1、医疗保险政策培训地区城镇职工医保农村合作医疗保险苏州市区刷卡开通高新区农保未开通园区刷卡开通开通吴中区开通（发票报销）相城区刷卡开通昆山市转诊开通转诊开通太仓市转诊开通吴江市转诊开通转诊开通常熟市张家港市转诊开通基 本 医 疗 保 险一、基本医疗保险基金的来源 二、基本医疗保险基金的组成三、基本医疗保险基金的使用个人账户：四、住院医疗保险费用结付注：医保年度第二次住院起付线为首次起付标准的50%；第三次以上住院起付标准统一为200元。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算。工业园区为600元/500元。五、基本医疗保险住院医疗费用结付在职退休在职退休在职退休在职退休三类医院80070
2、015%10%10%5%5%5%二类医院60050015%10%10%5%5%5%一类医院40040015%10%10%5%5%5%4万元以上医院类别起付线起付线-2万元2万元-4万元六、门诊特定项目医疗费用结付大额医疗费用社会共济地方补充医疗保险 参保职工在个人帐户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工个人自负800元、退休人员个人自负600元，超过自负金额符合医疗保险规定的医疗费用，在2500元以内由地方补充保险基金按在职职工70%、退休人员80%的标准予以补助，其中在社区基层医疗机构就医补助水平提高10%。社会医疗救助 政府财政每年预算安排。大额医疗费用社会共济基金上年结余中按30%左右的比
3、例划拨。公民、法人及其他组织捐赠。其他来源（如医疗救助资金的增值部分）各类人员参保办法二等乙级以上革命伤残军人医保待遇医疗保险费由单位按年缴费个人帐户记入金额为1500元/每年门诊帐户用完后符合规定的费用结报90%住院费用符合医保结付规定的费用结报95%灵活就业人员医保参保范围 具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工作的自主就业或非正规就业人员。作的自主就业或非正规就业人员。外地户口人员中，外地
4、户口人员中，19981998年年6 6月月3030日前参加日前参加本市基本养老保险、缴费年限本市基本养老保险、缴费年限1010年以上年以上(含含1010年年)或或19981998年年7 7月月1 1日后参加本市基本养老保险、日后参加本市基本养老保险、缴费年限缴费年限1515年以上年以上(含含1515年年)，且基本养老保险，且基本养老保险关系保留在本市的灵活就业人员关系保留在本市的灵活就业人员.灵活就业人员医疗待遇灵活就业人员享受退休医保待遇条件征地保养人员医保办法参保对象(2004.1.1)被征地农民中男满46周岁、女满36周岁以上门诊每月20元，在发放补助费同步发放起付线：三级1000元、二
5、级800元、一级600元1万以内结付50%；1-2万元以内结付55%；2-4万元以内结付60%；4-10万以内结付70%。门诊大病尿毒症透析、器官移植抗排异药物90%补助60年代精简下放人员医保办法对象：指本市57年底前参加工作，1961年至1965年期间精减退职，80年代初已办理社会救济证的职工。门诊医疗费用包干由企业按每人每年150元的标准发放住院起付线：三级1000元、二级800元、一级600元1万以内结付50%；1-2万元以内结付55%；2-4万元以内结付60%；4-10万以内结付70%。门诊大病尿毒症透析、器官移植抗排异药物90%补助居民医保办法对象：具有本市市区户籍但无用人单位，尚
6、无享受社会基本医疗保险待遇，年龄为男60周岁、女50周岁以上的居民，以及持有中华人民共和国残疾人证、已完全丧失或大部丧失劳动能力的重症残疾人员 住院起付线：三级1000元、二级800元、一级600元1万以内结付50%；1-2万元以内结付55%；2-4万元以内结付60%；4-10万以内结付70%。门诊大病尿毒症透析、器官移植抗排异药物90%补助少 儿 医 保 政 策 少儿医保参保范围 凡苏州市区中小学校和托幼机构在册的所有学生儿童，以及本市户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，原则上均应当参加市区少年儿童住院及门诊大病医疗保险（简称“少儿医疗保险”）以上中小学校和托幼机构，是指经本市教育、
7、卫生、民政等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）。少 儿 医 保 政 策 基金来源 财政按参保少儿每人每年30元予以补助 儿童家庭每人每年缴纳60元，由父母所在单位各报销30元 市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭子女免缴费用；父母无工作单位，持有中华人民共和国残疾人证的残疾少年儿童免缴费用。以上免缴的费用由政府财政全额补助。少 儿 医 保 政 策 少儿参保手续办理 中小学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障事务所为少儿医疗保险的代办单位。1、中小学校、托幼机构负责办理所有在册学生的参保手续；2、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、18
8、周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保有关手续。新生儿在出生三个月内，应由父母持新生儿户口本到户籍所在街道（镇）劳动保障事务所办理当年度参保手续，从缴费到帐次月起享受当年度少儿医疗保险住院和门诊大病有关待遇。少 儿 医 保 政 策 参保少儿就医凭证 苏州市少年儿童医疗保险证苏州市少年儿童医疗保险病历为参保少儿的就医凭证。参保少儿发生疾病须住院治疗时，凭本人就医凭证，到定点医院办理住院手续。出院结帐时，应提供由少儿医保代办单位出具的苏州市区少儿医疗保险住院结算联系单，经定点医院审核确认后通过少儿住院医疗保险结算系统结算住院医疗费用。少 儿 医 保 政 策 门诊大病待遇 1、白血病、重症尿毒症透
9、析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，每年度在10万元以内（含当年住院费用累计）可享受少儿医保基金90%的补助。2、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，在6000元范围内可享受少儿医保基金70%的补助。少 儿 医 保 政 策 住院医保待遇 起付线：500元 500元以上至1万元，少儿医保基金结付50%1万元以上至2万元，少儿医保基金结付60%2万元以上至4万元，少儿医保基金结付70%4万元以上至10万元，少儿医保基金结付80%10万元以上医保基金不予结付。少 儿 医 保 政 策 门诊大病审批手续 患门诊大病少儿，应事先到市级以上定点医院办理门诊大病诊断认定手
10、续，由专科主治以上医师在苏州市医疗保险门诊特定项目（大病）审批表上填写诊断依据，经市社保中心审核确认后，在苏州市少年儿童医疗保险证上加盖门诊大病病种名称专用章。已办妥以上审核确认手续的少年儿童可按规定享受门诊大病医疗保险待遇。少 儿 医 保 政 策 参保少儿的医疗费用结付 参保少儿在定点医院发生的符合规定应由少儿医保基金结付的住院医疗费用，由市社保中心与定点医院按规定结付，其它自费与自负费用由个人在定点医院现金结付。门诊大病患儿，持本人就医凭证，在市级定点医院门诊发生的符合规定的专科药品及治疗费用，由个人现金垫付后，于本结算年度内凭本人就医凭证、原始发票、费用明细清单、结算单据等到市社保中心按
11、规定审核结付。少 儿 医 保 政 策 职工子女补充医疗保险待遇 符合计划生育政策的职工子女，每人每年医药费补助定额为400元(包括门诊、住院)，超过定额部分，由单位补助为主，职工适当负担。具体补助标准为：1、职工子女在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊费用：独生子女补助75%-85%，非独生子女补助60%；2、职工子女在医疗保险定点医院发生住院的自负费用：独生子女补助95%，非独生子女补助80%。公务员医疗补助待遇离休干部医疗统筹政策物价规定医保诊疗服务项目管理 美容、减肥、增高、健美项目、非功能性整容、矫形手术。2、医疗鉴定、医疗咨询、科研与临床验证性的诊疗项目。3、健康体检（健康体检
12、组套除外）、经络诊断仪、微循环检查仪、人体信息诊断仪的检查费、健康预测费等。4、预防服药、预防接种（乙肝疫苗除外）、疾病普查、普治等预防保健性诊疗项目。应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光检查、治疗项目。2、洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、装配义眼、义肢。3、各种自用保健、按摩、检查和治疗器械 个人自负10%的医疗服务项目 1、特殊病床、特殊疾病护理、动态监测项目；2、磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层扫描（CT）、螺旋CT、彩色超声多普勒、心脏超声检查；3、体外震波碎石、高压氧舱治疗；4、内窥镜诊疗项目、核医学、放射治疗、射频消融术；个人自负10%的医疗服
13、务项目 5、血液滤过、血液灌流、血液净化、血浆滤过 6、国产（合资）人工组织器官（包括人工喉、人工骨、人工骨膜、人工关节、人工血管、心血管瓣膜、人工肺、人工晶体）永久性心脏起搏器、植入式除颤器和体内置放的各种支架（最高限价3万元/件，最多限2件）7、价格在200元以上的医技、临床诊疗项目（不含手术费）8、200元以上、3000元以下的特殊医用材料个人自负20%的医疗服务项目 1、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）2、经血管介入诊疗项目 3、心脏激光打孔个人自负30%的医疗服务项目 1、X刀、伽玛刀、超声聚焦刀；2、进口人工组织器官（包括人工喉、人工骨、人工骨膜、人工关节、人工血管、心血
14、管瓣膜、人工肺、人工晶体）永久性心脏起搏器、植入式除颤器和体内置放的各种支架（最高限价3万元/件，最多限2件）3000元以上30000以下医用材料。用人单位按当年全部职工缴费工资总额的1%缴纳。参加生育保险按时足额缴费已满一年。参加生育保险的女职工（包括参加生育保险女职工在领取失业金期间）；参加生育保险的男职工（其配偶按政策未列入职工生育保险参保范围）。生育保险补偿标准 以上年度城镇职工1个月社会平均工资为基数：顺产（平产、胎吸）补偿6个月；难产（钳产、剖宫产、产后出血500m以上）和多胞胎生育的，补偿8个月；女职工因病理性原因流产的，补偿1个月 胎儿、新生儿或产妇死亡，待遇照发。生育保险补偿
15、待遇 参加生育保险的女职工失业领取失业金期间符合计划生育规定生育时：流产补偿400元、顺产补偿2400元、难产及多胎补偿3600元；参加生育保险男职工，其配偶符合计划生育规定的生育费用：流产补偿200元、顺产补偿1200元、难产补偿1800元。生育保险待遇结付方式 用人单位在女职工生育6个月内，填报女职工生育保险补偿待遇申请表附生育证、婴儿出生证或死亡证明、流产证明，到社保中心办理生育保险待遇申领手续。失业女职工凭劳动手册、养老保险手册和以上有关证明、就诊记录、原始费用票据、清单；男职工在以上材料的基础上提供户口本及相关证明至社保中心审核补偿。计划生育手术结付方式 计划生育手术费用是指：职工因
16、实施计划生育手术的需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术（人流、药流）、引产术、节育与复通术所发生的费用。计划生育费用由本人在医院现金结付后，到社保中心审核后采用限额结付，限额以内按实结付。定点管理的主要意义1 1、定点医疗机构主要要求明确医保管理部门，专人管理明确医保管理部门，专人管理6 6、遵守职业道德，红包、回扣、商业广告、遵守职业道德，红包、回扣、商业广告5 5、合理控制医疗费用，规范收费、合理控制医疗费用，规范收费4 4、尊重患者的选择权与知情权、尊重患者的选择权与知情权3 3、规范医疗服务行为，因病施治、规范医疗服务行为，因病施治2 2、健全医保检查考核管理制度、健全医保检查考核
17、管理制度定点单位分级管理A A级定点单位使用基金范围级定点单位使用基金范围B B级定点单位使用基金范围级定点单位使用基金范围C C级定点单位使用基金范围级定点单位使用基金范围 个人帐户、门诊特定项目补助、地方补充保险基金。个人帐户、门诊特定项目补助。定点医院住院费用结付原则以收定支 总量控制节约奖励 超支分担 每月按实结付、季度考核结付、年末总清算。住院费用季度考核结算办法1、在结算控制指标以内按实结付4、超过指标8%以上的部分部分不予结付3、超过指标4%-8%的部分结付60%2、超过指标4%以内的部分结付80%住院费用年末总清算办法1、未达到结算控制指标的节余部分，按统筹基金结付率的60%予
18、以奖励。(挂名住院、分解住院予以一票否决)2、超过控制指标在8%以内的部分按上述比例总清算，超过8%以上的部分不予结付。对定点医疗机构的年度考核年度考核分日常检查和年终考核两部分日常检查占60分 由社保中心负责，以专项检查与普查相结合。年终考核占40分由医保处会同卫生、物价、药监等行政部门进行现场检查。年度考核评分标准 全额拨付预留费用。对管理规范、服务信誉好、合理控制费用的先进予以表彰；C级上调为B级。每低1分扣减2.5%预留费用。除扣减预留费用外，暂停定点，限期整改，B级降为C级。全额扣回预留费，取消定点资格。定点单位考核主要内容定点单位应公示和上墙的项目医疗机构年度考核制度建设主要内容定
19、点医院年度考核主要指标 药品备药率每低1个百分点扣0.5分；药品自费率、住院药占比每超1个百分点扣0.5分。定点医院年度考核主要指标 查实1例扣0.5分，拒不处理1例扣2分1例不满意扣0.1分1例扣3-5分1、不执行政府集中采购药品和耗材价格；2、处方超量严重；3、药品库、收费库管理混乱；4、药房或库房内有非药品；5、分解住院、挂名住院；6、医保药品备药率低于80%；7、私自将医保线路接驳未经许可电脑设备8、以定点名义进行商业及性病广告宣传的；医疗机构发生下列情况之一暂停定点1个月限期整改1、未认真查验就医凭证，发生冒名门诊；2、擅自提高、分解医疗收费；3、将明确自费项目列入医保基金结付；4、药品进销存及帐目管理混乱；5、不正当手段促销、获取药品回扣被查实的；6、被卫生部门年审暂缓校验超过两次的。医疗机构发生下列情况之一暂停定点3个月限期整改违违 规规 行行 为为 高高 压压 线线（扣除（扣除1515分分 取消定点）取消定点）以药易药、以药易物；使用假冒伪劣药品；使用不正当手段弄虚作假划卡结付；为未定点的医疗机构与药店提供划卡；恶意攻击医保网络，致网络瘫痪数据破坏。拒不按规定缴纳社会保险费私自将科（诊）室、药店（柜台）承包并予以划卡；工业园区医保知识注意事项
