1、医院获得性感染的抗生素合理应用哈尔滨医科大学附属第二医院哈尔滨医科大学附属第二医院 吴晓梅吴晓梅nn2007年CHINET监测网各医院的菌株数医院革兰阴性菌革兰阳性菌总株数华山医院293112844215瑞金医院258815424130协和医院288917684657同济医院313214344566浙医一附院290914194328北京医院20558002855广医一附院14935892082儿科医院231818824200儿童医院179411902984重庆医大一附院770197967甘肃省人民医院578223801新疆医大一附院（7-12月）185147332合计2364212475361
2、1765.2%34.8%CHINET耐药监测菌种分布 细菌株数 细菌株数革兰阴性菌革兰阴性菌 产碱杆菌133 大肠埃希菌652727.6 摩根菌属127 铜绿假单胞菌398816.9 志贺菌属122 克雷伯菌属325813.8 卡他莫拉菌95 不动杆菌属315713.4 奈瑟菌属25 肠杆菌属12315.2 普罗威登菌属16 嗜麦芽窄食单胞菌11805.0 沙门菌属12 流感嗜血杆菌755 黄杆菌属6 变形杆菌属548革兰阳性菌革兰阳性菌 其他嗜血杆菌399 凝固酶阴性葡萄球菌439235.2 其他假单胞菌322 金葡菌338427.1 金杆菌属289 肠球菌属263421.1 柠檬酸杆菌属2
3、77 溶血性链球菌802 伯克霍尔德菌属254 肺炎链球菌694 沙雷菌属253 草绿色链球菌356合计35236US-HAP Guidelines 2005 2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果全国革兰阴性杆菌耐药情况报告2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。）报告。2007年年8月月革兰阴性菌分布 革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布株革兰阴性菌分布2006-2007年度卫
4、生部全国细菌耐药监测（年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。）报告。2007年年8月月20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨苄西氨苄西林林/舒巴舒巴坦坦头孢头孢曲松曲松环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢呋辛呋辛头孢头孢唑啉唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。）报告。2007年年8月月13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴
5、坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。）报告。2007年年8月月7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。）报告。2007年年8月月10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率
6、耐药率耐药率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢头孢曲松曲松环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢呋辛呋辛头孢头孢唑啉唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。）报告。2007年年8月月212007年卫生部耐药监测报告中舒普深是唯一所有常见的革兰阴性(G-)菌对其耐药率均低于30%的抗生素 舒普深亚胺培能哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟头孢曲松大肠埃希菌6.10.47.628.856.3肺炎克雷伯菌8.60.715.019.340.9阴沟肠
7、杆菌13.71.122.224.253.9铜绿假单胞菌21.333.232.325.3抗菌谱未覆盖鲍曼不动杆菌13.423.448.850抗菌谱未覆盖 嗜麦芽窄食单胞菌1798.446.553抗菌谱未覆盖 绿色表示耐药率绿色表示耐药率30%2007院内常见革兰阴性院内常见革兰阴性(G-)菌耐药率菌耐药率()排名卫生部排名卫生部11.肖永红，王进，赵彩云等，中华医院感染学杂志肖永红，王进，赵彩云等，中华医院感染学杂志.2008.18(8):1051-1056耐药率耐药率(%)美罗美罗培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦头孢头孢他啶他啶亚胺亚胺培南培南哌拉西林哌拉西林/三三唑巴坦唑巴坦头孢头孢吡
8、肟吡肟阿米阿米卡星卡星环丙环丙沙星沙星汪复等汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2006;6(5):289-295.非发酵菌耐药形势严峻 1泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探。泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探。协和医院协和医院 石岩石岩 2006.2 American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.3 Jay P Sanford.热病热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南.ATSATS指南：对于不动杆菌感染，舒指
9、南：对于不动杆菌感染，舒巴坦是抗菌活性最强的抗生素之巴坦是抗菌活性最强的抗生素之一一22 热病热病/桑福德抗微生物治疗指南：桑福德抗微生物治疗指南：对高度耐药的鲍曼不动杆菌应选对高度耐药的鲍曼不动杆菌应选择含舒巴坦的复合制剂择含舒巴坦的复合制剂33舒普深对非发酵菌耐药率最低，舒普深对非发酵菌耐药率最低，是治疗非发酵菌的首选。是治疗非发酵菌的首选。25舒普深的酶抑制作用舒普深的酶抑制作用舒巴坦舒巴坦灭活灭活-内酰胺酶内酰胺酶舒巴坦舒巴坦 头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮到达头孢哌酮到达青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白三代头孢三代头孢可能被可能被-内酰胺酶降解内酰胺酶降解推荐的抗生素推荐的抗生素肺炎链球菌肺炎
10、链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌抗生素敏感的抗生素敏感的G(）肠杆菌）肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 变形菌属变形菌属 沙雷氏菌属沙雷氏菌属头孢曲松头孢曲松 或或左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南(Ertapenem)MRSA在全球广泛流行12006-2007年度卫生部年度卫生部Mohnarin监测监测2006-2007年度中国各城市MRSA的发生率导致院内MRSA感染升高的危险因素 既往使用过抗生素，特别是：氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类
11、长期住院 ICU患者 严重基础疾病 皮炎,如湿疹 烧伤病房患者 胰岛素依赖型糖尿病 长期腹膜透析/血液透析 静脉注射毒品 传统药物的耐药率已经达到了较高水平，而且呈逐年上升趋势 除糖肽类外，多数药物单独应用的疗效并不确切 多数药物有比较严重的不良反应糖肽类药物：耳肾毒性叶酸拮抗药物：肝肾毒性阿米卡星：肾毒性利福平:肝毒性Chloramphenicol氯霉素：骨髓抑制和灰婴综合征 糖肽类用于治疗严重MRSA感染存在局限性潜在的毒副作用1须胃肠外给药(无口服剂型)1新近出现了万古霉素耐药金葡菌(VRSA)2,3 Oxazolidinone:Linezolid(利奈唑胺利奈唑胺)Lipopeptid
12、es：Daptomycin（达托霉素）（达托霉素）New glycopeptides Oritavancin Dalbavancin Telavancin New anti-MRSA cephalosporins：Ceftobiprole（头孢比普酯）New quinolones Garenoxacin sitafloxacin Glycylcyclines：Tigecycline（替加环素）（替加环素）Peptidyl deformylase inhibitors斯沃：第一个全新噁唑烷酮类合成抗菌药物斯沃：第一个全新噁唑烷酮类合成抗菌药物OC3HHCNOONFONLinezolid利奈唑胺：
13、体外抗菌谱抗阳性菌药物组织穿透率比较1.Graziani 1988;2.Matzke 1986;3.Albanese 2000;4.Georges 1997;5.Lamer 1993;6.Daschner 1987;7.Blevins 1984;8.Wilson 2000;9.Stahl 1987;10.Wise 1986;11.Frank 1997;12.Lovering 2002;13.SmPC;14.Gee 2001;15.Gendjar 2001.斯沃治疗院内斯沃治疗院内MRSA肺炎的疗效显著肺炎的疗效显著优于万古霉素优于万古霉素接受利奈唑胺治疗的院内接受利奈唑胺治疗的院内MRSA肺炎
14、患者肺炎患者的生存率显著高于万古霉素的生存率显著高于万古霉素16.5%下列情况无需调整剂量1,2:老年患者(65岁)性别不同的患者肾功能不全患者*肝功能不全患者ICU患者、口服给药、肥胖患者(超过理想体重30%)儿童患者1:按mg/kg计算给药剂量，除新生儿清除率较快外，其药代动力学特点相似12岁患儿给药剂量应为10mg/kg q8h良好的安全性（良好的安全性（1）最常见的治疗相关性不良反应包括：腹泻恶心头痛 单胺氧化酶抑制剂可逆性非选择性单胺氧化酶抑制剂当患者给予利奈唑胺和100mg的酪胺时，未见明显加压反应建议使用利奈唑胺的患者应避免食用酪胺含量高的食物或饮料良好的安全性（2）抗阳性菌治疗
15、小结抗阳性菌治疗小结 患者年龄的增高患者年龄的增高 高危患者增多高危患者增多 诊断技术提高诊断技术提高 广谱抗生素的应用广谱抗生素的应用 更多、更复杂的医疗手段更多、更复杂的医疗手段(如移植等如移植等)高强度细胞毒性治疗的应用高强度细胞毒性治疗的应用 免疫抑制治疗的应用免疫抑制治疗的应用 其他病因死亡率的下降其他病因死亡率的下降抗真菌药物抗真菌药物指南推荐伏立康唑用于治疗侵袭性真菌感染威凡广谱覆盖念珠菌和曲霉白色念珠菌白色念珠菌(n=916)光滑念珠菌光滑念珠菌(n=235)近平滑念珠菌近平滑念珠菌(n=198)热带念珠菌热带念珠菌(n=150)克柔念珠菌克柔念珠菌(n=43)葡萄牙念珠菌葡萄
16、牙念珠菌(n=24)99%93%100%100%100%100%2001年全球年全球61个研究中心个研究中心1586株血液和其它正常无菌部位的体液中株血液和其它正常无菌部位的体液中分离的念珠菌的研究资料分离的念珠菌的研究资料(ARTEMIS研究研究)显示显示伏立康唑浓度伏立康唑浓度1 g/mL时抑制的菌株数百分比时抑制的菌株数百分比(%)伏立康唑杀菌活性伏立康唑杀菌活性Pfaller MA et al J Clin Microbiol.2003;41:1440-1446.Kollef MH et aL Chest 1999115462474lbrahim EH et aL Chest Z000
17、：118：146155AhareZhrffia F et al IBhosiny Cffe Medl 99Kollef MH et aL Chest 1998：113：41242OLuna CM et aL Chest 1997111：676686Re1loJetaLAmIRopCritCarMed1997TrouilletJLetaLAmIReWCrtCareMedl998；157：53SBochudPYetaLIntensiveCarcMedZ 2001；27:533548甲型HIN1流感Influenza A H1N12009年4月13日 墨西哥：墨西哥：自月13日出现首例人感染猪流感死
18、亡病例以来，至4月30日确认和疑似死于猪流感的总人数升至152人，全国疑似感染猪流感病毒人数为一千多人。概述 根据目前所掌握的资料 甲型HIN1流感是由变异后的新型甲型HIN1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。通过近距离飞沫、直接和间接接触传播 临床主要表现为发热、头痛、肌肉酸痛等流感样症状、少数病例病情重，进展迅速，出现病毒性肺炎，甚至呼吸衰竭，多脏器功能损伤并可导致死亡 目前已在人间传播，而成为人类传染病。n正粘病毒科（正粘病毒科（OrthomyxoviridaeOrthomyxoviridae），俗称），俗称“流感病流感病毒群毒群”n双层类脂包膜的双层类脂包膜的RNA病毒，呈球形或长形。
19、病毒，呈球形或长形。n包括：人甲、乙、丙型流感病毒，动物甲、丙型。包括：人甲、乙、丙型流感病毒，动物甲、丙型。n新型甲型新型甲型H1N1流感病毒：包含有猪流感、禽流感和流感病毒：包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新病毒株人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新病毒株。n本次流行的甲型本次流行的甲型H1N1流感病毒基因与既往大流行毒流感病毒基因与既往大流行毒株基因不同，原毒株中与疾病严重性相关的大多数株基因不同，原毒株中与疾病严重性相关的大多数基因标志在此次甲型基因标志在此次甲型H1N1流感病毒中都没有发现。流感病毒中都没有发现。病原学 流感病毒不耐热,对热相当敏感。56以
20、上的环境中数分钟即失去致病力，在6530分钟、1002分钟即可灭活。阳光直射4048小时、紫外线照射可迅速灭活流感病毒。紫外线和各种消毒剂如酒精、石炭酸和漂白粉等均可使病毒灭活。肥皂和去污剂对流感病毒亦有灭活作用。流行病学 传播途径 空气飞沫传播：随咳嗽、喷嚏、说话等方式传播。接触传播：病毒污染的茶具、食具、毛巾等间接传播。密集接触的时候很容易传播，故流感流行一般先从大城市开始，以后波及农村。易感者 普遍易感。临床表现 流感样症状 发热（腋温37.5）、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力。少数患者有胃肠道症状：呕吐和（或）腹泻。临床表现 流感的合并症 流感可引起肺炎、心肌炎、脑炎。老幼体
21、弱者易并发细菌性感染 Reyes综合征：肝脏、神经系统并发症。多见于216岁的儿童 若体温持续超过390C，应警惕重症倾向 高龄患者和婴幼儿危险性高 诊治及时者预后较就诊晚者好诊断 确诊病例(confirmed case)出现流感样临床表现 以下一种或几种实验室检测方法显示甲型H1N1流感病毒阳性：RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）。病毒分离。血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。治 疗 神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(Oseltamivir，达菲)最好在48（36）小时内服用。一般成人剂量每日150mg,分两次服用。1-12岁儿童剂量根据体重计算
22、每次给药剂量 每日两次。15kg以内的儿童每次给药30mg 16-23kg每次给药45mg,24kg-40kg每次给药60mg,40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人。密接者预防性使用奥司他韦（75mg，qd，共7天）。治疗 从美国最近的甲型H1N1流感病毒感染者中分离出的病毒，对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。疾病控制 2 2小时内进行网络直报小时内进行网络直报 立即进行流行病学现场调查立即进行流行病学现场调查 定点医疗机构隔离治疗定点医疗机构隔离治疗 重点部门应当加强室内通风。重点部门应当加强室内通风。后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料
23、可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：主要经营：课件设计，文档制作，课件设计，文档制作，网络软件设计、网络软件设计、图文设计制作、发布广告等图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider fieldpresentation and make it into a film to be used in a wider field
