1、急性急性ST段抬高心梗治疗目标段抬高心梗治疗目标恢复心肌水平再灌注恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续尽早、完全、持续限制梗死面积 保护LV功能避免心力衰竭和心源性休克 解决残余狭窄降低死亡率改善预后降低死亡率改善预后Yusuf S,et al.Circulation.1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R,et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1657-1664.时间就是心肌！时间就是心肌！时间就是生命！时间就是生命！Symptom RecognitionCall to Medical SystemEDCath LabPre
2、HospitalDelay in Initiation of Reperfusion TherapyIncreasing Loss of MyocytesSTEMI病人，应采取何种再灌注策略：病人，应采取何种再灌注策略：溶栓溶栓 vs 直接直接 PCI溶栓血流血流TIMI 3 比例比例60%再梗死发生率再梗死发生率 4%卒中总发生率卒中总发生率 2%ICH发生率发生率 1%任何地点任何地点(院前院前)任何时间任何时间所有医生所有医生无时间延迟无时间延迟大规模临床试验证实大规模临床试验证实直接PCI血流血流TIMI 3 比例比例80-90%再梗死发生率再梗死发生率 1h)评估评估STEMI再灌注
3、方式再灌注方式 ACC/AHA 2007 STEMI GuidelinesCirculation 2007 August 10;114:671-719步骤步骤1 1：评估时间和危险性评估时间和危险性评估评估STEMI再灌注方式再灌注方式 ACC/AHA 2007 STEMI GuidelinesCirculation 2007 August 10;114:671-719Circulation 2007 August 10;114:671-719直接直接PCI与溶栓疗法的汇萃分析与溶栓疗法的汇萃分析（23个随机研究）个随机研究）7%7%5%9%1%(%)Events0.05%2%1%7%3%AC
4、C/AHA 2007&ESC 2008 指南指南:直接直接PCI 应用于急性应用于急性ST段抬高心梗段抬高心梗 Circulation 2007 August 10;114:671-719Circulation 2007 August 10;114:671-719STEMI：直接：直接 PCI 治疗治疗溶栓治疗是否已经过时溶栓治疗是否已经过时？急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版).“时间就是心肌”-时间与死亡率关系时间与死亡率关系（NRMI-2 研究）研究）P=0.01P=0.0007P=0.0003NRMI 2:Primary PCI door-to-balloo
5、n time vs mortalityn=2,2305,734Door-to-balloon time(minutes)6,6164,4612,6275,4120-60 61-90 91-120 121-150 150-180 0-60 61-90 91-120 121-150 150-180 180180Mortality(%)时间就是心肌！时间就是心肌！溶栓治疗首选条件溶栓治疗首选条件(2009)再次溶栓治疗溶栓药物的选择不同溶栓药物主要特点的比较不同溶栓药物主要特点的比较 2009急性急性ST段抬高心梗溶栓治疗的中国专家共识段抬高心梗溶栓治疗的中国专家共识急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的
6、中国专家共识(2009年更新版).STEMI：转院距离短，延迟时间不长（：转院距离短，延迟时间不长（PCI90min)ASSENT-4研究研究FINESSE研究研究ESC 2007,Sept 1-4AHA/ACC 2007&ESC 2008 Guideline：异化：异化PCI2009年：年：CAPTIM最新随访结果最新随访结果随机5000 U IV肝素肝素+250-500mg阿司匹林阿司匹林主要终点：主要终点：5年随访中的死亡率年随访中的死亡率Bonnefoy E et al,European Heart Journal 2009.急性急性ST段抬高心梗患者段抬高心梗患者直接行直接行PCI(
7、n=421)rt-PA异化异化PCI(n=419)CAPTIM:异化异化PCI降低降低5年全因死亡率年全因死亡率患者症状发作6小时内，rt-PA溶栓后行PCI的5年全因死亡率为 9.7%vs 12.6%Bonnefoy E et al,European Heart Journal 2009.症状发作症状发作6小时小时内，内，P=0.18HR 0.75(95%CI,0.50-1.14)死亡风险死亡风险25%症状发作症状发作2小时小时内，内，p=0.04HR 0.50(95%CI,0.25-0.97)症状发作2小时内，rt-PA溶栓后行PCI的5年死亡率仅为单纯PCI组的50%Bonnefoy E
8、 et al,European Heart Journal 2009.死亡风险死亡风险50%CAPTIM:异化异化PCI降低降低5年全因死亡率年全因死亡率2009ESC：NORDISTEMIHalvorsen S:Presented in ESC 2009NORDISTEMI：study designBonnefoy E et al,European Heart Journal 2009.300mg+Tenecteplase(TNK)Enoxaparin+Clopidogrel 300mgAcute STEMI 90 minClinical Outcome at 30 days:21%4.5%
9、9.8%10%(%)Events 2.2%2.3%Bonnefoy E et al,European Heart Journal 2009.STEMI药物再灌注治疗药物再灌注治疗组成要素组成要素STEMI长期双重抗血小板治疗明显获益长期双重抗血小板治疗明显获益ESC 2008:STEMI Guideline糖蛋白b/a抑制剂：ESC 2008:STEMI Guideline2009STEMI溶栓治疗的中国专家共识溶栓治疗的中国专家共识依诺肝素显著降低主要终点事件（死亡或非致依诺肝素显著降低主要终点事件（死亡或非致命性心梗）相对风险命性心梗）相对风险17(ExTRACT-TIMI 25)相对风险
10、相对风险:0.83(0.770.90)p0.0001 依诺肝素依诺肝素普通肝素普通肝素051015202530天天03691215主要终点事件主要终点事件 (%)相对风险相对风险:0.90(0.801.01)p=0.08 相对风险相对风险:0.77(0.71 0.85)p0.000148 h 8 days 9.9%12.0%4.7%5.2%7.2%9.3%RRR17%2 8(2006年3月ACC 上首次公布的对所有患者的分析结果)Goals for AMI TherapyRestore coronary blood flow to ischemic myocardiumRapidly,Comp
11、letely and sustainReduce area of MI Preserve LV function Preventing HF&ShockResolve the stenosis Reducing the mortalityAMI survivor with an improved outcomeYusuf S,et al.Circulation.1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R,et al.J Am Coll Cardiol.1995;26:1657-1664.Time is the Myocardium！Time is the
12、 life！Symptom RecognitionCall to Medical SystemEDCath LabPreHospitalDelay in Initiation of Reperfusion TherapyIncreasing Loss of MyocytesSTEMI:the choice of strategies for reperfusionThrombolysis vs Primary PCIThrombolysisTIMI 3 flow:60%Re-MI rate:4%Stroke rate:2%ICH rate:1%Anywhere(pre-hospital)any
13、timeAll doctorNo time delayRCT documentedPrimary PCITIMI 3 flow:80-90%Re-MI rate:1h)Strategies for STEMI:ACC/AHA 2007&ESC 2008 STEMI GuidelinesCirculation 2007 August 10;114:671-719Step 1Step 1：Evaluating the time and riskEvaluating the time and riskCirculation 2007 August 10;114:671-719Strategies f
14、or STEMI:ACC/AHA 2007&ESC 2008 STEMI GuidelinesCirculation 2007 August 10;114:671-719Primary PCI vs Thrombolysis:Meta-analysis（23 RCT）7%7%5%9%1%(%)Events0.05%2%1%7%3%ACC/AHA 2007&ESC 2008 Guigeline:Primary PCI in STEMI:Circulation 2007 August 10;114:671-719Circulation 2007 August 10;114:671-719STEMI
15、：Primary PCI Thrombolytic therapy is behind the times？急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版).“Time is the myocardium”the ralationship of Time and Mortality（NRMI-2 study）P=0.01P=0.0007P=0.0003NRMI 2:Primary PCI door-to-balloon time vs mortalityn=2,2305,734Door-to-balloon time(minutes)6,6164,4612,6275,4120-
16、60 61-90 91-120 121-150 150-180 0-60 61-90 91-120 121-150 150-180 180180Mortality(%)Time is the Time is the myocardiummyocardium！First Chioce for Thrombolysis(2009)Re-thrombolytic therapy:The Chioce of Thrombolytic DrugsThe characteristic comparion of difference thrombolytic drugs 2009急性急性ST段抬高心梗溶栓治
17、疗的中国专家共识段抬高心梗溶栓治疗的中国专家共识急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版).STEMI：short transfer distant，no cathlab delay（PCI90min)ASSENT-4 studyFINESSE studyESC 2007,Sept 1-4AHA/ACC 2007&ESC 2008 Guideline：for TT-PCI2009：CAPTIM new F-U dataSTEMIrandomlization primary PCI(n=421)rt-PA TT-PCI(n=419)5000 U IV haprin+250-
18、500mg ASAFirst endpoint：5-year mortalityBonnefoy E et al,European Heart Journal 2009.CAPTIM:TT-PCI reduce the 5-year mortalityBonnefoy E et al,European Heart Journal 2009.Onset 6 hours，P=0.18HR 0.75(95%CI,0.50-1.14)RR25%Onset 2hours，p=0.04HR 0.50(95%CI,0.25-0.97)Bonnefoy E et al,European Heart Journ
19、al 2009.RR50%CAPTIM:TT-PCI reduce the 5-year mortality2009ESC：NORDISTEMIHalvorsen S:Presented in ESC 2009NORDISTEMI：study designBonnefoy E et al,European Heart Journal 2009.300mg+Tenecteplase(TNK)Enoxaparin+Clopidogrel 300mgAcute STEMI 90 minClinical Outcome at 30 days:21%4.5%9.8%10%(%)Events 2.2%2.
20、3%Bonnefoy E et al,European Heart Journal 2009.STEMI:Drug reperfusionSTEMI长期双重抗血小板治疗明显获益长期双重抗血小板治疗明显获益ESC 2008:STEMI GuidelineGPb/a inhibitors：ESC 2008:STEMI Guideline2009STEMI溶栓治疗的中国专家共识溶栓治疗的中国专家共识ExTRACT-TIMI 25:Enoxaparin on AMIRR:0.83(0.770.90)p0.0001 enoxaparinhaprin051015202530天天03691215MACE (%)RR:0.90(0.801.01)p=0.08 RR:0.77(0.71 0.85)p0.000148 h 8 days 9.9%12.0%4.7%5.2%7.2%9.3%RRR17%2 8
