1、心房颤动诊断治疗进展一、心房颤n丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。n心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。二、心房颤SC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）联合组织了一个研究小组建议采用临床分类方法，将房颤分为4种：n初发房颤：包括确切以前无房颤病史和不知道明确的病史。n阵发性房颤：指持续时间 7d 的房颤，一般7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。n永久性房颤：复律失败或复律后2
2、4 h内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。心房颤动的n作）无症状的（首次发现）发生时间不明（首次发现）可复发，也可不复发不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重心房颤动的nd（常 48h），能自行终止反复发作预防复发、控制心室率和必要时抗凝治疗心房颤动的d非自限性反复发作控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治心房颤动的止后又复发的，没有转复愿望的持续永久性控制心室率和必要的抗凝治疗房房颤颤的的三、三、流流行行或持续性房颤n随着年龄的增加发生率明显增加121086420房颤发生率（%）
3、资料均较少，患病率为0.61%，其中房颤患病率在5059岁人群中为0.5%，而大于80岁组上升为7.5%。中国男性房颤总发生率约为0.9%，略高于女性的0.7%。四、四、房房颤颤病病致房颤。孤立性房颤(特发性房颤）指年龄小于60岁，没有或找不到心肺疾病的证据，此类患没有血栓栓塞及死亡率较低，预后较好。非瓣膜性心脏病指风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生房颤。五、心房颤，纤纤维维化化n2.电生理异常：心肌纤维化可导致电传导各向异性增加，有助于局部传导阻滞或折返激动的形成，n3.无病理变化的房颤：继发于全身性疾病，例如甲状腺功能亢进或电解质紊乱的房颤，通常不伴有病理学异常，或至多有非特异
4、的散在心房组织纤维化。孤立性房颤，心肌一般无异常的病理学改变，房颤的发生可能由于心房肌细胞离子通道的功能异常所致，或是由于目前尚不能识别的病理性变化。六、六、房颤对心肌组织三个方面：心心房房泵泵血血功功能能丧丧失失、快快速速心心室室反反应应以及心心室室律律不不规规则则。房颤时心室律不规则也可导致血流动力学紊乱，有些患者房颤初次发作即表现为心力衰竭。房颤时持续增快的心室率（130次/分）可致心心动动过过速速性性心心肌肌病病。持续的快速心房率也可损及心房的机械功能导致心动过速诱发心心房房心心肌肌病病。房颤患者血栓形失了节律性机械收缩致左心耳血流速度减慢、血液淤滞有关。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中发
5、生率为5%/年，是普通人群的27倍。瓣膜病房颤患者栓塞率增加17倍。房颤与增加，房颤能使心功能恶化。七、心房颤动于同一患者亦是如此。与心室率、心功能、伴随的疾病、持续时间以及患者的敏感性等因素有关。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状，部分房颤患者无任何症状,偶然的机会或者出现房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。有些患者有左心室功能不全的症状,可能继发于房颤时持续的快速心室率。晕厥并不常见，但却是一种严重的并发症，常提示存在窦房结障碍及房室传导功能异常、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、脑血管疾病等。体格弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存在房颤。心电图小、形态及
6、时限均不规则的颤动波。n2.房颤时的心心室室率率取决于房室结的电生理特性、迷走神经和交感神经的张力水平，以及药物的影响等。n1）如果房室传导正常，则伴有不规则的快速心室反应；n2)如果合并房室阻滞，由于房室传导系统发生不同程度的传导障碍,可以出现长RR 间期。n3)病病人人在在清清醒醒状状态态下下频频发发RR 间间期期3.0 s，同同时时伴伴有有与与长长RR 间间期期相相关关症症状状者，者，作作为为房房颤颤治治疗疗时时减减药、药、停停药药或或植植入入心心脏脏起起搏搏器器的的指指征。征。心电图性房颤反复发作，1)房颤终止时出现窦性停搏，而窦性心律期间窦房结功能无明显异常，运动后心率可增加到901
7、00 次/min 以上，窦性停搏均出现在房颤发作终止后2)对抗心律失常药物敏感，低剂量即出现严重的窦性心动过缓，使房颤发作后的窦性停搏加重。3)同一份心电图可既有心房扑动又有房颤。心电图R 间期，常提示房室阻滞、室性或交界性心律。如出现RR 间期不规则的宽QRS 波群，常提示存在束支阻滞。辅助n超声对于发现房颤可能伴随的器质性心脏病、评价卒中的危险因素、预测房颤复律后的复发危险、指导房颤的复律有意义。n经食管超声对于评价心脏结构、发现左心房血栓的敏感性高于经胸超声心动图。八、八、房房颤颤纠正诱因和病因，室率控制、预防血栓栓塞和恢复窦性节律（节律控制）。药物维持窦性心律和控制心室率在死亡率和生活
8、质量方面无明显差异。2、消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。阵发性房颤和新近（24 h内）发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。持续时间愈长，复律的机会愈小。n药物或电击都可实现复律。1)初发48 h内的房颤多推荐应用药物复律，2）时间更长的则可以采用电复律。3）对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。2、药药因胺和胺碘酮（可达龙）可复律。胺碘酮复律的速度较慢，对持续时间较短的房颤，Ic类药物普罗帕酮（心律平）在2.5 h复律的效益优于胺
9、碘酮。而洋洋地地黄黄制制剂剂对对复复律律无无效效。目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。静脉应用抗心律失常药物时应行心电监护。如有心功能不良或器质性心脏病，首选胺碘酮。对房颤持续时间48h或持续时间不明的患者，在复复律律前前后后均均应应常常规规应应用用华华法法林林抗凝治疗。胺胺碘碘酮酮在在者12001800mg/d分次口服，院外患者600800 mg/d分次口服，直至总量10g。静脉用量57mg/kg静脉注射，然后以1.21.8g/d维持。n口服预防阵发性房颤或进行电复律的药物准备，可以600mg/d共7天，400mg/d共7天，必要时增加剂量或延长用药时间。口服维持剂量一般
10、为200mg/d，可以调整100mg/d或200mg/d每周服5天。转转律律改良药物n不含碘：n肺毒性和甲状腺毒性显著下降n但22.6出现胃肠道反应n有效性和安全性资料不足n已暂缓向欧洲药审委提出新药申请药药物物口口服服抗抗心心律律失失常常药药物物进进行行复复律。律。顿顿服服普普罗罗帕帕酮酮450 mg（体体重重 70 kg），可使70%80%的房颤患者在平均4 h 内转复为窦性心律。该剂量欧美国家常用，对我国患者是否适当尚不能定论。体外直续性（非自行转复的）房颤发作时伴有血流动力学紊乱患者的一线治疗。起始能量以150 200 J为宜，如复律失败，可用更高的能量。n电复律必须用同步。体外直流电
11、性感染性或炎性疾病、失代偿的心力衰竭。以及未满意控制的甲状腺功能亢进、严重的窦缓等。电复律与药5%的患者电复律不能成功，或仅能维持数个心动周期或数分钟后又转为房颤，另25%的患者复律成功后2周内复发。n若电复律失败，可在应用抗心律失常药物后再次体外电复律，必要时考虑心内电复律。胺碘酮可提高电复律的成功率，复律后房颤复发的比例也降低。植入型心的是尽早有效地终止房颤，恢复窦性心律，尽可能减少患者的不适感觉。n创伤性的治疗方法、费用昂贵，且不能预防复发，故不推荐常规使用。射射频频疗疗的的建建议：议：对对于于年年龄龄75岁、岁、无无或或轻轻度度器器质质心心脏脏疾疾患、患、左左心心房房内内经经55mm的
12、的反反复复发发作作的的阵阵发发性性房房颤颤患患者，者，在在有有经经验验的的电电生生理理中中心，心，可可以以考考虑虑作作为为一一线线治治疗疗手手段；段；对对药药物物治治疗疗无无效效的的伴伴或或不不伴伴器器质质性性心心脏脏病病的的持持续续性性或或永永久久性性房房颤颤患患者，者，也也应应积积极极开开展展导导管管消消融融治治疗疗的的临临床床研研究，究，以以进进一一步步探探讨讨其其方方法法学学和和疗疗效。效。目目前前房房颤颤的的导导管管消消融融包包括括环环肺肺静静脉脉消消融、融、心心房房碎碎裂裂电电位位消消融融、自自主主神神经经节节消消融融等。等。3、控控制制提高生活质量。n在以下情况可作为一线治疗：n
13、无转复窦性心律指证的持续性房颤；n如果转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；n抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险；n心脏器质性疾病，如左心房内径大于55 mm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。控制心室率著减轻症状；与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标；相对减少了抗心律失常药物的副作用。n控制心室率的缺点是：由于心室率不规则，不少患者仍有症状；达不到窦性心律的血流动力学效果；控制心室率的药物有时可致严重心动过缓；房颤持续存在，仍需抗凝治疗。室室率率控控目标是减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病。控制的标准是静息时心室率6080 次/min，而运动时9
14、0115 次/min。制剂:n1、美托洛尔：255mg,2分钟内静脉注射,可应用3次。起效时间5min。n注意事项：Bp,HR,哮喘,心力衰竭,传导阻滞n2、地尔硫卓：025mg/kg,3分钟内静脉注射，起效时间27min，维持量515mg/h。注意事项：Bp,心力衰竭,传导阻滞常常用用的的控控制制kg,510分钟内静脉注射，起效时间35min。注意事项：Bp,心力衰竭,传导阻滞n4、艾司洛尔：05mg/kg,1分钟内静脉注射,5分钟后可重复。起效时间5min。维持量50vg/(kgmin)。注意事项：Bp,HR,哮喘,心力衰竭,传导阻滞n5、胺碘酮：150mg,10分钟以上静脉注射，起效时间
15、5min，维持量051mg/min静脉滴注。注意事项：Bp,窦性心动过缓常常用用的的控控制制mg缓慢静脉注射，起效时间4050min。洋地黄中毒,HR,传导阻滞n7、普罗帕酮：12mg/kg,静脉注射，起效时间5分钟。注意事项：Bp,HR,哮喘,心力衰竭,传导阻滞。常常用用的的控控制制起效时间46h。n2、地尔硫卓3060mg,每日34次，起效时间24h。n3、普罗帕酮100200mg,每日34次，起效时间6090min。n4、胺碘酮02,每日3次,服用1星期；02,每日2次,服用1星期；02,每日1次,长期。维持量0102,每日1次。n注意事项：肺脏毒性反应、甲状腺功能异常,肝脏毒性,中枢神
16、经症状,皮肤脱色,对光过敏,角膜脂褐质沉着等n5、维拉帕米80160mg,每日3次，起效时间12h。n6、地高辛0125025mg,每日1次12h。4、房房颤颤抗抗凝凝治治疗疗抗抗凝凝治治抗抗凝凝持续性或永久性AFn无危险者：ASAn有低危因素或有抗凝禁忌：ASAn中危因素1项：ASA/华法林n中危因素1项或具高危因素：华法林nASA应用有所放宽n华法林选择则更谨慎抗抗凝凝方方48h 以内，复律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或48h，临床可有两种抗凝方案。一种是先开始华法林抗凝治疗，使pt-INR达到2.03.0三个星期后复律。另一种是行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房
17、血栓，可进行复律。n复律后肝素和华法林合用，直到INR2.0停用肝素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，均需再行抗凝治疗至少4周。抗凝治疗的mg/d治疗。n华法林始用剂量2.53 mg/d，24 d 起效，57 d 达治疗高峰。因此，在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共12周。稳定后，每月复查2次。华法林剂量根据pt-INR调整，如果pt-INR低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0,则减少华法林的剂量。华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625mg/d（1/4片）以内，剂量调整后需重新监测INR。新新型型
18、抗抗tran)：第一个口服直接抗凝药，不需监测INR，较较华华法法林林似似乎乎有有更更佳佳的的抗抗凝凝效效果，果，较较华华法法林林更更方方便，便，安安全全性？性？n口服制剂：n直接a因子抑制剂Rivaroxaba，已进入II期临床，不需监测INR，预防髋关节术后深静脉血栓与依诺肝素同样安全有效。Apixaban。ndabigatran etexilate（直接凝血酶抑制剂）抗抗栓栓抑制剂RB006n解毒剂RB007n可用于院外短期左心耳封堵能应用华法林进行长期抗凝治疗的患者，左心耳闭合或封堵术，可能是一项有效预防血栓栓塞事件的治疗方法。起搏“抗房颤”功能有效。对无心动过缓而不需要常规植入起搏器的病人来说，目前不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤。外外科科手术已经成为外科根治房颤的金标准。将将心心房房隔隔离离成成多多块，块，消消除除房房颤颤维维持持条条件。件。此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！
