1、大綱ADHD介紹:歷史,症狀,流行病學,生理病理,病程及預後ADHD的治療:行為治療,藥物治療與爭議父母教養原則問題與討論也許您認識我的孩子“也許您認識我的孩子.他就是那個總是說話不假思索,脫口而出的孩子.他就是那個總是忘東忘西的孩子.他就是那個像是褲子藏了隻小螞蟻,老是動個不停的孩子.”自美國一位母親“也許你認識我的孩子”“Maybe You Know My Kid.”Mary Fowler.注意力不足過動症(ADHD)的歷史 1902 Still:“defect in moral control“(規範控制障礙)1922:Hohmann“post-encephalitic syndrome
2、“(腦炎後症候群)1930s:“Organically driven“(器質性過動)1947 Strauss:“Minimal Brain Damage Syndrome“(輕度腦傷)1957 Laufer:“Hyperkinetic Impulse Disorder“(過動衝動症)1960 Chess:Hyperactive child syndrome(過動兒童徵)1972 Douglas:deficit in attention and impulse control(注意力缺乏衝動控制障礙)1976:Stimulant trials(中樞神經活化劑治療)1980:Attention d
3、eficit disorder DSM-III(正式納入診斷手則)注意力不足過動症(ADHD)的症狀 ADHD-Attention Deficit Hyperactivity Disorder台灣兒童青少年精神醫學會的臨床診斷標準依美國精神科醫學會DSM-IV的臨床診斷標準雖然ADHD通常是在學齡期被診斷出來，但其實在嬰幼兒時期就可以找出一些蛛絲馬跡 嬰幼兒期表徵嬰幼兒期表徵:動個不停，不斷地四處亂爬 睡眠時間短，入睡也容易醒來，或是晚睡愛亂碰觸東西家長/老師的懷疑好動無法專注容易跌倒或受傷常和兄弟或同儕打架，少數會有破壞行為動作笨拙，少數伴隨有協調性活動發展落後的現象上課時坐不住容易插話、搶
4、著說話寫作業拖拖拉拉不會安排，丟三落四學習問題，成績落後容易出意外成績退步，學習動機減弱少數有逃課或暴力行為行為衝動，易叛逆頂嘴容易沉溺於網路自卑、結交朋友困難學齡前學齡期青少年期仔細觀察，你會發現他/她們在不同時期都會表現出一些特性ADHD可分為三種亞型:注意力不足型過動衝動型綜合型大家都習慣叫注意力不足過動症(ADHD)的小朋友為過動兒，但其實他們不見得好動!台灣地區學齡兒童ADHD盛行率盛行率=0(如果家長與老師從沒有注意到)台灣地區學齡兒童ADHD盛行率與就醫率 台灣有7-9%的學齡兒童患有ADHD，約有二十多萬的小朋友受到此疾病的困擾 男童的罹病率是女童的三四倍(9.2%vs 2.9
5、%)國一學生的盛行率更高達7.5%20多萬名ADHD學齡孩童中，就醫人數僅約1萬人(5%)不了解的人，往往覺得他/她們漫不經心!討厭鬼!搗蛋鬼!愛唱反調!皮!活潑好動!ADHD 的生理病理 造成造成ADHD 的主要問題來自腦部額葉的功能異常的主要問題來自腦部額葉的功能異常 ADHD的患者葡萄糖代謝活性明顯降低的患者葡萄糖代謝活性明顯降低（白、紅及橘色區域表示活性較高）ADHD 不是環境縱容的結果美國教育部、國家衛生院以及所有重要醫療及精神治療、心理學與教育團體已將ADHD 視為一種身體功能受損性疾病歐美各國兒科醫學會、兒童青少年精神醫學均已針對ADHD 制定明確的診斷及治療準則 ADHD是生理
6、疾病的其他證據:遺傳學遺傳率高:76%多巴胺接受體(Dopamine receptor,DRD gene)多巴胺運送體(Dopamine transporter,DAT gene)幫助始於發現!孩子的機會始於 家長/老師的合理懷疑+醫師的專業診斷ADHD盛行率高、就醫率低，因為 父母的經驗法則：孩子長大應該就會好了 小孩子本來就是這樣 歸咎他因：媳婦不會教 老師有偏見 對身心醫療的理解：我不要帶小孩去看精神科，他不是瘋子 醫生只會叫人吃藥 服藥不知道會不會有副作用 網路上說藥物是毒品，會成癮，吃了有幻覺，會變精神分裂症 ADHD孩子 摘錄自ADHD元氣小子模範生選拔賽患者之心情分享我用過的東西
7、同學都我用過的東西同學都不用，而且也不跟我不用，而且也不跟我做朋友做朋友，午餐時，只要我用過的湯匙夾菜，同學就不用那道菜我過得不快樂、不喜歡每不喜歡每天到學校挨罵，更不要天到學校挨罵，更不要媽媽時常委屈自己去跟媽媽時常委屈自己去跟老師溝通，老師溝通，我覺得我是最不幸的人我常常會後悔自己的不乖，也常常覺得很煩，有時會覺得乾脆自殺，死了算了乾脆自殺，死了算了，這樣爹地和媽咪就不會生氣及傷心難過了我從小就被別人當異常人看待，每個人都遠離我每個人都遠離我，更不用說能夠擁有知心的朋友了ADHD孩子的預後.1.Barkley,et al.,1990.2.Barkley,Fischer et al.,199
8、1.3.Brown&Pacini,19894.Mash&Johnston,1983.5.Why attention deficit disorder on a legal page,6.NHTSA 2005.就學情況就學情況 學習成就低 學習障礙、情緒障礙 46%被學校退學1 35%自動辦理退學1 家庭生活家庭生活其父母離異或分居的情形 是一般人的3-5 倍2-3 手足發生肢體衝突的情形 是一般人的2-4倍4 社會適應力社會適應力 有40%ADHD男性在16歲 以前被以重大罪行起訴5 52%有酒精或毒品濫用現象5 少年監獄中有70%是ADHD患者5 無法克制消費慾望工作情況工作情況持續換工作、
9、無法遵守指令由於其行為及社會適應不良平均每年損失USD10,0006ADHD孩子的預後60-70%在18歲後不再符合ADHD的診斷離婚率,換工作率高尼特族(賴家)比率高治療就能不一樣！治療就能不一樣！ADHD是治療效果最佳的兒童精神疾病 85%的患者能藉由藥物治療改善症狀 研究發現，正確的藥物治療能避免ADHD患者日後產生 藥物/毒物濫用的現象 根據美國大型的MTA Study前3年的研究成果，藥物為治療ADHD核心症狀的基礎，輔以行為療法，是治療ADHD孩童最好的方法 註：MTA study是一項由美國國家心理衛生研究院（the National Institute of Mental He
10、alth）與教育部（Department of Education）支援下所進行的一項公正大型的權威性研究。及時適切的治療 他們會很不一樣 不錯失黃金治療期不錯失黃金治療期建議一到三年級開始治療早期建立良好的的學習和生活習慣從小培養自信心及責任感及時發現及時發現、早期治療早期治療幫助孩子發揮應有的潛能幫助孩子發揮應有的潛能 注意力不足過動症的診斷與治療注意力不足過動症的診斷與治療 ADHD的診斷與評估方式會談會談蒐集病史資料心理發展及社會功能狀態發展史過去用藥情形接受過的相關治療及其反應曾做過的評估結果家族史行為觀察活動量大小注意力長短人際關係，與人之間的互動身體有無異常反應壓力反應簡易智能評
11、估評估測驗IQ神經心理評估人格測驗特教評估注意力測驗生理檢查腦波檢查電腦斷層X-ray 多元化治療模式研究多元化治療模式研究(MTA)Multimodal Treatment Study of Children with ADHD單用密集行為單用密集行為治療組治療組145人人受試者共受試者共579人人單用藥物單用藥物治療組治療組145例行性例行性社區照護社區照護144l 由美國國家精神衛生研究院和教育部共同主持的大型中立研究由美國國家精神衛生研究院和教育部共同主持的大型中立研究。l 目的為確認行為治療以及藥物治療的效果目的為確認行為治療以及藥物治療的效果，是否一定要用藥？行為治療是否有用？是否
12、一定要用藥？行為治療是否有用？l 長達長達14個月個月，多中心多中心，分成，分成四組比較四組比較。單用藥物單用藥物治療組治療組(Tid-12hrs)145人人145例行性例行性社區社區照護組照護組(Bid-8hrs)144人人藥物藥物、行為行為合併治療組合併治療組145人人MTA Study 發現發現 X 例行性社區照護 單用密集行為治療 單用藥物治療 合併治療MTA Study 發現發現過動衝動症狀過動衝動症狀焦慮、憂鬱症狀焦慮、憂鬱症狀整體社交技巧整體社交技巧親子衝突親子衝突合併療法及單用藥物治療效果最佳合併療法及單用藥物治療效最能改善焦慮、憂鬱症狀合併療法最能提升孩童整體社交技巧合併療法
13、最能降低親子衝突 治療核心症狀治療核心症狀（注意力不足注意力不足/過動過動/衝動衝動）方面方面:l 單用藥物治療組單用藥物治療組及及藥物、行為藥物、行為合併治療組合併治療組明顯優於單用密集行明顯優於單用密集行為治療組和例行性社區照護組為治療組和例行性社區照護組l 合併治療組合併治療組=單用藥物治療組單用藥物治療組 治療治療ADHD核心症狀，藥物是絕對必要的核心症狀，藥物是絕對必要的 治療非核心症狀治療非核心症狀（社交技巧、親子關係社交技巧、親子關係）方面方面：l 合併療法提供相當程度的幫助合併療法提供相當程度的幫助 用藥次數方面用藥次數方面：l 一天三次一天三次(12hrs)單用藥物治療組的效
14、果最好單用藥物治療組的效果最好，且呈現良好的耐受性且呈現良好的耐受性 MTA Study 結論結論(1st 年年)持續兩年以上的孩子預後佳持續兩年以上的孩子預後佳不管黑貓白貓都是好貓不管黑貓白貓都是好貓!MTA Study 結論結論(8th 年年)治療ADHD的藥物選擇*無用於ADHD的適應症,*2004 FDA 警告有肝功能受損的副作用,2005 FDA 警告有增加自殺傾向的副作用 第一線第一線:Stimulants中樞神經興奮劑中樞神經興奮劑(活化劑活化劑)l Methylphenidatel Amphetamine Compounds l Dextroamphetamine l Magn
15、esium premoline 第二線第二線:Antidepressants與其他類藥物與其他類藥物l Tricyclics*,Bupropion*,Atomoxetine*第三線第三線:Alpha 2 Agonistl Clonidine*,Guanfacine*Antipsychoticsl RisperidoneADHD 治療藥物的反應率010080604020%RespondersMethylphenidateAmphetaminePemolineTricyclic antidepressantsBupropionMAOIClonidine/GuanfacineWilens TE,Sp
16、encer TJ.Presented at Massachusetts General Hospitals Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting,March 10-12,2000,Boston,MA.神經化學 病理生理學(Neurochemical Pathophysiology)of ADHD藉由 1)阻斷多巴胺及正腎上腺素被再吸收 2)增加神經末梢結節釋放多巴胺和正腎上腺素提高神經突觸前多巴胺和正腎上腺素的量(Wilens&Spencer,2000)治療ADHD的第一線用藥:Methylphenidate(MPH)1996前前,已有
17、已有133篇關於篇關於MPH的研究證實其療效及安全性的研究證實其療效及安全性 1-有效改善ADHD的核心症狀:過動,衝動,注意力不全-使用超過50年,證實長期治療的安全性 NICE,SIGN,AAP,AACAP and European guidelines 均支持MPH為第一線用藥並建議須包含在治療計劃中1.American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41(Suppl 2);26S49S醫師處方藥物時的考量1.作用與
18、副作用的平衡2.方便性與接受度第一線用藥Methylphenidate(Ritalin/Concerta)常見副作用 短期副作用:頭痛,心悸,噁心,焦慮中長期副作用:食慾不振,體重減輕Methylphenidate對於體重/身高增加速率的問題2009年新發表的的回顧性論文:第一年時影響最大,隨後逐年遞減,青少年期停藥後有反彈性生長臨床建議:藥物假期(停/減藥量),增加藥物無藥效期的營養補給(點心,宵夜),換藥(體重/身高百分比降低5 percentile時).Methylphenidate的成癮性網路最常見的討論:那是毒品,跟安非他命/古柯鹼一樣會成癮小明媽媽說藥物是興奮劑,小孩不能吃,會有幻
19、覺書上說吃精神科藥物頭腦會壞掉 事實是1.Methylphenidate和安非他命/古柯鹼藥物結構式不同,藥理結果(特別是成癮性)差很大2.Stimulant容易被翻譯為興奮劑,咖啡也在同樣的管理系統(FDA)中被歸類為一種stimulant3.正式的醫學報告中,藥物短期內改善腦部血流量,改變細胞傳導功能而非破壞腦細胞,長期(3個月)並未改變腦部結構,細胞含量及神經傳導物質的分布 我現在已經交到了好多的朋友，而且在上課時也比較靜的下來，同學們現在也喜歡和我玩了！我的記憶力和專注力比以前好了很多。以前，圍棋比賽早上點開賽，我大概到中午左右，整個人又會浮躁起來。現在，我能撐到比賽最後！現在，我在學
20、校都很乖，老師說我進步了，他說我聽話的時候很可愛，我聽了之後非常高興，因為這是第一次被我的老師誇獎 元氣小子模範生選拔賽元氣小子模範生選拔賽 及時適切的治療 他們可以很不一樣 及時發現及時發現、早期治療早期治療幫助孩子發揮應有的潛能幫助孩子發揮應有的潛能藥物能幫助孩子藥物能幫助孩子控制核心症狀改善在校行為、人際關係改善親子關係不錯失黃金治療期不錯失黃金治療期早期建立良好的的學習和生活習慣從小培養自信心及責任感有持續的治療最重要!父母的教養原則父母的教養這個世界沒有一種教養法叫做注意力不足過動症孩子的父母該有的教養方式了解教養的通則加上耐心是幫忙難帶孩子的不二法門你準備好要改變了嗎?父母的教養父母自身的壓力管理了解孩子目前的能力找出對增進親子關係無效的想法參與孩子與正向增強父母的教養協助孩子遵守約定幫忙孩子處理生氣增進孩子社交能力培養孩子正向的思考Thank You for Your Attention!問題與討論
