1、周围性面瘫的诊疗周围性面瘫的诊疗疾病发生背景 面瘫是人们生活中常见的疾病，困扰着广大患者朋友，给人们的生活带来极大的不便，周围性面瘫，对一般人来讲是个陌生的字眼。其实，它就在我们身边。平常，会见到一些人嘴歪了，眼也闭合不严，吃饭后想漱漱口也很困难，或感到脸部麻木，尤其在笑时，脸部两侧就显得极不对称，这就是周围性面瘫。疾病发生背景 根据神经受损部位的不同，面瘫应分为周围性面瘫(周围性面神经麻痹)和中枢性面瘫。二者的具体临床表现也是有所不同的。周围性面瘫是指面神经运动纤维发生病变所引起的面瘫。病变可位于面神经核以下的部位，如桥脑下部、面神经管、中耳或腮腺等。其病变侧全部表情肌瘫痪。表现为眼睑不能闭
2、合、不能皱眉、鼓腮漏气等，可有听觉改变、舌前2/3味觉减退以及唾液分泌障碍等特点。疾病发生背景 周围性面瘫是指病损位于面神经核以上至大脑皮层中枢之间，即当一侧皮质脑干束受损时引起的面瘫。由于面神经核上部的细胞接受两侧皮质脑干束的纤维，其轴突组成面神经运动纤维，支配同侧眼裂以上的表情肌，因此面瘫时表现为病变对侧眼裂以下的颜面表情肌瘫痪，常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪，无味觉和唾液分泌障碍等临床特点。出白色巩膜，称贝耳现象。病侧鼻唇沟变浅、口角下垂，露齿时歪向健侧，因口轮匝肌瘫痪而鼓气或吹口哨时漏气，因颊肌瘫痪而食物易滞留于病侧齿颊之间。病变在鼓索参与面神经处以上时，可有同侧味觉丧失疾病发生背景 周围
3、性面瘫可发生在任何年龄阶段，男性略多。通常急性起病，于数小时或12天内达高峰。病初可有下颌角或耳后疼痛。主要症状为一侧面部表情肌瘫痪。额纹消失，不能皱眉，眼裂闭合不全，试闭眼时，瘫痪侧眼球向上外方转动，露出白色巩膜，称贝耳现象。病侧鼻唇沟变浅、口角下垂，露齿时歪向健侧，因口轮匝肌瘫痪而鼓气或吹口哨时漏气，因颊肌瘫痪而食物易滞留于病侧齿颊之间。病变在鼓索参与面神经处以上时，可有同侧味觉丧失。疾病发生背景 周围性面瘫可发生在任何年龄阶段，男性略多。通常急性起病，于数小时或12天内达高峰。病初可有下颌角或耳后疼痛。主要症状为一侧面部表情肌瘫痪。额纹消失，不能皱眉，眼裂闭合不全，试闭眼时，瘫痪侧眼球向
4、上外方转动，露 出白色巩膜，称贝耳现象。病侧鼻唇沟变浅、口角下垂，露齿时歪向健侧，因口轮匝肌瘫痪而鼓气或吹口哨时漏气，因颊肌瘫痪而食物易滞留于病侧齿颊之间。病变在鼓索参与面神经处以上时，可有同侧味觉丧失面神经的解剖定定义义及及发发病病诱诱因因周围性面瘫（周围性面瘫（peripheral facial paralysis）系面神经核或其下的面神经各段损害系面神经核或其下的面神经各段损害所致的面肌麻痹。所致的面肌麻痹。本病常因受凉、过劳、精神紧张、心情抑郁而诱发。临临床床表表现现单侧周围性面瘫者：面部不对称。蹙额、单侧周围性面瘫者：面部不对称。蹙额、皱眉、闭眼不能；鼻唇沟变浅，口角下皱眉、闭眼不能
5、；鼻唇沟变浅，口角下垂并偏斜向健侧；鼓腮漏气；进食时液垂并偏斜向健侧；鼓腮漏气；进食时液体易从口角外流，固体易嵌塞在齿颊间体易从口角外流，固体易嵌塞在齿颊间隙。隙。双侧面瘫者面部呆板无表情。双侧面瘫者面部呆板无表情。临临床床表表现现。诊诊断断病病因因诊诊断断定定位、位、定定性性诊诊断断面面瘫瘫程程度度评评估估周围性面瘫定位诊断周围性面瘫定位诊断常用的定位检查常用的定位检查Schirmer流泪试验：用流泪试验：用0.50.5cm的滤纸两条，的滤纸两条，在无麻下放入双眼已吸干了的下穹隆中部，在无麻下放入双眼已吸干了的下穹隆中部，5分分钟后比较浸湿的长度，相差一倍以上者为阳性。钟后比较浸湿的长度，相
6、差一倍以上者为阳性。常用的定位检查常用的定位检查味觉试验：用甜、味觉试验：用甜、酸苦、咸等味液酸苦、咸等味液涂两侧舌前涂两侧舌前2/3以以对比味觉差异。对比味觉差异。常常用用的的定定位位检检查查镫骨肌反射镫骨肌反射:声导抗仪检声导抗仪检测测病变位置 泪液减少 镫骨肌反射消失 味觉减退 膝状神经节以上 膝状神经节以下，镫骨肌以上 镫骨肌以下鼓索以上 鼓索以下 面瘫颞骨内病变定位面瘫颞骨内病变定位定性检查：电生理检查定性检查：电生理检查定性检查：电生理检查定性检查：电生理检查面瘫可由面神经的生理性阻滞或神经面瘫可由面神经的生理性阻滞或神经纤维不同程度的变性引起。电生理检纤维不同程度的变性引起。电生
7、理检查能判断神经纤维损伤的严重程度以查能判断神经纤维损伤的严重程度以及自然恢复的可能性。据此可确定手及自然恢复的可能性。据此可确定手术指征及手术时机。术指征及手术时机。神神经经兴兴奋奋性性试试验验（NET）最最大大刺刺激激试试验验（MST）肌肌电电图图检检测测（EMG）神神经经电电图图检检测测（EnoG）面瘫程度的评价 House-Brackman 分级 Fisch 评分评级评级患侧面部情况描述患侧面部情况描述一级正常所有区域面肌功能正常二级轻度功能障碍大体：闭眼时有轻度减弱，可有轻度联动安静：正常对称张力好运动：前额：中到好眼：轻轻用力可完全闭合口：轻度不对称三级中度功能障碍大体：两侧面部明
8、显不对称但不丑陋，没有严重的联动，挛缩或半面痉挛安静：正常对称张力好运动：前额，轻到中眼：用力可完全闭合口：用最大力也觉减弱四级中重度功能障碍大体：两侧明显不对称，丑陋，诚弱安静：正常对称张力好运动：前额：无眼：不完全闭合口：用最大力也觉不对称五级重度功能障碍大体，只有轻度可觉察运动运动前额，无眼，不完全闭合口，仅存轻度运动六级全瘫无运动病病因因周围性面瘫并非独立疾病，而是许多周围性面瘫并非独立疾病，而是许多疾病的共有症状。常见病因有颅内疾疾病的共有症状。常见病因有颅内疾患、颞骨及其附近病变（患、颞骨及其附近病变（95%）、头）、头颈部肿瘤、手术、颅颌面外伤等。以颈部肿瘤、手术、颅颌面外伤等。
9、以上大部分属耳鼻喉上大部分属耳鼻喉头颈外科的范畴。头颈外科的范畴。贝尔面瘫（贝尔面瘫（Bell PalsyBell Palsy）定定义义 贝尔面瘫是一种原因不明的急性周围性面瘫，又称特发性面瘫贝尔面瘫是一种原因不明的急性周围性面瘫，又称特发性面瘫（idiopathic palsy），是最常见周围性面瘫。本病发病率），是最常见周围性面瘫。本病发病率1540/10万，万，71%90%可以自然或经治疗完全恢复，但仍有可以自然或经治疗完全恢复，但仍有10%25%的患者遗留不的患者遗留不同程度的面神经功能障碍。任何年龄均可发病，但同程度的面神经功能障碍。任何年龄均可发病，但2040岁者最多见。岁者最多见
10、。发发病病机机制制病病毒毒感感染：染：以以单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒多多见见炎炎症症性性自自身身免免疫疫性性反反应应血血管管痉痉挛、挛、局局部部缺缺血血学学说说解解剖剖因因素素病病理理 主要病理表现是从内听道至茎乳孔的面神经全程有小圆炎性细胞浸主要病理表现是从内听道至茎乳孔的面神经全程有小圆炎性细胞浸润，尤其是在纤维细胞层与神经束之间或神经纤维与神经内血管周润，尤其是在纤维细胞层与神经束之间或神经纤维与神经内血管周围之间更加明显，神经纤维髓鞘受损，某些轴索变窄，轴浆不均匀，围之间更加明显，神经纤维髓鞘受损，某些轴索变窄，轴浆不均匀，神经纤维之间的空隙变大。现已证明病变主要发生在迷路段。神经纤维之
11、间的空隙变大。现已证明病变主要发生在迷路段。诊诊断断依靠病史和体查诊断不难，但确诊前需依靠病史和体查诊断不难，但确诊前需排除引起周围性面瘫的其他疾病：耳带排除引起周围性面瘫的其他疾病：耳带状疱疹、中耳炎、外伤、听神经瘤、腮状疱疹、中耳炎、外伤、听神经瘤、腮腺疾病、头颈部转移癌等。腺疾病、头颈部转移癌等。更重要的是确定神经损伤的部位、程度、更重要的是确定神经损伤的部位、程度、预后及手术的适应症等。预后及手术的适应症等。治治疗疗 绝大多数不需手术，经保守治疗面神经功能可恢复。常用的药物有糖绝大多数不需手术，经保守治疗面神经功能可恢复。常用的药物有糖皮质激素、血管扩张剂、维生素、神经营养药、抗病毒药
12、等。皮质激素、血管扩张剂、维生素、神经营养药、抗病毒药等。手术治疗：约有手术治疗：约有1015%的病人可发生完全性面瘫。需及早行面神经减的病人可发生完全性面瘫。需及早行面神经减压手术。术前可参考神经电图检测的结果选择手术时机。压手术。术前可参考神经电图检测的结果选择手术时机。颞颞骨骨手手术术外外伤伤颞骨骨折化脓性中耳炎肿瘤耳状疱疹颞骨手术外伤颞骨手术外伤病病因因多见于手术者对耳部解剖不熟和手术多见于手术者对耳部解剖不熟和手术操作不当所致。操作不当所致。极少数是面神经解剖异常所致。极少数是面神经解剖异常所致。常常见见的的损损伤伤部部位位鼓室段：该处常有面神经管缺损鼓室段：该处常有面神经管缺损锥段
13、：硬化型乳突凿开鼓窦时定位过低，锥段：硬化型乳突凿开鼓窦时定位过低，或经上鼓室进路上鼓室尚未完全开放即或经上鼓室进路上鼓室尚未完全开放即向后探索鼓窦向后探索鼓窦乳突段：乳突腔大胆脂瘤或肉芽侵蚀乳乳突段：乳突腔大胆脂瘤或肉芽侵蚀乳突段面神经突段面神经处处理理原原则则手术中（局麻手术）或手术结束后手术中（局麻手术）或手术结束后（全麻手术）发现面瘫后立即进行面（全麻手术）发现面瘫后立即进行面神经减压或面神经移植术，面神经功神经减压或面神经移植术，面神经功能可迅速恢复。切不可抱侥幸心理延能可迅速恢复。切不可抱侥幸心理延误手术时机。误手术时机。颞骨骨折颞骨骨折定义定义是头颅外伤的一是头颅外伤的一部分，常
14、由车祸、部分，常由车祸、撞击颞枕部、坠落撞击颞枕部、坠落等所致。颞骨的岩等所致。颞骨的岩部骨折最多见。部骨折最多见。类类型型与与临临床床表表现现 纵行骨折：最多见，纵行骨折：最多见，70%80%。常有外耳道出血、脑脊液耳漏、传。常有外耳道出血、脑脊液耳漏、传音性或混合性耳聋等。约音性或混合性耳聋等。约20%发生面瘫。面神经损伤常发生于膝状神发生面瘫。面神经损伤常发生于膝状神经节远端。经节远端。横形骨折；少见，约横形骨折；少见，约20%。常有鼓室积血、感音性聋、眩晕、自发性。常有鼓室积血、感音性聋、眩晕、自发性眼震等。面瘫的发生率为眼震等。面瘫的发生率为50%。面神经损伤常发生于迷路段、鼓室段。
15、面神经损伤常发生于迷路段、鼓室段。混合型：混合型：病病理理轻者面神经骨管内出血、鞘膜挫伤、轻者面神经骨管内出血、鞘膜挫伤、神经水肿。神经水肿。重者碎骨片嵌入骨管或骨折线两端的重者碎骨片嵌入骨管或骨折线两端的断骨移位致神经受牵拉、扭转、撕裂、断骨移位致神经受牵拉、扭转、撕裂、切断或压迫。切断或压迫。处处理理原原则则外伤后即发生完全性面瘫者，应在全外伤后即发生完全性面瘫者，应在全身状况许可时尽早手术探查，予减压身状况许可时尽早手术探查，予减压或修复。或修复。延迟出现的面瘫，如延迟出现的面瘫，如6日内已有日内已有90%以以上的神经纤维变性，应立即手术。上的神经纤维变性，应立即手术。化脓性中耳炎化脓性
16、中耳炎急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎当面神经鼓室段骨管有先天性缺损存在时，急性当面神经鼓室段骨管有先天性缺损存在时，急性炎症侵袭神经鞘发生面神经功能障碍。炎症侵袭神经鞘发生面神经功能障碍。乳突段的骨管有缺损时，乳突气房的黏膜直接和乳突段的骨管有缺损时，乳突气房的黏膜直接和面神经鞘相邻，乳突急性炎症同样可引起面瘫。面神经鞘相邻，乳突急性炎症同样可引起面瘫。以上面瘫多为不完全性以上面瘫多为不完全性。急急性性化化脓脓性性中中耳耳炎炎治疗除药物控制感染外，应行鼓膜切治疗除药物控制感染外，应行鼓膜切开术以利引流；若有急性乳突炎，则开术以利引流；若有急性乳突炎，则需行单纯乳突凿开术。需行单纯乳突凿开术。
17、慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎病因：胆脂瘤或肉芽破病因：胆脂瘤或肉芽破坏骨质，侵及面神经骨坏骨质，侵及面神经骨管。急性炎症发作常为管。急性炎症发作常为这种面瘫的诱发因素。这种面瘫的诱发因素。神经损害的部位常在鼓神经损害的部位常在鼓室段，也可发生于乳突室段，也可发生于乳突段。段。慢慢性性化化脓脓性性中中耳耳炎炎治疗：应及早进行乳突手术，清除病治疗：应及早进行乳突手术，清除病灶并行面神经减压。耳部有感染时应灶并行面神经减压。耳部有感染时应尽量避免切开神经鞘，以避免感染促尽量避免切开神经鞘，以避免感染促使神经纤维化，而影响功能恢复。使神经纤维化，而影响功能恢复。肿瘤肿瘤引起面瘫的肿瘤可分为外耳道或
18、中耳引起面瘫的肿瘤可分为外耳道或中耳癌肿、颈静脉球体瘤、听神经瘤、面癌肿、颈静脉球体瘤、听神经瘤、面神经肿瘤等。肿瘤压迫、浸润面神经神经肿瘤等。肿瘤压迫、浸润面神经导致渐进性面瘫。导致渐进性面瘫。诊断通过询问病史、耳内检查、听功诊断通过询问病史、耳内检查、听功能检查、高分辨率能检查、高分辨率CT、MRI可确诊。可确诊。耳带状疱疹耳带状疱疹常由带状疱疹病毒感常由带状疱疹病毒感染所致。染所致。临床表现耳痛、耳内临床表现耳痛、耳内或耳周疱疹、面瘫和或耳周疱疹、面瘫和感音神经性聋。面瘫感音神经性聋。面瘫程度较贝尔面瘫严重程度较贝尔面瘫严重且预后较差。且预后较差。治疗 对症和非手术治疗：抗病毒、激素、血管扩张等 面神经变性90%行面神经减压术
