1、 糖尿病口服降糖药治疗 1 口服降糖药分类?促胰岛素分泌剂?磺脲类药物：如格列齐特、格列美脲?非磺脲类药物：如瑞格列奈、那格列奈?胰岛素增敏剂类药物?双胍类药物：如二甲双胍?胰岛素增敏剂：如吡格列酮?葡萄糖苷酶抑制剂类药物?如阿卡波糖、伏格列波糖 2 促胰岛素分泌剂 一、磺酰脲类?磺脲类药物有三代产品，第二代主要有格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮。一代磺脲类药物与二代磺脲类药物相比，前者对磺脲类受体的亲和力低，脂溶性差，细胞膜的通透性差，须口服较大剂量才能达到相同的降糖作用，另一方面，其引起低血糖反应的发生率高，故现在一代磺脲类药物临床使用较少。3?甲苯磺丁脲?氯磺丙脲?格列苯脲（优降糖
2、）?格列吡嗪（美吡达）?格列齐特（达美康）?格列喹酮（糖适平）?格列美脲（亚莫力）?作用机制：?刺激细胞分泌胰岛素?增加靶细胞表面膜上胰岛素受体数目?促进肝糖原合成和抑制肝糖原分解，促进糖向细胞内转运；?加强外周组织对葡萄糖的摄取和利用等胰外途径发挥降糖作用；?提高靶细胞对胰岛素的亲和力，加强胰岛素与靶细胞的结合；?改善脂代谢，降低血小板的黏附与聚集，增加纤维蛋白溶解活性，降低血液黏度等，有利于并发症的防治。一、磺酰脲类 促胰岛素分泌剂 4 格列吡嗪（美吡达）格列吡嗪（美吡达）：为第二代磺脲类降糖药。?该药口服吸收快而完全，30min后开始生效，l3h血中浓度达高峰，半衰期为24h，作用持续时
3、间达24h。?服用时可从小剂量开始，逐渐调整剂量，每次增加剂量的幅度为 2.55mg。?主要在肝脏内代谢，代谢产物无活性，在 24h内经肾脏排泄达 90%，无明显蓄积作用，故不易发生低血糖。降糖强度仅次于优降糖，较 D-860强100倍。?可抑制血小板聚集和促进纤维蛋白溶解。能降低TG、TC，升高HDL-C等,有利于纠正脂质代谢紊乱。?临床约有1%2%的患者可出现过敏性皮疹、恶心、呕吐、胃痛、腹泻等胃肠道反应，饮酒及进食不规律者有时可出现低血糖反应。一、磺酰脲类磺酰脲类 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 5 一、磺酰脲类磺酰脲类 格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）：为第二代磺脲类降糖药。?该药口
4、服后在胃肠道吸收迅速，34h血中浓度可达高峰，半衰期为 1012h，作用持续时间可达24h，60%70%由肾脏排泄。?在肝脏内代谢为羟基代谢物等，这些代谢产物和 2%的原形大部分经肾脏排泄，小部分经胃肠道排出。?降糖作用较温和，强度为 D-860的1020倍。促进胰岛细胞分泌胰岛素，恢复葡萄糖刺激胰岛素早期分泌峰及第二时相分泌，增强胰岛细胞的敏感性，改善受体后胰岛素抵抗。?具有明显的抗血小板聚集和黏附作用，增强血小板磷脂酶活性，增强血管壁纤维蛋白的溶解作用。减轻血管壁对肾上腺素的过度收缩，对抗毛细血管血栓的形成，改善异常血液流变学。?该药副作用较少，有少数病人可出现皮肤黏膜过敏性荨麻疹、恶心、
5、呕吐、胃痛、腹泻等胃肠道反应，以及血小板减少、粒性白细胞缺乏性贫血等，停药后可恢复。促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 6 一、一、磺酰脲类 格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）：为第二代磺脲类降糖药。?该药口服后吸收快且完全，23h在血中浓度可达高峰，半衰期 12h，8h后血中几乎测不出。?主要在肝脏内代谢，代谢产物无降血糖作用，其中 95%从胆道经肠随粪便排出，5%从肾脏排泄。?适用于老年糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。?该药日剂量范围大，易调整，大剂量不易产生低血糖反应，同时毒副作用小，容易耐受，故较为安全。?目前在欧美和世界许多国家广泛使用。促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 7 磺脲类药物
6、治疗适应症?胰腺细胞仍旧有功能胰腺仍能分泌足够的胰岛素?在18岁以后被诊断为2型糖尿病的患者?新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者?能够规律进食不会忘记进餐的 2型糖尿病患者，并且对饮食治疗掌握较好的患者?不需要胰岛素治疗的糖尿病患者?肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受 8 不宜应用磺脲类药物的患者?1型糖尿病患者?妊娠或哺乳期妇女?需要接受大手术的糖尿病患者?处于严重创伤或者应激状态的糖尿病患者?以往服用磺脲类药物出现问题的患者，或者对磺脲类药物过敏的患者?存在肝肾功能不全的患者?急性心梗、脑血管意外等应激状态?糖尿病视网膜病变至增殖期，糖尿病肾脏病变，
7、糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征?患者同时使用糖皮质激素?显著消瘦的病人 9 磺脲类药物的不良反应?低血糖?胃肠道反应小?肝肾功能不全的病人慎用?少数病人发生皮疹、多形性红斑?水肿 10 磺脲类药物?大部分磺脲类药物均经肝脏代谢后从肾脏排泄，仅格列喹酮主要经胆道排出，大约5%经肾脏排泄，故适用于轻、中度肾功能不全的患者。格列吡嗪和格列齐特还有不依赖于降血糖效应的抗血小板聚集的作用，可减缓微血管并发症的发生，适用于糖尿病视网膜病变和早期糖尿病肾病患者。11?苯乙双胍?二甲双胍?作用机制为：?增强周围组织的无氧酵解，增加糖的利用，改善葡萄糖耐量；?增强胰岛素与外周组织胰岛素受体的亲和力及葡
8、萄糖运载体向细胞膜转位结合，改善胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗，促进葡萄糖的摄取、利用和有氧氧化；?抑制肠道葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖；二、双胍类降糖药物（BG）7.2.1 常用降糖药物?抑制肝糖生成，降低肝糖原异生；?改善脂代谢，降低VLDL、TG水平，升高HLD-C水平，抑制肠道胆固醇生物合成和贮存；?降低机体动脉平滑肌细胞和成纤维细胞生长，降低因缺氧引起上皮细胞增生；?抑制血小板积聚，增加纤溶活性，降低血管通透性，增加动脉舒缩力和血流量。12?二甲双胍（降糖片）：?该药服用后主要在小肠吸收，2h达高峰；肠壁药物浓度为血浆浓度的10100倍，肝、肾、唾液中的浓度为血浆浓度的2倍。?该药不
9、与血浆蛋白结合，在肝内不被代谢，90%原形从肾脏排泄，血浆半衰期为1.54.5h，在12h内清除90%。?降糖作用主要机制为：?增加周围组织糖无氧酵解。?增加多种细胞的胰岛素受体数量，增加胰岛素受体磷酸化作用，增加酪氨激酶活性；?主要增加骨胳肌对葡萄糖的摄取。?抑制肝糖原生成，减少肝糖输入血中，可使2型糖尿病患者餐后血糖高峰降低和延迟，但吸收总量不变。二、双胍类降糖药物（BG）7.2.1 常用降糖药物 13?降低血VLDL、TG、TC，增加HLD-C。?降低2型糖尿病患者的体重。?改善高胰岛素血症和胰岛素抵抗，为一种抗高血糖、抗动脉硬化的药物。?副作用：有恶心、呕吐、腹泻等不良反应，但乳酸性酸
10、中毒显著少于降糖灵，过量易引起维生素B1吸收不良。?有肝肾功能损害、心肺功能不全、贫血、孕妇、酗酒、乳酸性酸中毒史等患者禁用。二、双胍类降糖药物（BG）7.2.1 常用降糖药物 14 不宜使用二甲双胍的糖尿病患者?1.2型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝及肾功能不全（血清肌酐超过1.5mg/dl）、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况.2.糖尿病合并严重的慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病眼底病）?3.静脉肾盂造影或动脉造影前。4.酗酒者。5.严重心、肺病患者。6.维生素B12、叶酸和铁缺乏的患者。7.全身情况较差的患者（如营养不良、脱水）。15 二甲双
11、胍的不良反应和禁忌症?消化道反应?恶心，呕吐?腹胀，腹泻?腹痛、反酸?乳酸性酸中毒?肾功能不全?肝功能不全?心功能不全 16?-葡萄糖苷酶抑制剂被列为第三类口服降糖药。?该类药能延缓小肠对葡萄糖的吸收，主要降低餐后血糖，国外已较广泛的用于临床，国内己开始试用。近年来已进入临床应用的有阿卡波糖。?阿卡波糖作用机制为：?改善糖代谢：阿卡波糖在小肠上皮可竞争性抑制-淀粉酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，以延缓蔗糖、淀粉的消化、吸收。三、-葡萄糖苷酶抑制剂（CIGE）7.2.1 常用降糖药物?改善脂代谢：阿卡波糖可通过降低VLDL的合成而降低血TG水平改善脂代谢，降低血TC、FFA、LDL-C水平，并使肝内合
12、成酶活性恢复正常，有利于防止AS和延缓血管并发症的发生和发展。?调节激素：阿卡波糖可调节肠-胰岛素轴激素的餐后血浆浓度。抑制抑胃酶、肠促胰液素、C-肽和促胰酶素餐后的升高。?改善其他物质代谢：阿卡波糖能增加脂肪、水、氮、铁、铬从粪便的排泄。17?口服阿卡波糖 300mg后2h，血中浓度可达高蜂，半衰期为8h。?主要在肠道降解，或以原形由粪便排出，尿排出1.7%。?阿卡波糖是碳水化合物消化过程中最后阶段的竞争性抑制剂，延缓肠腔内对双糖、低聚糖和多糖中的葡萄糖的释放，降低餐后血糖和血浆胰岛素水平，使全天血糖平稳，并可降低血浆血红蛋白。阿卡波糖适用于1型、2型糖尿病患者，不会出现低血糖。三、-葡萄糖
13、苷酶抑制剂（CIGE）7.2.1 常用降糖药物?阿卡波糖的副作用较多，有资料提示，约57%的患者出现不同程度的不适，其中腹胀 30%，腹泻15%，腹部痉挛性疼痛 8%，顽固性便秘 5%，部分病例出现头痛、头晕、乏力、皮肤瘙痒等。18 胰岛素增敏剂?格列酮类药物主要作用于脂肪细胞，也作用于骨骼肌和其它胰岛素敏感组织，通过一种受体而起作用。19 胰岛素增敏剂的副作用?主要副作用是水肿、体重增加?肝功能不全者禁用?育龄期妇女注意避孕?低血糖较少发生?贫血与红细胞减少 20 口服降糖药服用时间?第3代磺脲类：格列美脲，早餐前服用，每日一次。?双胍类：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收。?噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：空腹服用，每日一次。?诺和龙、拜唐苹：进餐服药，不进餐不服药。21 22
