1、急性心肌梗死并发症治疗策略急性心肌梗死并发症治疗策略l 心肌梗死患者多死于并发症心肌梗死患者多死于并发症l 冠心病监护的首要任务和目标是减少心肌梗死的冠心病监护的首要任务和目标是减少心肌梗死的并发症，从而改善症状，挽救生命并发症，从而改善症状，挽救生命前言前言v室壁瘤形成室壁瘤形成v心脏破裂心脏破裂v梗死后二尖瓣关闭不全与断裂梗死后二尖瓣关闭不全与断裂v梗死后综合征梗死后综合征v栓塞栓塞心肌梗死并发症心肌梗死并发症l 又称室壁膨胀瘤，是梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌又称室壁膨胀瘤，是梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死，全层坏死，坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织所替代坏死的心肌逐渐被纤维疤痕
2、组织所替代，病变，病变区薄层的区薄层的心室壁向外膨出心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈，心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动，形成室壁瘤现反常运动，形成室壁瘤l 临床分型：早期梗死后室壁瘤临床分型：早期梗死后室壁瘤 晚期梗死后室壁瘤晚期梗死后室壁瘤室壁瘤室壁瘤l早期（急性）梗死后室壁瘤形成早期（急性）梗死后室壁瘤形成 梗死后梗死后48小时内梗死区域明显扩张的患者。通常存在小时内梗死区域明显扩张的患者。通常存在严严重的、进行性重的、进行性的最终致命性的的最终致命性的泵衰竭泵衰竭，其死亡率极高。，其死亡率极高。l晚期（慢性）梗死后室壁瘤形成晚期（慢性）梗死后室壁瘤形成 心肌功能失调伴明显心
3、脏扩张，表现为无收缩运动或矛心肌功能失调伴明显心脏扩张，表现为无收缩运动或矛盾运动。盾运动。LVEF通常在通常在20-30%之间之间 心力衰竭、心室腔内血栓形成、心律失常、心绞痛心力衰竭、心室腔内血栓形成、心律失常、心绞痛 心肌梗死后室壁瘤对死亡率，尤其是早期死亡率有显著影响Meizlish JL etal,N Engl J Med 1984;311:1001-1006A：心尖部室壁瘤形成（多数）B：下壁室壁瘤形成l 诊断诊断心电图：持续性心电图：持续性ST-T抬高抬高超声心动图：敏感性和特异性都高超声心动图：敏感性和特异性都高左心室造影：是最重要的诊断标准左心室造影：是最重要的诊断标准核素扫
4、描和正电子断层扫描（核素扫描和正电子断层扫描（PET）检查：）检查：采用的磁共振检查（采用的磁共振检查（MRI）：）：v急性左心室室壁瘤的治疗急性左心室室壁瘤的治疗a)再灌注治疗再灌注治疗b)药物治疗药物治疗c)IABPd)其他辅助装置其他辅助装置e)外科治疗：手术切除术、心脏移植外科治疗：手术切除术、心脏移植手术治疗室壁瘤手术治疗的目的是为了减少室壁瘤体积及左心室容积，进而可减低左心室的室壁应力和心肌耗氧量。切除的边缘通常被缝合于垫片以维持几何形状，减少缝合张力。l 心脏游离壁破裂心脏游离壁破裂l 室间隔破裂穿孔室间隔破裂穿孔心脏破裂心脏破裂l 心脏游离壁破裂：心脏游离壁破裂：是急性心肌梗死
5、后最致命的并发症是急性心肌梗死后最致命的并发症，占，占入院患者中的入院患者中的1-6%。心脏游离壁破裂时大量的血液迅速。心脏游离壁破裂时大量的血液迅速涌入心包腔，导致急性心包填塞和血流动力学障碍。涌入心包腔，导致急性心包填塞和血流动力学障碍。l 分为分为:急性游离壁破裂急性游离壁破裂 亚急性游离壁破裂亚急性游离壁破裂心脏游离壁破裂心脏游离壁破裂v 急性游离壁破裂急性游离壁破裂:突发、无先兆突发、无先兆，并且是灾难性的，并且是灾难性的，迅速导致迅速导致致命的心包填塞致命的心包填塞，很少能够死里逃生，很少能够死里逃生，2/3的患者会在几分钟内死亡，仅的患者会在几分钟内死亡，仅1/3的患者会存的患者
6、会存活数小时活数小时v 亚急性游离壁破裂亚急性游离壁破裂:常有先兆，并且有一定获得抢常有先兆，并且有一定获得抢救的机会。救的机会。87%亚急性游离壁破裂在一周内死亡，亚急性游离壁破裂在一周内死亡，而不会迅速死亡而不会迅速死亡v心脏游离壁破裂的治疗心脏游离壁破裂的治疗v 早期发现和迅速采取措施抢救是治疗的关键早期发现和迅速采取措施抢救是治疗的关键v 治疗措施：治疗措施：心包穿刺引流。心包穿刺引流。IABP 快速补液快速补液 为外科手术创造条件，但手术成功率低为外科手术创造条件，但手术成功率低v 当血栓、血肿和心包壁层粘连在一起将左心室破口封闭时可能发生心当血栓、血肿和心包壁层粘连在一起将左心室破
7、口封闭时可能发生心脏不完全破裂，逐渐出现血栓机化并与心包形成假性动脉瘤，此类情脏不完全破裂，逐渐出现血栓机化并与心包形成假性动脉瘤，此类情况应择期行手术治疗。况应择期行手术治疗。l 室间隔是急性心肌梗死少见但严重的并发症，大约占心脏破裂的室间隔是急性心肌梗死少见但严重的并发症，大约占心脏破裂的10%，心肌梗死总死亡率的心肌梗死总死亡率的5%，多发生于心肌梗死后多发生于心肌梗死后3-5日日。l 室间隔破裂自然病程凶险，预后差，一旦穿孔可迅速发生心力衰竭、室间隔破裂自然病程凶险，预后差，一旦穿孔可迅速发生心力衰竭、心源性休克，内科保守治疗效果差。心源性休克，内科保守治疗效果差。l 室间隔穿孔引起突
8、发的心室水平的左向右分流，心排出量急剧下降，室间隔穿孔引起突发的心室水平的左向右分流，心排出量急剧下降，其程度与穿孔大小、左右心室功能、肺循环阻力和体循环阻力的大小其程度与穿孔大小、左右心室功能、肺循环阻力和体循环阻力的大小及两者之间比值有关。及两者之间比值有关。室间隔破裂室间隔破裂l临床表现：临床表现：大部分患者表现为胸痛加重大部分患者表现为胸痛加重几小时内出现低血压或心源性休克几小时内出现低血压或心源性休克严重心力衰竭严重心力衰竭新出现的杂音，杂音位于胸骨左缘第新出现的杂音，杂音位于胸骨左缘第3-4肋间或心尖区内侧，粗糙响肋间或心尖区内侧，粗糙响亮的全收缩期杂音亮的全收缩期杂音l 心脏超声
9、检查是诊断室间隔穿孔简便易行且较为准确的方法心脏超声检查是诊断室间隔穿孔简便易行且较为准确的方法 再灌注治疗，溶栓与再灌注治疗，溶栓与PCI相比，相比，PCI后室间隔破裂发生率后室间隔破裂发生率明显低于溶栓治疗明显低于溶栓治疗，可能的原因：，可能的原因：PCI再灌注优于溶栓，减少了心肌坏死面积再灌注优于溶栓，减少了心肌坏死面积溶栓可导致出血改变，增加了破裂的概率，尤其是晚期溶栓可导致出血改变，增加了破裂的概率，尤其是晚期梗死梗死v 室间隔缺损的治疗室间隔缺损的治疗v内科治疗内科治疗(室间隔穿孔较小、分流量不大、血流动力学稳定室间隔穿孔较小、分流量不大、血流动力学稳定)利尿剂、血管扩张剂、正性肌
10、力药物、利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、IABPv手术治疗手术治疗 急诊手术、梗死后急诊手术、梗死后3-6个月个月介入治疗介入治疗 心梗后心梗后2-6周周l 心肌梗死后二尖瓣关闭不全心肌梗死后二尖瓣关闭不全 常见原因为缺血和梗死所致的二尖瓣功能不全常见原因为缺血和梗死所致的二尖瓣功能不全 心室扩大、心室形态变化、室壁瘤形成等引起乳头肌功能异常心室扩大、心室形态变化、室壁瘤形成等引起乳头肌功能异常 乳头肌断裂乳头肌断裂梗死后二尖瓣关闭不全与乳头肌断裂梗死后二尖瓣关闭不全与乳头肌断裂v梗死后二尖瓣关闭不全对预后的影响梗死后二尖瓣关闭不全对预后的影响Grigioni F etal,Circulat
11、ion 2001;103:1759-1764A：正常乳头肌 B:梗死后完全断裂的乳头肌 C：梗死后部分断裂的乳头肌 D:梗死后部分断裂乳头肌另一种类型 乳头肌断裂最常见的临床症状乳头肌断裂最常见的临床症状急性肺水肿急性肺水肿心源性休克心源性休克电机械分离（无脉电活动）电机械分离（无脉电活动）典型体征：全收缩期杂音典型体征：全收缩期杂音 乳头肌断裂的诊断：乳头肌断裂的诊断：a)心电图：相关性较低心电图：相关性较低b)胸片：肺水肿胸片：肺水肿c)食道超声心动图（食道超声心动图（TEE）：）：可以清晰显示断裂的乳头肌可以清晰显示断裂的乳头肌，是最有效的，是最有效的诊断手段诊断手段d)右心导管：不常用
12、右心导管：不常用e)冠状动脉造影冠状动脉造影+左室造影左室造影治疗：治疗：梗死后二尖瓣关闭不全及乳头肌功能失调的治疗梗死后二尖瓣关闭不全及乳头肌功能失调的治疗以扩张冠状动脉、改善心肌血供为首选，硝酸酯及以扩张冠状动脉、改善心肌血供为首选，硝酸酯及受体受体阻滞剂，阻滞剂，积极行积极行CAG+PCI乳头肌断裂的治疗乳头肌断裂的治疗尽早使用血管扩张剂尽早使用血管扩张剂必要时植入必要时植入IABP如血流动力学稳定，可先行内科治疗如血流动力学稳定，可先行内科治疗择期行外科手术治疗择期行外科手术治疗如病情恶化尽早行外科手术治疗如病情恶化尽早行外科手术治疗l 心肌梗死后综合征又称心肌梗死后综合征又称Dres
13、slers综合征，与自身免疫反应相关，开综合征，与自身免疫反应相关，开展再灌注治疗后发生率明显降低。展再灌注治疗后发生率明显降低。l 临床表现：临床表现：发热发热反复发作心包炎、胸膜炎、肺炎反复发作心包炎、胸膜炎、肺炎白细胞增高及血沉增快白细胞增高及血沉增快胸痛性质与心包炎类似，心包积液多见，多为中到大量心包积液，呈胸痛性质与心包炎类似，心包积液多见，多为中到大量心包积液，呈浆液性，少数血性。浆液性，少数血性。胸膜炎及胸腔积液多为单侧。胸膜炎及胸腔积液多为单侧。心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 心肌梗死后综合征的治疗心肌梗死后综合征的治疗 多为自限性，主要目的为止痛多为自限性，主要目的为止痛阿
14、司匹林阿司匹林必要时予非甾体类抗炎药和肾上腺皮质激素。最好在梗死后必要时予非甾体类抗炎药和肾上腺皮质激素。最好在梗死后4周开始周开始使用使用(非甾体类抗炎药可用于缓解疼痛，有增加心肌瘢痕变薄和梗死非甾体类抗炎药可用于缓解疼痛，有增加心肌瘢痕变薄和梗死延展的风险延展的风险)抗凝药物有增加血性心包积液和心脏压塞的可能性抗凝药物有增加血性心包积液和心脏压塞的可能性l 急性心肌梗死患者中急性心肌梗死患者中20%发生心室内附壁血栓发生心室内附壁血栓左心室心尖部的大面积前壁心肌梗死易发生左心室心尖部的大面积前壁心肌梗死易发生未行抗凝治疗未行抗凝治疗室壁瘤患者易形成附壁血栓室壁瘤患者易形成附壁血栓节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常l 附壁血栓脱落可导致脑肾脾等动脉栓塞附壁血栓脱落可导致脑肾脾等动脉栓塞血栓与栓塞血栓与栓塞诊断：诊断：超声心动图超声心动图MRI螺旋螺旋CTTTE：心尖部非中心切面可见血栓形成v 治疗治疗v 20%附壁血栓可自行消退。附壁血栓可自行消退。v 抗凝治疗：抗凝治疗：1、已发生体循环栓塞、已发生体循环栓塞 2、大面积前壁心肌梗死、大面积前壁心肌梗死 3、其他部位心肌梗死伴有心房颤动、心力衰竭、其他部位心肌梗死伴有心房颤动、心力衰竭LVEF30%急性期给予低分子肝素，急性期给予低分子肝素，1-2周后血栓仍在予华法林口服，周后血栓仍在予华法林口服，INR2.0-3.0
