1、怡诺思抑郁焦虑治疗的优势怡诺思抑郁焦虑治疗的优势合肥市精神病医院合肥市精神病医院董章泉主任董章泉主任怡诺思临床治愈率怡诺思临床治愈率40%抗抑郁：以抗抑郁：以“临床治愈临床治愈”为目标为目标 临床治愈的目标是“去除抑郁症状群所有的症状和体征，恢复职业和心理社会功能，使患者达到无症状状态”美国人类健康政策研究署 1993年 临床治愈通常通过一个或多个标准评估量表评定HAM-D177HAM-A717项汉密尔顿抑郁评估量表17项汉密尔顿焦虑评估量表美国精神病协会美国精神病协会(APA)对抑郁障碍对抑郁障碍3阶段治疗目标的规阶段治疗目标的规定定急性期(6-8周)目标：目标：获得症状的临床治愈未达到临床
2、治愈的患者复燃的可能性将增加3倍以上巩固期(16-20周)目标：目标：保持临床治愈并预防复燃未继续接受药物治疗的患者复燃的可能性将增加2倍以上维持期目标：目标：预防抑郁新发作第3次抑郁发作的患者复燃的风险高达高达90%American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Association;2006:771-788.1.1.2.2.3.3.未达临床治愈有哪些危害？未达临床治愈有哪些危害？1.严重影响疾病本身的预后2.严重影响患者社会与婚姻功能3.增加经济负担，降低劳动能力针
3、对第针对第1阶段治疗目标，怡诺思阶段治疗目标，怡诺思的疗的疗效如何？效如何？急性期(6-8周)目标：目标：获得症状的临床治愈怡诺思起效迅速，仅需1周越早使用怡诺思，临床治愈率越高怡诺思改善躯体症状的疗效显著优于SSRIs1.1.怡诺思怡诺思起效迅速，仅需起效迅速，仅需1周周Guelfi JD,et al.J Clin Psychiatry 1995;56(10):450-458.0-5-10-15-20MADRS量表评分平均变化安慰剂(n=47)怡诺思(n=46)怡诺思 vs.安慰剂*p0.05,*p0.01,*p3个月(n=3655)治疗前患病时间*怡诺思 vs.安慰剂 P3个月 P=0.0
4、014怡诺思怡诺思改善躯体症状的疗效显著优改善躯体症状的疗效显著优于于SSRIsEntsuah R,et al.Presented at 2003 APA Annual Meeting,San Francisco,USA.总体躯体化症状包括头痛、背痛、肌肉痛、丧失精力、疲乏头痛、背痛、肌肉痛、丧失精力、疲乏等等4035302520151050123468周*怡诺思 vs.安慰剂 P0.001 怡诺思 vs.SSRIs P0.01,P0.05,P0.001安慰剂(n=930)SSRIs(n=3204)怡诺思(n=3258)*临床治愈(躯体症状)(总体躯体化症状=0)针对第针对第2阶段治疗目标，怡
5、诺思阶段治疗目标，怡诺思的疗的疗效如何？效如何？巩固期(16-20周)目标：目标：保持临床治愈并预防复燃怡诺思疗效卓越，较高的临床治愈率得到维持怡诺思显著提高无复燃率怡诺思显著延缓至复燃时间2.2.怡诺思怡诺思疗效卓越，疗效卓越，较高的临床治愈率得到较高的临床治愈率得到维持维持Data On File,Wyeth Pharmaceuticals Inc.临床治愈率(%)HAM-D177怡诺思(n=155)安慰剂(n=139)+20%+20%怡诺思 vs.安慰剂 P0.001怡诺思怡诺思显著提高无复燃率显著提高无复燃率Simon JS,et al.J Pyschiatr Res 2004;38:
6、249-257.6个月无复燃率(%)怡诺思(n=154)安慰剂(n=138)+24%+24%怡诺思 vs.安慰剂 P0.001怡诺思怡诺思显著延缓至复燃时间显著延缓至复燃时间Simon JS,et al.J Pyschiatr Res 2004;38:249-257.无复燃时间概率(%)100806040200020406080100120140160180200研究时间(天)怡诺思 vs.安慰剂 P0.001怡诺思(n=154)安慰剂(n=138)针对第针对第3阶段治疗目标，怡诺思阶段治疗目标，怡诺思的疗的疗效如何？效如何？维持期目标：目标：预防抑郁新发作怡诺思疗效持久，复发率显著低于安慰剂
7、怡诺思显著降低复发率怡诺思持久显著改善焦虑症状3.3.怡诺思怡诺思疗效持久，复发率显著低于疗效持久，复发率显著低于安慰剂安慰剂急性期(10周)巩固期(6个月)维持期A(第一年)维持期B(第二年)双盲随机3:1入组怡诺思(n=821)怡诺思(n=530)有效氟西汀(N=275)维持期A氟西汀(n=104)维持期B氟西汀(n=47)氟西汀(N=185)安慰剂A(n=172)安慰剂A(n=48)有效有效怡诺思(n=164)怡诺思(n=43)有效安慰剂B(n=40)有效有效有效有效有效Data On File,Wyeth Pharmaceuticals Inc.Kornstein SG.Expert
8、Rev.Neurotherapeutics 2008;8(5):737-742.怡诺思怡诺思显著降低复发率显著降低复发率Kornstein SG.Expert Rev.Neurotherapeutics 2008;8(5):737-742.复发率(%)(n=109)(n=109)(n=38)(n=33)维持治疗第一年 P=0.005维持治疗第二年 P0.001怡诺思怡诺思持久显著改善患者焦虑症状持久显著改善患者焦虑症状Kornstein SG.Expert Rev.Neurotherapeutics 2008;8(5):737-742.10.07.55.02.5003月6月9月12月维持治疗第
9、一年怡诺思(n=129)安慰剂(n=129)HAM-A 总分*10.07.55.02.5003月6月9月12月维持治疗第二年怡诺思(n=40)安慰剂(n=43)HAM-A 总分*怡诺思 vs.安慰剂 P0.05怡诺思 vs.安慰剂 P0.001怡诺思 vs.安慰剂 P=0.005怡诺思同时解决抑郁、焦虑怡诺思同时解决抑郁、焦虑2种问题种问题60%以上抑郁障碍患者同时伴有焦虑以上抑郁障碍患者同时伴有焦虑症状症状DSM IV-TR Washington DC:American Psychiatric Assoication;2000.广泛性焦虑症抑郁症 疲乏 焦虑 恶心 肌肉紧张 心悸 多汗 口干
10、 抑郁情绪 愉快感丧失 食欲障碍 无价值感自杀想法 易激惹 神经运动性激越 睡眠障碍 注意困难 担心抑郁症与焦虑障碍共病情况抑郁症与焦虑障碍共病情况抑郁症抑郁症创伤后应激障碍创伤后应激障碍（PTSD)社交恐怖社交恐怖（SP)强迫症强迫症(OCD)惊恐障碍惊恐障碍(PD)广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍(GAD)8-39与抑郁共病抑郁共病567与抑郁共病与抑郁共病33470与抑郁共病与抑郁共病4,648的患者与抑郁共病的患者与抑郁共病15060的患者与抑郁共病的患者与抑郁共病21.Kessler et al.Arch Gen Psychiatry,1995 2.DSM-IV 3.Rasmussen.
11、Psychopharmacol Bull,1988 4.Van Ameringen et al.J Affect Disord,1991 5.Brawman-Mintzer,Lydiard RB.J Clin Psychiatry,1996 6.Stein et al,Am J Psychiatry,2000抑郁焦虑共病给患者带来更多负担抑郁焦虑共病给患者带来更多负担疾病家庭社会 症状加重症状加重 疗效更差疗效更差 更多功能损害更多功能损害 自杀风险增加自杀风险增加 疾病转入慢性病程疾病转入慢性病程 医药费用增加医药费用增加 严重影响家庭成员严重影响家庭成员 严重影响工作严重影响工作 增加社会
12、负担增加社会负担Wittchen HU,et al.Arch Gen Psychiatry 1994;51:355-364.Kessler RC,et al.Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19.Lecrubier Y.J Clin Psychiatry 1998;59(S8):11-14.Lecrubier Y.J Clin Psychiatry 1998;59(S17):33-37.Kaufman J,et al.Depress Anxiety 2000;12(S1):69-76.怡诺思怡诺思双重作用机制，全面治疗抑郁焦双重作用机制，全面治疗抑郁焦虑虑NE=去甲
13、肾上腺素；5-HT=5羟色胺警觉性降低工作记忆下降精力下降注意力受损动机减少惊恐/恐怖冲动食欲降低强迫攻击抑制情绪易激惹认知功能受损焦虑疼痛NE不足5-HT不足传统SSRIs5-HT不足怡诺思怡诺思治疗抑郁障碍的治疗抑郁障碍的临床治愈率显著高于临床治愈率显著高于SSRIsThase ME,et al.Br J Psychiatry 2001;178:234-241.+10%+10%45%45%临床治愈率(%)(HAM-D177)*怡诺思 vs.SSRIs P0.005*怡诺思 vs.SSRIs P0.00135%怡诺思怡诺思起效快起效快：一周缓解抑郁一周缓解抑郁/焦虑症状焦虑症状Guelfi
14、et.al,Clin.Neuropharmacol,1992*p0.05,*p0.01,*p0.001 vs placebo-20-15-10-50基线基线4天天1周周2周周3周周4周周安慰剂怡诺思(n=47)(n=46)*安慰剂(n=123)怡诺思(n=115)周1012141618202224260 1 2 3 4 6 8 1216202428*HAM-A 评分(焦虑）MADRS评分（抑郁）怡诺思怡诺思治疗抑郁焦虑共病的治疗抑郁焦虑共病的疗效显著优于疗效显著优于SSRIsSilverstone PH,et al.International Clinical Psychopharmacolo
15、gy 2002;17:273-280.抑郁焦虑症状消除的患者比例(%)*怡诺思 vs.SSRIs P0.05 怡诺思 HAM-A有效患者百分比高于氟西汀 2706050403020100安慰剂n=118有效患者百分比氟西汀2060mg/dn=119怡诺思75225mg/dn=122Ref:1.Sliverstone PH,Ravindran A,Once-daily Venlafaxine extended release(XR)compared with fluoxetine in outpatients with depression and anxiety.J Clin Psychiat
16、ry 60:22-28,19992.Hackett D,Desmet A,White C,Efficacy and tolerability of once-daily Venlafaxine XR vs fluoxetine in depressed outpatients with concomitant anxiety.Presented at CINP,Jul.12-16,1998.怡诺思治疗抑郁伴随焦虑症状怡诺思治疗抑郁伴随焦虑症状*一项门诊12周、多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验，患者符合DSM-IV抑郁症、焦虑症诊断标准1,2 P0.05与氟西汀比 P0.001与安慰剂比 65
17、%51%39%怡诺思治疗抑郁焦虑共病优于氟西汀怡诺思治疗抑郁焦虑共病优于氟西汀P=0.007P=0.028治疗12周HAM-D+HAM-A有效率020406080100Ven XR75mg/Flu 20mgVen XR150mg/Flu 40mgVen XR225/Flu.60mg有效率(%)文拉法辛缓释剂，文拉法辛缓释剂，Ven XR氟西汀，氟西汀，Flu安慰剂安慰剂 Silverstone PH,Ravindran A.Once-daily venlafaxine extended release(XR)compared with fluoxetine in outpatients wit
18、h depression and anxiety.J Clin Psychiatry.1999;60:22-28.前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验入组入组359例，文拉法辛例，文拉法辛XR组（组（75-225mg)122例，氟西汀组例，氟西汀组(20-60mg)119例，安慰剂组例，安慰剂组118例；例；SSRIs疗效不好的抑郁焦虑共病患者疗效不好的抑郁焦虑共病患者换用怡诺思可获得更好的疗效换用怡诺思可获得更好的疗效*,P=0.0011;,P=0.0011;*,P0.001,P10%,且是安慰剂的且是安慰剂的2倍以上倍以上起始剂量怡诺思起始剂
19、量怡诺思常见消化道不良反常见消化道不良反应发生率应发生率1-2周逐渐缓解周逐渐缓解Data on file,Wyeth Pharmaceuticals Inc.患者比例(%)怡诺思 vs.安慰剂 P0.051.Data on file,Wyeth Pharmaceuticals Inc.2.EFFEXOR Tablets(venlafaxine HCl)Prescribing Information.怡诺思怡诺思对血压的影响小对血压的影响小n=264n=373n=55n=280患者舒张压变化患者舒张压变化(%)(%)文拉法辛缓释剂文拉法辛缓释剂1 1安慰剂安慰剂 100 mg101-200 m
20、g201-300 mg*Too few patients(n=8)were treated with 300 mg venlafaxine XR to evaluate.Defined as treatment-emergent supine diastolic blood pressure(SDBP)90 mm Hg and 10 mm Hg above baseline for 3 consecutive on-therapy visits.0%3%2%4%051015l文拉法辛缓释剂文拉法辛缓释剂怡诺思怡诺思对血压的影响小于速释剂；对血压的影响小于速释剂；l抑郁症研究（剂量抑郁症研究（剂
21、量75-75-375375mg/mg/天）中的天）中的3%3%患者可能患者可能出现血压持续升高出现血压持续升高l广泛性焦虑障碍研究中的广泛性焦虑障碍研究中的0.5%0.5%患者（剂量患者（剂量37.5-37.5-225225mg/mg/天）可能出现血压持天）可能出现血压持续升高续升高 l不到不到1%1%的人因血压持续升高的人因血压持续升高停止治疗停止治疗 首先，我们把持续的血压升高定义为卧位舒张压（SDBP）90mmHg，并且连续3次随访的血压监测其血压高于基线10mmHg 怡诺思在上市前的临床研究显示，在有关抑郁症研究的文献中发现仅有3%的病人有持续血压升高，并且血压升高与使用怡诺思的剂量是
22、不呈正相关的。因此，在使用怡诺思后，仅会对很少一部分患者的血压产生轻微的影响处理方法处理方法 如果在临床上遇到有高血压史的病人，建议继续抗高血压药物的治疗，将血压控制在正常范围内，同时进行常规的血压监测 如果发现了某些病人血压升高，请对病人进行血压监测；如果血压监测连续三次超过基础水平10mmHg并且卧位舒张压（SDBP）90mmHg，同时病人不能耐受的，建议怡诺思减量 如果血压仍不能控制者，建议停药怡诺思怡诺思150mg最佳治疗剂量最佳治疗剂量怡诺思怡诺思线性量效关系线性量效关系随着剂量增加，疗效提高随着剂量增加，疗效提高不良反应无明显差异不良反应无明显差异避免换药之苦避免换药之苦怡诺思怡诺
23、思线性量效关系线性量效关系Kelsey.J Clin Psychopharmacol 1996;16:21S-28S.*p0.01 vs placeboHAM-D0510152025安慰剂(n=16)75 mg(n=15)150-225 mg(n=15)300-375 mg(n=14)*MADRS与基线期相比的评分变化150mg以上剂量以上剂量使更多患者获得临床治愈使更多患者获得临床治愈0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%75 mg150 mg225 mg27%48%25%治疗治疗8周达到临床治愈病周达到临床治愈病人中人中,有有3/4病人怡诺思剂病人怡诺思剂量范围
24、在量范围在150mg/日以上日以上达到临床治愈病人中达到临床治愈病人中,仅仅1/4病人怡诺思剂量为病人怡诺思剂量为75mg/日日怡诺思剂量范围：怡诺思剂量范围：75-225mg/日日*LOCF analysis(Thase ME,et al.Br J Psychiatry.2001;178:234-241).Data on file.Wyeth Pharmaceuticals.临床治愈的病人%73%药品名称药品名称范围范围(mg/d)低剂量低剂量中位剂量中位剂量高剂量高剂量安非他酮安非他酮150-450412.5西酞普兰西酞普兰20-6050度洛西汀度洛西汀60-10090艾司西酞普兰艾司西酞
25、普兰10-3025舍曲林舍曲林50-200125氟伏沙明氟伏沙明50-300125米那普仑米那普仑50-300125米氮平米氮平15-4537.5帕罗西汀帕罗西汀20-6050瑞波西汀瑞波西汀4-129Lancet研究中怡诺思和其它药物对应剂量研究中怡诺思和其它药物对应剂量范围范围说明书中用法用量说明书中用法用量75mg/d75mg/d起始，最快第四天加至起始，最快第四天加至150mg/d150mg/d早晨或晚间相对固定的时间和食物同服早晨或晚间相对固定的时间和食物同服每日一次每日一次胶囊应整体服下胶囊应整体服下也可以仔细打开胶囊，将内容物放于一勺苹也可以仔细打开胶囊，将内容物放于一勺苹果沙司中用水服下果沙司中用水服下总结：总结：首选首选怡诺思怡诺思，抑郁焦虑，抑郁焦虑早治早治愈愈临床治愈临床治愈率超过率超过40%快速消除快速消除3大大躯体症状躯体症状：疼痛、睡眠障碍、疲乏：疼痛、睡眠障碍、疲乏同时解决同时解决抑郁、焦虑抑郁、焦虑2种情绪种情绪1周起效周起效谢谢 谢谢
