎沫，或喉中痰鸣，或发陉叫，甚则二便自遗。发作后除感到疲乏、头痛外，一如常人。舌质红，苔白腻或黄腻，脉弦数或弦滑。?病机析要：肝风内动，夹痰横窜，气血逆乱于心脑，心神失守，故突然昏仆，不省人事；阳气受遏，使清气不得人，浊气不出，故面色口唇青紫；内风窜扰脉络，故两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐；风痰聚散无常，故反复发作而醒后如常人。?方药：黄连解毒汤合定痫丸。?常用黄芩、黄连、黄柏、栀子清上、中、下三焦之火；天麻、全蝎、僵蚕平肝息风止痉；贝母、胆南星、半夏、石菖蒲化痰开窍；茯神、远志、陈皮、琥珀以镇心安神定惊。急救时
12、可用针刺人中、十宣、合谷等穴开窍醒神。?热甚者选用安宫牛黄丸清热化痰开窍，或紫雪丹清热镇静；大便秘结加生大黄、芒硝、枳实、厚朴。?(2)阴痫?症状：发痫时面色晦黯，手足清冷，昏愦，偃卧拘急，或抽搐时作，M吐涎沫。或仅表现为呆木无知，不闻不见，不动不语；或动作中断，二目上视。舌质淡，苔白腻，脉多沉细或沉迟。?病机析要：多因阳痫病久，频繁发作，使正气日衰，痰结不化，脾肾受损，气化力薄，水寒上泛，故发痫时面色晦黯，手足清冷；湿痰上壅，蒙蔽神明，故二目上视，昏愦；血不养筋，筋膜燥涩，虚风暗动，则偃卧拘急，抽搐时作；VI吐涎沫乃内伏痰湿壅盛随气逆而涌出。?治法：开窍醒神，温化痰涎，顺气定痫。?方药：五生
13、饮合二陈汤。?常用生南星、生半夏、生白附子辛温祛痰；半夏兼降逆散结；南星兼祛风解痉；白附子祛风痰；生川乌散寒除积；生黑豆补肾利湿；陈皮、茯苓顺气除痰。?急救时以针刺人中、十宣穴等开窍醒神。?痫病重症，持续不省人事，频频抽搐，偏阳衰者，伴面色苍白，汗出肢冷，鼻鼾息微，脉微欲绝者，予参附注射液。偏阴竭者，伴面红身热，躁动不安，息粗痰鸣，呕吐频频者，予参脉注射液；抽搐甚者，予紫雪丹。痫病持续不解，病情危重，除密切注意病情变化外，应予以中西医结合治疗。?2休止期?(1)肝火痰热?症状：平素情绪急躁，每因情绪激动郁怒诱发痫病，痫止后，仍烦躁不安，心烦失眠，口苦而干，便秘溲黄。舌质偏红，苔黄，脉弦数。?病
14、机析要：七情所伤，气郁化火，痰浊蕴结，痰火相伍，火动痰升，阻扰脑神则发痫病；气郁化火，肝气不舒，故情绪急躁；火扰心神，故心烦，失眠。?治法：清肝泻火，化痰宁神。?方药：龙胆泻肝汤合涤痰汤。?常用龙胆、黄芩、栀子、柴胡清肝泻火；泽泻、车前子清利湿热，导火下行；当归、生地黄凉血养血；半夏、胆南星、陈皮豁痰开窍；竹茹降气化痰；石菖蒲、茯神醒神定志。?痰火壅盛，大便秘结，加大黄、芒硝；彻夜难寐加柏子仁、酸枣仁。?(2)瘀阻脑络?症状：继发于颅脑外伤、中风病、产伤、颅内感染性疾患后遗症等。平素头晕头痛，痛有定处，常伴单侧肢体抽搐，或一侧面部抽动，颜面 El唇青紫。舌质黯红或有瘀斑，脉涩或沉弦。?病机析要
15、：瘀血阻窍，脑络闭塞，故头晕头痛；瘀血阻滞，脑神失养而风动，故肢体抽搐。?治法：活血化瘀，息风定痫。?方药：通窍活血汤。?常用桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；麝香、老葱白、生姜通阳开窍；地龙、僵蚕、全蝎息风定痫。?痰涎偏盛加半夏、胆南星、竹茹、远志。?(3)脾虚痰盛?症状：平素倦怠乏力，身体瘦弱，胸闷或恶心泛呕，或痰多，纳差便溏，四肢不温；发病前多有眩晕，心情不悦；舌质淡，苔白腻，脉濡或弦细。?病机析要：脾虚生化乏源，气血不足，故平素倦怠乏力，身体瘦弱；脾虚不运，痰湿内生，故胸闷，纳差，痰多；升降失调，故眩晕，恶心泛呕，便溏。?治法：健脾化痰。?方药：六君子汤。?常用党参、白术、茯苓、甘草健脾
16、益气；半夏、陈皮理气化痰。?痰多加制南星、瓜蒌；呕恶加竹茹、旋覆花；便溏加薏苡仁、炒扁豆、藿香。?(4)肝肾阴虚?症状：痫病频发，神思恍惚，面色晦黯，头晕目眩，两目干涩，耳轮焦枯不泽，健忘失眠，腰膝酸软，大便干燥。舌红，苔薄白少津，脉沉细而数。?病机析要：痫病频发，日久不愈，气血先虚，肝肾俱亏，肾精不足，髓海失养，故神思恍惚，面色晦黯，健忘失眠；肝血不足，则两目干涩；肾精亏虚，则耳轮焦枯不泽，腰膝酸软；阴精亏虚，肠道失于濡润，则大便干燥。?治法：滋养肝肾。?方药：大补元煎。?常用熟地黄、枸杞子、山茱萸、杜仲补益肝肾，滋阴养血；人参、炙甘草、山药、当归补益气血；鹿角胶、龟甲胶养阴益髓，牡蛎、鳖甲
17、滋阴潜阳。?神思恍惚持续时间长者，加阿胶、龙眼肉补益心血；心中烦热加焦栀子、莲子心清心除?烦；大便干燥加玄参、天花粉、肉苁蓉、当归、火麻仁养阴润肠通便。?上述各种证型的痫病，在临床辨证处方中，加入全蝎、蜈蚣等虫类药物，以息风解毒、活络解痉，可提高临床疗效。一般以研粉吞服为宜，每服 l15g，每日2次。因本病反复发作，易成痼疾，治疗顾其本，休止期长者，可配制丸剂，便于长期服用，以图根治。?知识拓展?癫痫持续状态?癫痫持续状态(status epilepticus，SE)可参照中医“痫病发作期”进行辨治。SE是指癫痫连续发作之间患者意识尚不恢复，有频繁再发，或1次癫痫发作持续时间超过30分钟以上未
18、自行停止，或2次发作间歇期意识不恢复者。本病自行中止的可能性很少，尤其是惊厥性SE具有较高的致残率和病死率，预后与癫痫状态持续时间的长短有较大的关系，必须尽早抢救。?癫痫持续状态的治疗，一般选用强有力的、足量的抗惊厥药物，力求一次投药即达到控制发作。常用药物可用地西泮：静脉给予地西泮是治疗癫痫持续状态最有效的药物，不论成人或儿童均为首选药物。苯巴比妥钠：主要用于地西泮控制后作为长效抗癫痫药使用。(萤还可选用苯妥英钠、劳拉西泮、德巴金等。难治性癫痫持续状态，可考虑使用全身麻醉，如应用硫喷妥钠、异丙酚等。地西泮联合苯巴比妥钠控制SE发作仍是目前临床救治的首选用药，同时进行病因治疗。若药物治疗仍不能
19、控制癫痫发作，可考虑手术切除致痫灶。?权青云，等癫痫持续状态的诊断及治疗国际神经病学神经外科学杂志，2009，36(4)：33844 1【预防调护】?痫病发生多系母亲在孕期内，七情、饮食、劳倦等失调，尤其在出生过程中胎儿头部外伤所致。因此，特别要注意母亲在孕期卫生，以及平时个人饮食、起居调养，加强孕妇自身保健，精神愉快，避免胎气受损。?加强痫病的护理，预防意外。发作时注意观察神志的改变，抽搐的频率，脉息的快慢与节律，瞳孔之大小，有无发绀及呕吐，二便是否失禁等情况，并详加记录。对昏仆、抽搐的病人，凡有义齿者均应取下，并用裹纱布的压舌板放人病人口中，防止咬伤唇舌，同时加用床挡，以免翻坠下床。昏不知
20、人时间长者，更要特别注意排痰和口腔卫生。休止期患者，不宜驾车、骑车，不宜高空、水上作业，以免突然发病时发生危险。?平素注意调养。饮食宜清淡，多吃素菜，少食肥甘之品，切忌过冷过热、辛辣刺激的食物，以减少痰涎及火热的产生。可选用山药、苡米、赤豆、绿豆、小米煮粥，可收健脾化湿之功效。保持精神愉快，避免精神刺激，怡养性情，起居有常，劳逸适度，保证充足的睡眠时间，保持大便通畅。【结语】?痫病是一种反复发作性神志异常的疾病。病因为骤受惊恐，先天禀赋不足，脑部外伤及外邪、饮食所伤等，致使脏腑功能失调，风痰闭阻，肝火痰盛，心肾亏虚，瘀血阻窍等，造成清窍被蒙，神机受累，元神失控而引发。病位在心、脑，与肝脾肾相关。治疗时当急则开窍醒神以治其标，以针刺法开窍醒神，再投以煎剂；缓则祛邪补虚以治其本，以健脾化痰、清泻肝火、活血化瘀、滋养肝肾、通络镇惊等法治之。加强生活的调理及发作的护理，以免发生意外，至关重要。
