1、醫療環境與健保政策之醫療環境與健保政策之未來發展未來發展陽明大學醫管所陽明大學醫管所李丞華李丞華學歷學歷:陽明醫學院醫學系陽明醫學院醫學系台大公共衛生碩士台大公共衛生碩士美國約翰霍普金斯大學醫療財務博士美國約翰霍普金斯大學醫療財務博士經歷經歷:陽明醫學院社會醫學科助教、講師陽明醫學院社會醫學科助教、講師中央健康保險局企劃處經理中央健康保險局企劃處經理衛生署署長室參事、健保小組副召集人衛生署署長室參事、健保小組副召集人現職現職:陽明大學醫務管理研究所副教授陽明大學醫務管理研究所副教授講員講員：李丞華：李丞華壹、醫療環境之歷史變革壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展貳、醫療環境之未來發展參
2、、醫療院所之因應策略參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略伍、健保支付之因應策略陸、結語陸、結語近二十五年來台灣的醫療環境變遷近二十五年來台灣的醫療環境變遷一一、醫事人力專科化醫事人力專科化二二、醫療儀器貴重化醫療儀器貴重化三三、醫療機構大型化醫療機構大型化四四、醫療資金財團化醫療資金財團化五五、醫療保險普及化醫療保險普及化壹、醫療環境之歷史變革壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略伍、健保支付之因應策略陸、
3、結語陸、結語未來十年醫療產業發展未來十年醫療產業發展公共政策公共政策產業結構產業結構醫療科技醫療科技民眾需求民眾需求影響醫療產業發展三大因素影響醫療產業發展三大因素影響因素影響期間影響範圍範例影響因素影響因素影響期間影響期間影響範圍影響範圍範例範例醫院評鑑全民健保公共政策產業結構醫療科技2-5年5-10年10-20年國內國內全球外科人力中小醫院電腦斷層胃潰瘍藥醫院評鑑醫院評鑑全民健保全民健保公共政策公共政策產業結構產業結構醫療科技醫療科技2-5年5-10年10-20年國內國內全球外科人力外科人力中小醫院中小醫院電腦斷層電腦斷層胃潰瘍藥胃潰瘍藥未來十年民眾醫療需求未來十年民眾醫療需求一、品質要求
4、日益高漲一、品質要求日益高漲二、老人照護先機構化再社區化二、老人照護先機構化再社區化三、補充性醫療穩定增加三、補充性醫療穩定增加民眾醫療需求民眾醫療需求(一一)：品質：品質醫事人員醫事人員行政人員行政人員一般民眾一般民眾診治正確診治正確臨床路徑臨床路徑CPCP實證醫學實證醫學EBMEBM品管圈品管圈QCCQCC全面品管全面品管TQMTQM持續品管持續品管CQICQI國際認證國際認證ISOISO窗明几淨窗明几淨服務親切服務親切藥到病除藥到病除民眾醫療需求民眾醫療需求(二二)：老人照護老人照護家庭照護家庭照護機構照護機構照護社區照護社區照護人口老化人口老化親子異地而居親子異地而居家庭功能下降家庭功
5、能下降醫院住診增加醫院住診增加LTC機構增加機構增加協調工作複雜協調工作複雜交易成本較高交易成本較高民眾醫療需求民眾醫療需求(三三)：補充性醫療補充性醫療一、一、國民教育不足國民教育不足 安親班、家教班、才藝班、兒童美語班安親班、家教班、才藝班、兒童美語班二、二、健保給付不足健保給付不足 高科技項目、不給付項目、差額負擔項目高科技項目、不給付項目、差額負擔項目三三、眼科近視手術眼科近視手術 皮膚科雷射去斑皮膚科雷射去斑公共政策變化公共政策變化(一一)：社會福利擴張社會福利擴張一、國民年金開辦一、國民年金開辦二、長期照護保險規劃到推動二、長期照護保險規劃到推動公共政策變化公共政策變化(二二)：公
6、營體制改革公營體制改革一、公立醫院公務預算逐年緊縮一、公立醫院公務預算逐年緊縮二、二、公立醫院逐步轉型公立醫院逐步轉型三、公營健保改為多元體制三、公營健保改為多元體制公立醫院民營化公立醫院民營化1.1.社區需要、政策任務社區需要、政策任務-強化公營、增加預算強化公營、增加預算2.2.財務良好、營運僵化財務良好、營運僵化-公益法人、營運自主公益法人、營運自主3.3.營運不佳、功能有限營運不佳、功能有限-（1 1）轉型為護理之家）轉型為護理之家 （2 2）委託民間）委託民間民營醫療科技發展醫療科技發展(一一)一、突破性藥物及基因治療一、突破性藥物及基因治療二、內視鏡及血管內技術二、內視鏡及血管內技
7、術三、顯像科技及微輻射放射治療三、顯像科技及微輻射放射治療四、電腦科技及網路架構四、電腦科技及網路架構醫療科技發展醫療科技發展(二二)一、病歷資料全面電腦化一、病歷資料全面電腦化二、跨院病歷資料搜尋網路二、跨院病歷資料搜尋網路三、病歷須標準化、電腦化、流通化三、病歷須標準化、電腦化、流通化四、健保四、健保 IC卡帶動醫院即時上下傳資料卡帶動醫院即時上下傳資料醫療產業結構的變遷方向醫療產業結構的變遷方向一、門診服務一、門診服務 便利超商化：便利超商化：位置便利，少量多樣，服務時間長。位置便利，少量多樣，服務時間長。二、住診服務二、住診服務 量販店化：量販店化：中大醫院，床處增加，以大吃小。中大醫
8、院，床處增加，以大吃小。三、醫療產業三、醫療產業 穩定內需：穩定內需：穩定成長，無景氣循環，無國際競爭。穩定成長，無景氣循環，無國際競爭。未來十年醫療產業結構變化未來十年醫療產業結構變化一、門診持續便利超商化一、門診持續便利超商化二、住診持續量販店化二、住診持續量販店化三、全面論病例計酬，全國病床空出三、全面論病例計酬，全國病床空出8000至至16000床床四、若房地產復甦，都會區診所生態改變四、若房地產復甦，都會區診所生態改變五、國外資金流入國內醫療產業，五、國外資金流入國內醫療產業，出現營利性組織出現營利性組織壹、醫療環境之歷史變革壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展貳、醫療環境之
9、未來發展參、醫療院所之因應策略參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略伍、健保支付之因應策略陸、結語陸、結語醫院因應之角色與功能醫院因應之角色與功能一、民眾需求的提供者一、民眾需求的提供者二、醫療科技的引進者二、醫療科技的引進者三、公共政策的參與者三、公共政策的參與者四、產業結構的優勝者四、產業結構的優勝者民眾需求的提供者民眾需求的提供者一、改以品質競爭。一、改以品質競爭。二、充實老人照護機構。二、充實老人照護機構。三、開發補充性醫療。三、開發補充性醫療。醫療科技的引進者醫療科技的引進者一、保留盈餘，每年更新非土地一、保留盈餘，每年更新非土地 固
10、定資產固定資產3-15%3-15%二、培育人才，引進國外新科技二、培育人才，引進國外新科技公共政策的參與者公共政策的參與者一、爭取開發健保財源。一、爭取開發健保財源。二、爭取醫療費用分配權。二、爭取醫療費用分配權。三、鬆綁醫療機構非營利屬性限制。三、鬆綁醫療機構非營利屬性限制。產業結構的優勝者產業結構的優勝者一、因應不確定多元健保改革，一、因應不確定多元健保改革，加強培育優秀醫管人才。加強培育優秀醫管人才。二、適時加入醫療體系垂直整合二、適時加入醫療體系垂直整合。壹、醫療環境之歷史變革壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略參、醫療院所之因應策略
11、肆、全民健保之制度發展肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略伍、健保支付之因應策略陸、結語陸、結語健保與醫療健保與醫療自費醫療市場自費醫療市場健保醫療市場健保醫療市場民民 眾眾民民 眾眾醫療院所醫療院所醫療院所醫療院所健保局健保局醫療服務醫療服務醫療費用醫療費用給付範圍給付範圍醫療服務醫療服務自付部分自付部分醫療費用醫療費用保險費保險費 健保卡健保卡費用申報費用申報 費用支付費用支付健保對醫療院所的三波影響健保對醫療院所的三波影響第第一一波波影影響響第第二二波波影影響響第第三三波波影影響響1 1.醫療需求大量化2 2.醫療價格單一化3 3.醫療申報更新化4 4.公務預算緊縮化5 5.醫師
12、收入透明化6 6.醫療市場重組化1 1.醫政健保整合化2 2.支付制度調整化3 3.醫院資訊公開化1 1.健保體制轉型化2 2.支付制度改革化3 3.政經情勢大變化1 1-2 2 年年 9 95 5 發發生生2 2-5 5 年年 7 75 5 發發生生5 5-1 10 0 年年 5 50 0 全民健保之短期影響全民健保之短期影響 醫學中心與區域醫院對住院病患照顧強度醫學中心與區域醫院對住院病患照顧強度 (Intensity of Care)(Intensity of Care)增加增加 財團法人醫院收益與盈餘均增加財團法人醫院收益與盈餘均增加 產科病患與分娩照護由診所移往醫院產科病患與分娩照護
13、由診所移往醫院 診所門診量呈現穩定成長診所門診量呈現穩定成長 兒科、復健科與中醫診所的兒科、復健科與中醫診所的 服務量與營業額增加服務量與營業額增加 健保健保制度發展制度發展一、單一公營健保未來十年將有三至五次一、單一公營健保未來十年將有三至五次財務週轉壓力。財務週轉壓力。二、健保體制開源無力，節流有方二、健保體制開源無力，節流有方支付制度改革。支付制度改革。三、支付改革尚無法因應多次收支短絀三、支付改革尚無法因應多次收支短絀健保體制改革。健保體制改革。D day B day19951995年年健健保保收收支支時間時間健保財務趨勢健保財務趨勢19951995年年20012001年年時間時間健保
14、財務收支健保財務收支(2001(2001年後每隔年後每隔2-32-3年一個年一個Cycle)Cycle)健保財務失衡時之可能改革健保財務失衡時之可能改革一、調高保險費率一、調高保險費率二、調高部分負擔或自負額二、調高部分負擔或自負額三、減少給付範圍三、減少給付範圍四、改革支付制度四、改革支付制度五、調整經營體制五、調整經營體制健保財務失衡之五大因應措施健保財務失衡之五大因應措施因應策略因應策略一、提高健保費率一、提高健保費率五、變革健保體制五、變革健保體制四、改革支付制度四、改革支付制度三、縮短給付範圍三、縮短給付範圍二、加重部分負擔二、加重部分負擔影響對象影響對象全體民眾全體民眾健保局健保局
15、醫療院所醫療院所特定病患特定病患一般民眾一般民眾多元化多元化多元多元單一單一民營民營公民分營公民分營公辦民營公辦民營 公營公營保醫分立保醫分立 整合整合保醫保醫整合化整合化民營化民營化健保制度改革方向健保制度改革方向健保的支付改革與體制轉型健保的支付改革與體制轉型一、健保體制轉型：一、健保體制轉型：Choices without ChangeChoices without Change二、支付制度改革：二、支付制度改革：Changes without ChoiceChanges without Choice公營企業發展方向公營企業發展方向公營公營全民健保支付制度全民健保支付制度一、法定健保局與
16、醫療院所協商訂定一、法定健保局與醫療院所協商訂定1.1.醫療費用支付標準醫療費用支付標準 Fee ScheduleFee Schedule2.2.藥價基準藥價基準 Reference Pricing for DrugsReference Pricing for Drugs二、健保局須訂定下列項目價格二、健保局須訂定下列項目價格1.33001.3300項服務項服務2.40002.4000多項特殊材料多項特殊材料3.13.1萬多項藥品萬多項藥品4.504.50項論病例計酬項論病例計酬全民健保支付制度的問題全民健保支付制度的問題一、論量計酬：做得愈多，領得愈多。一、論量計酬：做得愈多，領得愈多。二、
17、分級給付：看廟不看和尚。二、分級給付：看廟不看和尚。三、歷史訂價：勞心勞力歹賺，三、歷史訂價：勞心勞力歹賺，動刀動槍好卯。動刀動槍好卯。四、節制無力：一眠大一吋，四、節制無力：一眠大一吋，一年長一成。一年長一成。FFS病歷表病歷表病患：病患：論量計酬制論量計酬制基本資料：基本資料：6y/o6y/o，住在北市信義路三段，住在北市信義路三段140140號號主訴：主訴：1.1.申報瑣碎審查不易申報瑣碎審查不易 2.2.健保財務日漸虛弱健保財務日漸虛弱LAB :LAB :1.AGR(Ambulatory Volume):7-12%1.AGR(Ambulatory Volume):7-12%2.AGR(
18、Per-admission Price):4-8%2.AGR(Per-admission Price):4-8%診斷：診斷：R/O FOU(Failure of Unknown Origin)R/O FOU(Failure of Unknown Origin)治療：治療：1.D.R.G.1.D.R.G.3030q.a.q.a.(每年推出每年推出3030項項D.R.G.)D.R.G.)2.G.B.2.G.B.p.r.n.p.r.n.(必要時吞服必要時吞服G.B.)G.B.)3.H.M.O.3.H.M.O.a.s.a.p.a.s.a.p.(盡快服用盡快服用H.M.O.)H.M.O.)預後：預後：一
19、年存活率一年存活率100100，五年存活率，五年存活率unknownunknown健保支付改革健保支付改革論量計酬論量計酬論病計酬論病計酬論人計酬論人計酬總額預算總額預算壹、醫療環境之歷史變革壹、醫療環境之歷史變革貳、醫療環境之未來發展貳、醫療環境之未來發展參、醫療院所之因應策略參、醫療院所之因應策略肆、全民健保之制度發展肆、全民健保之制度發展伍、健保支付之因應策略伍、健保支付之因應策略陸、結語陸、結語完全申報手冊完全申報手冊零減核技巧零減核技巧論量計酬之醫院因應論量計酬之醫院因應費用申報三大策略費用申報三大策略1.拆項申報拆項申報 Debundling2.昇級申報昇級申報 Creep3.設定
20、申報設定申報 Systematic Manipulation 健保申報之特定項目健保申報之特定項目一、藥品申報一、藥品申報二、特材申報二、特材申報三、論病例計酬申報三、論病例計酬申報支付制度支付制度醫院診所之經濟誘因醫院診所之經濟誘因論量計酬論量計酬做的愈多，領的愈多報的愈多，報的愈多，做的愈多，領的愈多報的愈多，報的愈多，賺得愈多賺得愈多論病例計酬論病例計酬做的愈少，賺得愈多做的愈少，賺得愈多論人口計酬論人口計酬做的愈好，賺得愈多做的愈好，賺得愈多因應論病例計酬制度因應論病例計酬制度一、檢討病患標準作業流程一、檢討病患標準作業流程二、改革論量提成之醫師費或獎勵金制度二、改革論量提成之醫師費或
21、獎勵金制度三、建立三、建立DRGDRG生產線、成本中心及管理制度生產線、成本中心及管理制度四、謹慎評估投資計畫種類及回收期四、謹慎評估投資計畫種類及回收期 論量計酬制度之醫院因應行為論量計酬制度之醫院因應行為PiPi：價格：價格QiQi：數量：數量 I I：強度：強度入院日出院日日期每日費用Pi Qi IPi Qi I論病例計酬制度之論病例計酬制度之醫院因應行為醫院因應行為PiPi：價格：價格QiQi：數量：數量 I I：強度：強度Pi Qi I入院日出院日日期每日費用門診門診PiQiI總額支付下的醫界行為總額支付下的醫界行為一、個別擴張期一、個別擴張期 (Individual Expansi
22、on Phase)二、同儕制約期二、同儕制約期 (Peer Pressure Phase)三、團體共謀期三、團體共謀期 (Group Collusion Phase)一、維持論量計酬的供給行為一、維持論量計酬的供給行為a.a.以行銷及獎勵金擴充服務量以行銷及獎勵金擴充服務量b.b.小病大看、長病短看、一病兩看小病大看、長病短看、一病兩看二、維持論量計酬的申報方式二、維持論量計酬的申報方式a.a.完全申報手冊完全申報手冊b.b.零核減技巧零核減技巧個別擴張期的醫界行為個別擴張期的醫界行為三、積極爭取總額協商的年成長率三、積極爭取總額協商的年成長率a.a.維持過去的成長趨勢維持過去的成長趨勢b.b
23、.創造每點超過一元的榮景創造每點超過一元的榮景四、適度介入公會審查委員會及審查制度四、適度介入公會審查委員會及審查制度a.a.爭取加入審查申報委員以發展專業影響力爭取加入審查申報委員以發展專業影響力b.b.研擬行政審查及專業審查之規章研擬行政審查及專業審查之規章個別擴張期的醫界行為個別擴張期的醫界行為同儕制約期同儕制約期醫療院所是否積極促銷、高度獎勵醫療院所是否積極促銷、高度獎勵涉及博奕理論的非零和遊戲涉及博奕理論的非零和遊戲(Non-zero-sum Game)同儕制約期的醫界因應同儕制約期的醫界因應一、公會出面制定嚴格審查制度一、公會出面制定嚴格審查制度1.1.抑制小病大看、長病短看、一病
24、兩看抑制小病大看、長病短看、一病兩看2.2.抑制完全申報技巧及零核減技巧抑制完全申報技巧及零核減技巧二、公會出面制止惡性競爭行銷行為二、公會出面制止惡性競爭行銷行為1.1.約束連鎖院所的擴張行銷約束連鎖院所的擴張行銷2.2.制止不當的促銷手法制止不當的促銷手法團體共謀期之醫界因應團體共謀期之醫界因應一、公會出面爭取預算總額的擴充一、公會出面爭取預算總額的擴充二、公會出面制止民間財團的投資二、公會出面制止民間財團的投資三、公會出面減緩醫師人力的擴張三、公會出面減緩醫師人力的擴張後總額支付時期的可能變化後總額支付時期的可能變化一、成長率下降：一、成長率下降：支付總額成長率下降，與保費成長率連動。支付總額成長率下降，與保費成長率連動。二、論人制試辦：二、論人制試辦：整合各類醫療的論人計酬制試辦。整合各類醫療的論人計酬制試辦。三、附加保險分離：三、附加保險分離：中醫、牙醫、與西醫有可能切割為中醫、牙醫、與西醫有可能切割為 不同附加保險。不同附加保險。結結 語語一、環境變遷帶給醫院危機，也創造轉機。一、環境變遷帶給醫院危機，也創造轉機。二、內部因應掌握醫院策略，也決定勝敗。二、內部因應掌握醫院策略，也決定勝敗。
