1、失眠的评估与治疗失眠的评估与治疗胡新平胡新平2016.12.162016年中国失眠障碍诊断和治疗指南目录录失眠的概述01慢性失眠的评估02慢性失眠的治疗03人类人类 1/3 时间睡眠时间睡眠(3,000 hrs/year)睡眠是恢复精力的过程（躯体睡眠是恢复精力的过程（躯体与心理）与心理）现代社会的常见问题 45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠 2006年出版了中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识 2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家制定中国成人失眠诊断与治疗指南 中国睡眠研究会组织编写2016年中国失眠障碍诊断和治疗指南 根据病程分为 急性失眠（病程小于1月）
2、亚急性失眠（病程等于或大于1月，小于6个月）慢性失眠（病程等于或大于或等于6个月）2016年中国失眠障碍诊断和治疗指南的慢性失眠是指（病程等于或大于或等于3个月）Soldatos CR,et al.Sleep Med.2005 Jan;6(1):5-132002年全球年全球10个国家失眠流行病学研究（个国家失眠流行病学研究（35,327份问份问卷调查），根据雅典失眠量表卷调查），根据雅典失眠量表(AIS)进行自我评估进行自我评估 全球受调查者中全球受调查者中31.6%的个体患有失眠，的个体患有失眠，17.5%处于亚阈值失眠处于亚阈值失眠 中国人群报告以频繁夜间觉醒为主中国人群报告以频繁夜间觉醒
3、为主睡眠不好（AIS评分：4）亚阈值失眠（AIS评分：45）失眠（AIS评分：6）比例（%）20062006年中国年中国6 6城市睡眠情况调查：普通成年人城市睡眠情况调查：普通成年人在一年内有过失眠者比例高达在一年内有过失眠者比例高达57%,57%,其中其中53%53%症症状超过状超过1 1年。但仅有年。但仅有13%13%的患者曾经跟医生谈及的患者曾经跟医生谈及自己的睡眠问题自己的睡眠问题上上海海62%北北京京60%广州广州68%南南京京49%总总计计57%天天津津44%杭州杭州62%目录录内容失眠的概述01慢性失眠的评估02慢性失眠的治疗03l临床评估：病史采集 量表测评l客观评估病史采集主
4、诉与系统回顾明确是否存在其它各种类型的躯体疾病01是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍02药物或物质应用史03过去2-4周内总体睡眠状况04进行睡眠质量评估05对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病06 表1 失眠的常见危险因素 （Cunnington D,Junge M.2016）失眠的病因：失眠的病因：精神障碍精神障碍居首居首精神障碍原发性失眠睡眠呼吸暂停睡眠延迟综合征躯体疾病药物或酒精N=216*Buysse DJ,et al.Am J Psychiatry 1994;151:1351-1360.睡眠日记 表2 采集睡眠病史时需要询问的问题（Cunnington
5、 D,Junge M.2016）Epworth思睡量表，ESS失眠严重程度指数，ISI生活质量问卷（SF-36）睡眠信念和态度问卷状态特质焦虑问卷量表测评pBeckBeck抑郁抑郁量表量表p疲劳疲劳严重严重程度程度量表量表客观评估多导睡眠图(polysomnogram，PSG)01多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT）02体动记录仪（actigraphy）03主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断，不作为常规检查04目录录失眠的概述01慢性失眠的评估02慢性失眠的治疗03和/或增加睡眠时间消除失眠相关的心境消除失眠相关的心境障碍障碍恢复社会功能，提高生
6、恢复社会功能，提高生活质量活质量避免药物干预带来的后续避免药物干预带来的后续负面效应负面效应 急性失眠患者宜早期应用药物治疗对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗（CBT-I）传统中医学治疗失眠强调睡眠健康教育的重要性治疗方式 治疗说明认知治疗纠正患者的功能紊乱理念及关于睡眠和失眠的错误理解放松训练上床后避免盯着时钟，减少睡觉时产生生理和认知的唤醒方法：逐渐放松肌肉、冥想、练瑜伽和生物反馈训练睡眠限制 通过限制躺床的时间来促进睡眠的连续性刺激控制 仅将床/卧室联系为睡觉的地方Bootzin RR,Perlis ML.J Clin Psychia
7、try.1992;53(suppl 6):37-41睡前几小时避免使用兴奋性物质（咖啡、浓茶、抽烟等）睡前几小时避免使用兴奋性物质（咖啡、浓茶、抽烟等）睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动 睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物 睡前至少睡前至少1 1小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目奋的书籍和影视节目 卧室环境应安静、舒适、光线及温度适宜卧室环境应安静、舒适、光线及温度适宜 保持规律的作息
8、时间保持规律的作息时间 苯二氮卓受苯二氮卓受体激动剂：体激动剂：BZDs，non-BZDs褪黑素和褪褪黑素和褪黑素受体激黑素受体激动剂动剂镇静性抗抑镇静性抗抑郁剂郁剂抗精神病药抗精神病药物物20世纪60年代开始使用 非选择性激动GABA-BZDA复合物的不同亚基，氯离子流入神经元增加，改变突触后膜电位，抑制动作电位的产生 镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥 改变睡眠结构延长总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期主要特征20世纪80年代问世主要药物：唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆 选择性拮抗GABA-BZDA复合体，催眠而无镇静、肌松和抗惊厥 不影响健康者的正常睡眠结构，可改善失眠患者的睡眠结构 半衰期短，宿醉效应明显
9、降低，无明显日间困倦，不易产生药物依赖 治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆一般不产生失眠反弹和戒断综合征 主要特征“Z Z药药”的药代动力学（的药代动力学（PKPK）特）特点点扎来普扎来普隆隆唑吡坦唑吡坦 IRIR唑吡坦唑吡坦 CRCR佐匹克佐匹克隆隆右佐匹右佐匹克隆克隆TmaxTmax（h h）1 10.5-30.5-31.51.51.5-21.5-21 1t t1/21/2（h h）1 12.52.53 35-65-66 6中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经科杂志.2012;45(7):534-540 褪黑素受体激动剂 雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀 缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间 以入睡困难
10、为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍 作为不能耐受BZDs药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗TCATCA：小剂量的多塞平：小剂量的多塞平(3-6mg/d)(3-6mg/d)因有专一性抗因有专一性抗组胺机制近年来国外已作为失眠治疗的推荐药组胺机制近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一物之一SSRIsSSRIs：无明确催眠作用，通过治疗抑郁和焦虑：无明确催眠作用，通过治疗抑郁和焦虑改善失眠改善失眠SNRIsSNRIs：与：与SSRIsSSRIs类似类似其他抗抑郁药：米氮平及曲唑酮其他抗抑郁药：米氮平及曲唑酮NaSSANaSSA、SARIsSARIs：米氮平、曲唑酮，小剂量曲唑：米氮平、曲
11、唑酮，小剂量曲唑酮具有镇静作用，可以用于治疗失眠和催眠药酮具有镇静作用，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹物停药后的失眠反弹 中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经科杂志.2012;45(7):534-540.三环类抗抑郁药物 阿米替林不作为失眠的首选药物 缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒 减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠 不良反应多 小剂量的多塞平（36mg/d）专一性抗组胺机制 临床耐受性良好，无戒断效应的特点 改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况 增加觉醒次数，减少慢波睡眠 减少睡眠时间，降低睡眠效率 激活5-HT2 受体的SSRIs/SNRIs，引起失眠和睡眠结构的改变失眠平均
12、发生率 苯二氮受体激动剂：右佐匹克隆、唑吡坦、艾司唑仑、三唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮）巴比妥类：异戊巴比妥、水合氯醛 多塞平、喹硫平、雷美替胺、曲唑酮（美时玉）常用于失眠的处方药物常用于失眠的处方药物3%的成年人在此前一月使用过这些药物曲唑酮和唑吡坦是最常用的失眠药物曲唑酮和唑吡坦是最常用的失眠药物2009-2010年较1999-2000使用量明显增加合并使用另一种镇静药物比例升高，占55%以上，有3%超过3种镇静药物同时使用镇静催眠药物和阿片类物质24%，合并非镇静催眠药物占95%Bertisch SM.Sleep.2014,37(2):343-9给药方式疗程变更药物终止治疗药物治疗无效
13、时的处理药物连续治疗non-BZDs药物间歇治疗推荐间歇给药的频率为每周3-5次由患者根据睡眠需求“按需”服用应根据患者情况调整剂量和维持时间小于4周的药物干预可选择连续治疗超过4周的药物干预需重新评估必要时变更干预方案根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗（II级推荐）推荐的治疗剂量无效产生耐受性不良反应严重与治疗其他疾病的药物有相互作用使用超过6个月高危人群当患者感觉能够自我控制睡眠时其他疾病或生活事件去除后停药原则避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估药物治疗无效部分失眠患者对药物治疗反应
14、有限或仅能获得一过性的睡眠改善同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段（I级推荐）添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴随焦虑/抑郁症状的失眠患者（II级推荐）BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用（II级推荐）老年患者推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂（II级推荐）抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者不提倡药物连续治疗建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式同时建议每4周进行一次评估老年患者 妊娠期及哺乳期患者围绝经期和绝经期患者伴
15、有呼吸系统疾病患者共病精神障碍患者 神经退行性疾病相关失眠患者 老年患者 首选非药物治疗手段药物治疗推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂治疗剂量应从最小有效剂量开始短期应用或采用间歇疗法妊娠期及哺乳期患者针对妊娠期妇女的安全性缺乏资料唑吡坦在动物实验中没有致畸作用，必要时可以短期服用哺乳期患者推荐采用非药物干预手段治疗失眠围绝经期和绝经期患者应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗伴有呼吸系统疾病患者 BZDs在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用 高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs
16、non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆可用于治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠患者 褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者共病精神障碍患者 CBT-I治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂 抗抑郁剂加镇静催眠药物 焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物 精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠神经退行性疾病相关失眠患者 治疗应关注原发病病情及用药情况，以及是否伴发抑郁BZDs药物因其可以引起日间困倦和认知功能减退等，不推荐使用对症治疗：必要时睡前短期口服短半衰期镇静催眠药物有日落综合征的阿尔茨海默病患者可使用腿黑素能药物没有任何一种治疗慢性失眠的药物是完美的，药物的选择应基于患者的具体症状、共病及当前所使用的药物。THANKS
