1、2023-1-13XX新二级医院评审标准_医疗组XX新二级医院评审标准新二级医院评审标准_医疗组医疗组XX新二级医院评审标准_医疗组 学科建设 医疗技术管理 临床路径与单病种质量管理 手术安全管理 技术能力判定 病历质量管理XX新二级医院评审标准_医疗组学科建设XX新二级医院评审标准_医疗组 学科建设是医院四大建设之首 学科建设是医院支撑 学科是体现医院功能，完成医院任务的平台 学科建设是把医院建成有特色、有实力，能在市场经济竞争中立于不败之地的举措XX新二级医院评审标准_医疗组 重点专科建设发展规划 人才培训计划、合理的人才梯队 学科带头人选拔与激励机制 有临床重点专科培育与支持措施XX新二
2、级医院评审标准_医疗组急诊科建设急诊科建设 急诊科的设置、布局、流程 设置在医院便于患者迅速到达的区域，并临近辅助检查部门。最好单独有出入口。入口应通畅，设有无障碍通道，有救护车通道和专用停靠处XX新二级医院评审标准_医疗组 应设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、抢救室、治疗室、处置室、诊断室（至少设内、外两个诊室）、观察室、急诊手术室、急诊重症监护室XX新二级医院评审标准_医疗组 支持区包括挂号、药房、收费、各类辅助检查科室。支持区距离医疗区半径较短 应有昼夜醒目的路标和标识XX新二级医院评审标准_医疗组 紧挨急诊入口是分诊处，然后是抢救室、治疗室、处置室与诊断室 抢救室应有足够的数量。每床
3、净用面积不少于12平方米XX新二级医院评审标准_医疗组 抢救仪器设备及药品配置符合指南的基本标准，设备有专人维护，药品有专人管理，急救设备完好率100%，且处于应急备用状态XX新二级医院评审标准_医疗组 治疗室要紧邻抢救室 留观床数量根据医院承担的任务和急诊病人数量确定 XX新二级医院评审标准_医疗组急诊人员配备 配备足够数量，受过专门训练，具有独立工作能力的医护人员 医师应具有三年以上临床工作经验。固定医师不少于在岗医师的50%。轮转医师轮转时间不少于6个月。专业结构、梯队合理 急诊科主任应具有副主任医师及以上技术职称XX新二级医院评审标准_医疗组 护士应具有三年以上临床护理工作经验，固定护
4、士不少于在岗护士的80%。护士结构梯队合理 以护师以上职称为在岗40%急诊科护士长有主管护师及以上任职资格，并有5年以上急诊临床护理经验XX新二级医院评审标准_医疗组 急诊监护室有专职医师、护士负责，单独排班、值班 急诊手术室有专职护理人员或由病房手术室统一管理 妇产、儿、眼、耳鼻咽喉、口腔科等医师承担本专业急诊工作 XX新二级医院评审标准_医疗组 急诊科、医技科室、各临床所设专业科室（组）、医疗器械和保障部门均能提供724小时的急诊服务 制定急诊服务流程和规范（含抢救流程）XX新二级医院评审标准_医疗组 制定急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇
5、与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程，并有明确的时限规定 实施分区救治从功能结构上至少分“两区”或“三区”XX新二级医院评审标准_医疗组 急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责，重大突发事件医疗抢救有院领导指挥协调，有重大突发事件医疗抢救演练，医疗抢救记录XX新二级医院评审标准_医疗组 落实首诊负责制 制定与基层医疗机构急诊转接服务制度、流程 制定转运急危重症患者的制度与流程，做好交接记录 制定急诊检诊、分诊制度，实施分区救治 XX新二级医院评审标准_医疗组 急危重症患者优先诊疗、住院制度 制定急诊抢救制度 落实急会诊制度 急诊留观患者管理制度与流程 对留观24小时以上患者有分级查房制度与
6、程序，急诊留观时间小于72小时 XX新二级医院评审标准_医疗组 急诊留观、抢救患者均要建立病历 做好各种登记 各种抢救设备操作常规随设备存放，急救设备完好率100%，处于应急备用状态 制定急诊医护人员技术技能培训、考核制度，技能评价与再培训制度，并组织实施 XX新二级医院评审标准_医疗组 科室质控小组对医疗质量及安全定期总结分析、评价 相关工作统计指标：急诊患者总例数与死亡例数 进入急诊抢救室总人数与死亡例数 急诊分诊与急诊就诊例数之比XX新二级医院评审标准_医疗组 急诊抢救手术30分钟到达手术室比率 实施病情严重程度评估分级之各级例数 急诊患者收住院例数与比例 住院占全院住院比例XX新二级医
7、院评审标准_医疗组麻醉科建设 麻醉医师人数：手术台2：1，每张手术台配备一名麻醉住院医师与一名主治及以上麻醉医师 麻醉科主任具副高及以上任职资格 手术室护士人数：手术台2.5：1，护士长具有中级及以上任职资格 XX新二级医院评审标准_医疗组 麻醉医师至少每年接受一次继续教育 完善的诊疗常规、操作规程、规章制度、岗位职责 麻醉分级管理制度、目录、麻醉医师资格准入制度，分级授权制度与程序 独立实施麻醉的医师须具备中级以上任职资格，独立实施全麻的医师需具备高级职称或中级四年以上资格 建立定期能力评价与再授权机制 XX新二级医院评审标准_医疗组 麻醉前访视制度，麻醉前病情评估制度，麻醉知情同意告知制度
8、 麻醉前讨论制度 若变更麻醉方法，要有明确的理由，并得到上级医师同意与指导。变更前要告知家属并取得同意 麻醉意外与并发症处理预案与流程XX新二级医院评审标准_医疗组 麻醉效果评定标准与流程 麻醉术后访视制度 合理配置麻醉后复苏室 每床配备吸氧、无创血压、血氧饱和度监护设备、呼吸机、抢救用药、必需设备等XX新二级医院评审标准_医疗组 有麻醉医师对全麻后患者进行全程监测 对全麻患者进行Steward评分 制定术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范与流程 进行疼痛评估与镇痛效果评价 制定术中用血制度与流程 积极开展自体输血 XX新二级医院评审标准_医疗组 有手术用血前评估与用血疗效评估 科室每月对术
9、中用血进行总结、分析、整改 制定本科室质量与安全培训计划，并按计划实施XX新二级医院评审标准_医疗组 建立麻醉质量数据库，每月至少开展一次麻醉质量分析、评价、提出改进措施 麻醉数据库至少有，但不限于：麻醉工作量 严重麻醉并发、意外死亡，出麻醉复苏室全麻患者Steward评分4分的例数 各类术后患者自控镇痛例数（PCA）XX新二级医院评审标准_医疗组重症医学科建设（可选，县医院必选）：重症医学科属一级临床科室，独立设置，床位向全院开放 在医疗机构执业许可证上增加登记“重症医学科”诊疗科目XX新二级医院评审标准_医疗组 布局、设备设施、人力资源配置符合指南的基本要求：便于方便患者转运、检查和治疗的
10、区域，并且临近手术室、影像科、检验科和输血科等 床位在全院总床位的2%C，3%B，5%A，每天至少保留一张空床，以便急需 XX新二级医院评审标准_医疗组 每床使用面积大于15平方米，床间距大于1米，每个治疗单元配备一个单间，使用面积大于18平方米 床位与医师人数之比应为1：0.8以上；床位与护士人数之比为1：2.53.0 重症医学科主任应具有副主任医师技术职称 护士长具有中级以上职称XX新二级医院评审标准_医疗组 基本设备有专人负责维护，设备、设施处于备用完好状态 XX新二级医院评审标准_医疗组 建立建全各项规章制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程。收住患者范围。转入、转出标准与流程，转入转
11、出患者与标准的符合率90%。对入住患者进行疾病严重程度评估，入住患者符合“危重程度评分”的重症标准达30%XX新二级医院评审标准_医疗组 有抗菌药物使用和管理的相关规定 有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规定与流程 有医护人员资格准入及授权制度、规程 高风险诊疗操作资格许可授权制度，并建立定期评估与再授权管理机制 重症疑难患者多学科联合查房制度XX新二级医院评审标准_医疗组 患者诊疗活动有主治医师及以上人员主持与负责 意外伤害事件防范措施，突发事件应急预案 做好统计分析工作 定期对本科住院患者及医疗质量进行分析评价提出改进措施XX新二级医院评审标准_医疗组感染性疾病科建设 设置相对独立。人员
12、配置、梯队结构合理。科主任具备副主任医师以上职称，护士长具备主管护师以上职称 感染性疾病科医师接受过内科学训练，具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识XX新二级医院评审标准_医疗组 制定医护人员定期培训计划，并组织实施 制定并认真执行检诊、分诊制度、流程 认真执行首诊负责制 制定并实施全员传染病防治知识和技能培训计划，并实施进行传染病处置演练 XX新二级医院评审标准_医疗组 采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识教育与咨询 建立并完善感染性疾病就诊、分诊登记，建立可追溯机制XX新二级医院评审标准_医疗组中医科建设中医科建设 独立设置病区，床位占
13、医院床位数5%，开设中医专业门诊3个 科主任具备中医类别副主任医师以上任职资格，从事中医临床专业10年以上;护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上 XX新二级医院评审标准_医疗组 制定各种规章制度、岗位职责、能体现中医特色的诊疗规范 充分发挥中医特色，积极开展中医与西医临床科室协作，把中医药服务拓展到西医临床科室 制定体现中医特色和辨证施护的护理常规、操作规程 XX新二级医院评审标准_医疗组 制定本科质量与安全控制指标、方案与评价考核制度，至少每月开展一次质量管理与持续改进活动 中医科病床使用率85%，病房中医治疗率70%，甲级病案 率90%XX新二级医院评审标准_医疗组医疗质量
14、管理XX新二级医院评审标准_医疗组 医务科（处）配置充足人力，人员结构应以有一定管理经验的临床医师为主 制定各专业诊疗指南、技术操作规范、单病种质量指标实施方案、药物临床应用指南、血液制剂使用指南等 制定制定与更新临床诊疗指南/规范的制度、批准与实行程序XX新二级医院评审标准_医疗组 制定医疗治疗管理和持续改进实施方案及相配套的制度 制定医疗质量与安全管理工作计划与考核方案、考核标准、质量指标 制定对重点部门的管理标准与措施，每季度有一次检查、评估 制定医疗质量关键环节的管理标准与措施，每季度有一次检查和评估XX新二级医院评审标准_医疗组 制定医疗风险管理方案，主要医疗风险处理预案、流程 制定
15、医疗核心制度 制定患者留观、入院、出院、转科、转院制度、标准、流程 患者病情评估制度、操作规范、程序 疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度、程序XX新二级医院评审标准_医疗组 对各专业科室有明确的质量与安全指标 对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求 对住院时间30天的患者管理、评价制度 患者身份标识制度、身份识别制度 医嘱制度 危急值报告制度、流程，危急值目录 知情告知制度XX新二级医院评审标准_医疗组 实验性医疗管理制度、审核程序、知情同意、全程监管等资料 保护患者隐私制度、措施 尊重患者民族习惯、宗教信仰制度、措施 XX新二级医院评审标准_医疗组 业务院长查房制度 医务科（处）
16、下巡下视制度 定期做出医疗质量、医疗安全管理报告 特殊诊疗服务授权制度 病历书写基本规范实施文件下发至各位医师XX新二级医院评审标准_医疗组 病历书写基本规范住院医师培训与岗前培训覆盖率100%，病历书写考核合格率100%机打病历管理规定 进修医师管理制度、花名册，进修医师上岗授权制度 医务人员技术档案建档率100%XX新二级医院评审标准_医疗组医疗技术管理医疗技术管理 开展的临床技术应当与医院的功能任务相适应，且符合注册的诊疗科目 有指定部门负责医疗技术管理工作，制定规范的审批、管理流程XX新二级医院评审标准_医疗组 有医疗技术管理制度，对临床应用的医疗技术实行分类管理，不应用未经批准或已经
17、废止和淘汰的技术 医疗技术分三类 第一类医疗技术要经医院的技术审核组织逐项审核，制定第一类医疗技术目录XX新二级医院评审标准_医疗组 二、三类医疗技术经医院审核后报送相应的卫生行政部门审批，未批准之前不得开展 二、三类技术按项目分别建立档案实行档案管理制，每年向批准该项技术的卫生行政部门上报临床应用情况 制定医疗技术风险预警机制与损害处置预案，建立一但发生可能影响到质量和安全的情形，立即中止医疗技术应用的机制XX新二级医院评审标准_医疗组 严格执行新技术准入制度，要建立档案，要实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术 制定高风险诊疗技术操作资格许可授权制度，高风险诊疗技术目录 XX新二级医院
18、评审标准_医疗组 有诊疗技术资格许可授权考评组织，制定资格需可授权项目的考评、复评标准。有完整的授权档案 建立每两年一次的能力再评价再授权制度 医务科要加大监管力度，根据监管情况定期总结、分析、评价提出改进措施XX新二级医院评审标准_医疗组手术安全管理手术安全管理 制定围手术期管理制度 手术分级管理制度、分级目录、手术医师资格准入制度、手术医师分级授权制度与程序、手术医师能力再评价与再授权制度与程序，并公开手术医师权限，及时更新相关信息 XX新二级医院评审标准_医疗组 手术风险评估制度、流程 术前讨论制度 为每位手术患者制订手术治疗计划/方案 手术知情同意告知制度与程序 重大（特殊）手术报告审
19、批制度与流程，需报告审批的手术的目录 急诊手术管理制度与流程 XX新二级医院评审标准_医疗组 手术部位标识制度 手术安全核查制度 手术预防抗菌药物临床应用制度、规范 有手术离体组织必须做病理检查的规定、保障措施与流程 术后及时开具医嘱，制定术后治疗计划，及时完成术后首次病程记录与手术记录XX新二级医院评审标准_医疗组 有相关病发症的预防措施，尤其是“深静脉栓塞、肺栓塞”等并发症的预防措施 制定“非计划再次手术”管理制度与流程，科室与医务科要对“非计划再次手术”进行监测、原因分析、反馈、整改 建立手术质量管理数据库，定期分析本科室手术质量与安全指标，不断提高手术能力与质量水平XX新二级医院评审标
20、准_医疗组 手术质量管理重要数据：住院手术总例数、重点手术例数、死亡例数、术后“非计划再次手术”例数 术后病发症例数 手术感染例数 围术期预防性抗菌药的使用 单病种过程（核心）质量管理的病种XX新二级医院评审标准_医疗组临床路径与单病种质量管理（可选，县医院必选）院临床路径管理委员会与临床路径指导评价小组（院长或业务副院长主持），科临床路径实施小组 院领导要对实施过程和效果进行分析、评价，不断完善和改进路线标准 制定临床路径实施管理制度、程序XX新二级医院评审标准_医疗组 建立医疗、护理、医技、药学等相关科室分工协调机制 按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求作为参照路径，至少实行7个病
21、种的路径管理 单病种覆盖病种应有5个 建立临床路径与单病种质量管理的信息平台XX新二级医院评审标准_医疗组 每季度对监测信息进行总结分析，提出改进措施 符合进入临床路径的患者入组率80%，入组完成率70%建立单病种信息台账 科室有专人上报单病种质量信息，上报信息由高年主治医师或专职质控人员签字确认 XX新二级医院评审标准_医疗组 对执行临床路径相关医务人员与患者进行满意度调查 先进的技术设备弥补不了落后的管理，而先进的管理却能改变落后的技术XX新二级医院评审标准_医疗组技术能力判定 XX新二级医院评审标准_医疗组 不能开展跨科室、跨专业的技术项目 不能开展不符合国家有关法律、法规、医学伦理的技
22、术项目 不能开展卫生行政部门废除和禁止使用的技术项目XX新二级医院评审标准_医疗组 病历质量管理XX新二级医院评审标准_医疗组 通过病历，反映诊断的准确性，治疗计划的科学性、全面性，辅助检查的适宜性，治疗的及时性、合理性、有效性和经济性，病程记录，出院指导的完整性、规范性、及时性 XX新二级医院评审标准_医疗组 通过病历，反映手术适应症的充分性、必要性，手术计划的全面性、科学性，麻醉与手术方式的正确性，手术过程的规范性、术后观察、处理的全面性、及时性，出院小结的完整性、规范性XX新二级医院评审标准_医疗组 通过病历，反映医疗核心制度的执行落实情况 反映患者整个住院过程中质量、安全与 医疗技术水
23、平 通过病历反映医务人员的医学知识，工作能力，工作责任心、法律观念、敬业精神、对病人服务理念等综合素质 通过病历，反映科室与医院的整体医疗质量、技术水平与管理水平XX新二级医院评审标准_医疗组对病历最基本的要求：客观 真实准确 及时完整 规范XX新二级医院评审标准_医疗组 有病历书写基本规范实施文件，且发至每位医师 病历书写为临床医师“三基”培训的主要内容，住院医师培训覆盖率95%，病历书写考核合格率95%病历书写为医师岗前培训主要内容，培训覆盖率95%，病历书写考核合格率95%XX新二级医院评审标准_医疗组 建立病历质量评估机制，定期做出病历质量评估报告 年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历 对住院30天以上的病历加强评价管理 2023-1-13XX新二级医院评审标准_医疗组
