1、大家好大家好亚低温治疗亚低温治疗福建省立医院重症外科福建省立医院重症外科 2013-32013-3大纲大纲n1、概念及背景n2、亚低温治疗的保护机制n3、如何实施亚低温治疗n4、亚低温治疗的临床应用什么叫亚低温？什么叫亚低温？1.1概念概念n轻度低温(3235)、n中度低温(2933)、n深低温(1728)、n超深低温(16 4)n其中29293535又定义为亚低温又定义为亚低温。20世纪90年代以来，临床研究发现3235 亚低温能显著降低重型颅脑损伤患者的病死率。目前推荐目前推荐35 35，效果好，副作用少。1.1.1低温状态下的人体温度低温状态下的人体温度亚低温治疗要求脑温达到32-351
2、.2背景背景n最早在1958年低温疗法在心脏骤停中应用。n20世纪80年代，研究发现32-35亚低温可以在尽可能减少并发症的基础上提高神经学预后和生存率。n2011年，年，Clifton GL等在等在Lancet Neurol上上发表的多中心随机对照的临床研究显示低温治发表的多中心随机对照的临床研究显示低温治疗在脑保护作用方面并不理想。疗在脑保护作用方面并不理想。1.2.1脑保护脑保护n脑保护：在发生脑损害前采取的保护性方法。n在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗。n可采用钙离子通道阻滞剂、抗兴奋性氨基酸递质
3、、自由基清除剂(过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基类固醇、巴比妥类等)和亚低温治疗亚低温治疗。1.2.2发热和继发性脑损伤发热和继发性脑损伤发热发热加重继发性损伤低温低温减轻继发性损伤4140413938373736353433322、亚低温治疗的保护机制亚低温治疗的保护机制n一、降低脑氧代谢率，改善细胞缺氧状一、降低脑氧代谢率，改善细胞缺氧状态态 n创伤后脑组织缺血缺氧，造成细胞继发性损伤，低温治疗明显降低脑氧代谢率。n亚低温治疗后脑血流也有一定下降，但脑组织内葡萄糖、ATP代谢下降更多。n低温治疗对氧需求的降低作用超过对脑血流的减低作用，因此低温可以改善缺血缺氧。n二、
4、二、保护血脑屏障，降低通透性，减轻保护血脑屏障，降低通透性，减轻脑水肿脑水肿n脑损伤后血脑屏障的通透性增加，出现脑水肿。n血管源性水肿；细胞毒性水肿。n低温治疗可以改善血管内皮功能，降低细胞外蛋白酶表达来减少对血脑屏障的破坏，减少脑血流，保持脑血管反应性，减少脑容量，减轻脑水肿，降低颅内压。2、亚低温治疗的保护机制亚低温治疗的保护机制n三、抑制内源性毒性产物对脑细胞的损三、抑制内源性毒性产物对脑细胞的损伤伤n颅脑损伤后脑缺血缺氧导致细胞膜破坏，产生有害的组织因子和细胞因子，加重脑缺血、脑水肿。n低温治疗可以明显抑制包括谷氨酸多巴胺等内源性毒物的产生和释放，从而减轻继发性脑细胞损伤。2、亚低温治
5、疗的保护机制亚低温治疗的保护机制n四、抑制神经元的凋亡四、抑制神经元的凋亡n颅脑损伤导致细胞线粒体功能障碍，进而导致能量代谢障碍，出现神经细胞凋亡表现。n压低温治疗通过抑制凋亡路径，通过抑制半胱氨酸酶活性，防止线粒体功能障碍，从而抑制神经细胞凋亡，达到脑保护作用。2、亚低温治疗的保护机制亚低温治疗的保护机制n五、抑制细胞因子释放，减少继发损伤五、抑制细胞因子释放，减少继发损伤多种细胞因子在颅脑损伤炎症反应和继发性损伤过程中发挥作用。n低温治疗可以抑制细胞因子释放，减少内源性免疫损伤，还可以抑制星形细胞和小胶质细胞在损伤部位的增生，减少超氧化物、一氧化氮、游离羟基的释放，减少免疫损伤。2、亚低温
6、治疗的保护机制亚低温治疗的保护机制3、常用的降温方法常用的降温方法药物降温物理降温物理降温体表体表降温降温1体腔体腔降温降温2血液血液降温降温3树立早期实施亚低温治疗的观念。树立早期实施亚低温治疗的观念。3.1药物降温药物降温n应用乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠灵等药物降温。n特点：使用方便。n缺点：降温效果有限，常用其它低温技术的辅助降温措施。n可用冰水浸浴或冰屑、亚低温治亚低温治疗仪疗仪降温，也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位。n优点：简单易行。n缺点：时间长，不均匀、难控制，易反跳。3.2物理降温：体表降温物理降温：体表降温亚低温治疗仪亚低温治疗仪 主机 制冷系统，温度控制系统和水循环
7、控制系统外设附件 水毯，连接管，体温传感器 工作原理工作原理n压缩机或者半导体提供冷源将水箱内水制冷。n由温度控制系统控制临床需要的水温，再通过水循环系统输出到水毯内循环。n水毯与患者身体接触，利用温差控制患者的体温，营造亚低温的环境。亚低温治疗仪亚低温治疗仪3.2物理降温：体腔降温物理降温：体腔降温n用冷却的无菌生理盐水倒入胸腔或腹腔进行灌洗降温。n优点：常用于手术中的降温。n缺点：易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症。3.3物理降温：血液降温物理降温：血液降温n体外循环法：最有效，但侵袭性过强。n血管内热交换法：血管内热交换法：迅速降温和准确地控制温度，而侵袭性低，非常有前途。n静脉输
8、液法：30 分钟静脉输注4的晶体液30ml/kg 能显著降低体核温度，但不能准确控制体温的变化，且输液量受心功能限制。n其他：ECMO，CRRT降温。控制台控制台/显示屏显示屏盐水袋盐水袋冷却冷却/加热器加热器蠕动泵蠕动泵冷却剂槽冷却剂槽温度探头接口温度探头接口CoolGard 3000血管内热交换法的实施CoolGard 3000工作流程图工作流程图盐水袋盐水袋流速指示器流速指示器防气阀防气阀蠕动泵蠕动泵热交换线圈热交换线圈冷却槽冷却槽导管导管冷却泵冷却泵冷却冷却/加热器加热器患者患者热交换球热交换球囊囊盐水流盐水流入端口入端口流回设流回设备备方案方案:Cool Line CatheterC
9、an be used for up to 7 days可以持续使用可以持续使用7天天-8.5 or 9.3 Fr-.032”导丝导丝 guidewire(Seldinger technique)22 cm long-Duraflo(Heparin)肝素涂层肝素涂层 coated-不透射线不透射线 Radiopaque-介入包介入包 Insertion Kit4 mm5 mm2腔或腔或3腔导管腔导管血管内降温血管内降温CoolGard 3000 连接患者连接患者中心体温控制和中心静脉插管通路如何工作:静脉血流经每个静脉血流经每个球囊时被冷却球囊时被冷却冷却的盐水流入球囊内冷却的盐水流入球囊内Co
10、oled saline flows within balloonsClosed-loop system no fluid infusion密封系统密封系统-无液体进入到体内无液体进入到体内4、亚低温治疗的临床应用亚低温治疗的临床应用4.1适应症适应症颅脑损伤心跳骤停颅内感染患者脑梗塞亚低温新生儿缺血缺氧其他4.2非适应症非适应症n呼吸停止且处于休克状态；n脑电波为近于平坦波形或脑电波消失；n对儿茶酚胺血管反应低下者；n脑死亡者。n无绝对禁忌。4.3时间窗时间窗n树立早期开始亚低温治疗的观念。n发病后6小时内达到亚低温水平则治疗效果佳。24小时内亦能改善预后。n尚无定论。4.4亚低温治疗方案亚低
11、温治疗方案 n目前最常用：亚低温治疗仪+机械通气+镇静、肌松剂。+4.5导入期：导入期：n退热剂、镇静剂、肌松剂的选择、应用。n连接亚低温治疗仪，控制脑温（颈静脉球温度）或中心温度（肛温或鼻腔温度）在32-35。n条件许可时可选用血管内降温。4.5.1低温的生理反应低温的生理反应n1、寒冷反应:低温可导致机体通过非寒战产热和寒战产热增加。n2、循环系统心率下降，血压下降，心每搏量下降，末梢血管阻力上升，肺血管阻力上升。n3、呼吸系统呼吸频率下降，每次换气量下降，解剖生理无效腔上升，血流分流上升，氧弥散能力下降。n4、血液、体液系统血液成分向血管外漏出，循环血量减少；血红蛋白氧解离曲线左移；白细
12、胞、血小板减少，白细胞游走、吞食功能下降；血小板凝集功能低下；血清K+浓度降低。n5、代谢系统氧消耗量下降，糖、蛋白、脂肪代谢抑制(血糖值上升，血浆蛋白、总氨基酸、中性脂肪减少，非酯化脂肪酸增加)。4.5.1低温的生理反应低温的生理反应4.6冷却期：冷却期：n通常颈静脉球温度保持在3235，维持35天。n重症病例，低温保持在3233，45天，35后再维持数天。n有人主张2448h短期应用。但对神经学预后改善不明显。n应根据病情调整。4.7复温期：复温期：n复温前期：ICP15mmHg，Sj02:6575mmHg，颅脑CT改善。n复温先决条件：感染控制；血糖15109L；血清白蛋白35 gL；血
13、红蛋白120 gL；AT-100；血小板50 X109L；胃pH73，无消化道缺血征象。n复温期：停止降温即是复温的开始，采取缓慢而平稳的复温方式，复温应从01h速度缓慢进行。n注意：体温达37以前持续麻醉；n在脑温达35时应使机体适应23天，采取阶梯式复温法；n应尽早开始经胃肠营养并使用谷氨酰胺等免疫增强物质，尽可能采取以脂质为主的营养，以避免机体糖代谢亢进。4.7复温期：复温期：4.8.1亚低温治疗仪操作步骤亚低温治疗仪操作步骤n1.环境准备：房间气流通畅，配有电源，稳压器和可靠地线，背侧通风口与物体间距必须大于20cmn2.用品准备：亚低温治疗仪，电源线，地线，温度传感器，管路，床单，冬
14、眠合剂，肌松剂等。n3.患者准备：n(1)使用前需向患者或家属解释。n(2)评估病情。n(3)实施亚低温治疗前，用冬眠合剂待患者逐渐进入冬眠状态后，方可进行亚低温治疗。n(4)单纯头部物理降温，可不用冬眠合剂。4.8.2亚低温治疗仪操作步骤亚低温治疗仪操作步骤n4.仪器准备，连接好管道，降温毯，传感器n(1)铺毯：将降温痰平整铺于床垫上,上端平床头,降温痰上铺床单 n(2)连接传感器：传感器一端插入主机接口，另一端置于病人鼻腔或肛门。n(3)开机：打开电源开关，水温表和体温表显示开机实测温度4.8.3亚低温治疗仪操作步骤亚低温治疗仪操作步骤n(4)开机时毯温设定10-18，0.5 h1 h。体
15、温降至35后设定32-35。n(5)设置体温下限报警值：比机温设定值低12n5.监护患者：监护患者的病情变化、皮肤、肢端情况及生命体征变化4.8.4亚低温治疗仪操作步骤亚低温治疗仪操作步骤4.9.1亚低温治疗的监测亚低温治疗的监测n（1）呼吸系统监护：n应注意观察患者呼吸频率、节律、模式、SpO2、动脉血气等指标。n患者的中枢受抑制，咳嗽、吞咽等反射减弱，痰液不易排出，应及时吸痰，彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。n密观察呼吸机工作状态，依据呼吸模式设置的相应参数，随病情变化及监测结果迅速进行调整，并给予持续气管湿化，每日湿化用水250500ml。n（2）神经系统功能的监护：n严密观察患者
16、的意识、瞳孔、生命体征、颅内压颅内压及肢体活动的变化，并及时做好记录。n低温可能掩盖颅内血肿的症状，因此尤应提高警惕。发现病情变化时，及时给予脱水药物或再次开颅手术。4.9.2亚低温治疗的监测亚低温治疗的监测n（4）循环系统的监护：n低温可引起心率减慢，血压下降及各种心律失常。n进行24h动态监护心率、心律、血压、脉搏、肢端循环等的变化，以保证重要器官的斑供和微循环的稳定。n对70岁的患者和有心血管病史者，应慎用并重点监护，严格控制降温速度。如患者出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐等症状，应考虑冬眠过深及体温太低，并立即停用冬眠药物并给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血
17、管活性药物改善微循环。4.9.3亚低温治疗的监测亚低温治疗的监测n（5）血糖及电解质水平的监护：n保证患者血糖控制10mmol/L，是保证中枢神经系统恢复的重要手段。n在动态血糖监控下，采取泵注胰岛素，既安全又方便。n在降温过程中，易引起低血钾，复温时易引起高血钾。4.9.4亚低温治疗的监测亚低温治疗的监测n（6）体温监测：n一般将患者肛温控制在3235。若高于36，治疗效果较差，如低于32，患者易发生寒颤、冻伤等意外，还可伴有呼吸、循环功能的异常。n低于28可出现心室纤颤或心跳骤停。4.9.5亚低温治疗的监测亚低温治疗的监测4.10并发症的防治：并发症的防治：n冻伤、褥疮n肺部感染、泌尿系感染n凝血功能障碍n低血压、心律失常 n高颅压n电解质紊乱n血管内降温注意心功能情况谢谢！谢谢！
