1、急性缺血性脑卒中的溶栓治疗（优选）急性缺血性脑卒中的溶栓治疗（优选）急性缺血性脑卒中的溶栓治疗 溶栓问题溶栓问题静脉溶栓动脉溶栓严格掌握严格掌握静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中2013版美国急性缺血性卒中治疗指南版美国急性缺血性卒中治疗指南2014年年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南严格筛选适应症及禁忌症：严格筛选适应症及禁忌症：缺血性脑卒中发病缺血性脑卒中发病3小时内给予静脉溶小时内给予静脉溶栓治疗（栓治疗（I类，证据水平类，证据水平 A）34.5 小时（小时（I 类，证据水平类，证据水平 B）静脉溶栓适应症（静脉溶栓适应症（3小时内）小时内）
2、v发病发病3小时内小时内v有神经功能缺损的急性脑梗死有神经功能缺损的急性脑梗死v年龄年龄18岁以上岁以上v患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书2014年年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南缺血性卒中发病缺血性卒中发病 3小时内小时内静脉溶栓禁忌症（静脉溶栓禁忌症（3小时内）小时内）近近3个月有较重头颅外伤或脑梗死个月有较重头颅外伤或脑梗死;可疑蛛网膜下腔出血；可疑蛛网膜下腔出血；近近7天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；既往有颅内出血史既往有颅内出血史;有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤;近期颅内或椎管
3、内手术近期颅内或椎管内手术;活动性内出血活动性内出血静脉溶栓禁忌症（静脉溶栓禁忌症（3小时内）小时内）血压过高：收缩压血压过高：收缩压180mmHg或舒张或舒张100mmHg 血糖血糖1.7或或PT15秒秒 急性出血倾向：包括血小板计数急性出血倾向：包括血小板计数 100 x109/L 48h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限超出正常范围上限)目前正在使用凝血酶抑制剂或目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（实验室检查异常（APTT、INR、血小板数、血小板数、ECT、TT或恰或恰当的当的Xa活性测定等）活性测定等）CT
4、提示多脑叶梗死（低密度影大于提示多脑叶梗死（低密度影大于1/3MCA供血区）供血区）3个月内大手术、近期心梗可考虑静脉溶栓治疗，但要平衡利弊，可选择动脉溶栓同时具有糖尿病史和缺血性卒中史同时具有糖尿病史和缺血性卒中史由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（类，证据水平 C）使用方法：静脉rt-PA(0.途中谈话、签署知情同意CT见低密度病灶为禁忌同时具有糖尿病史和缺血性卒中史5小时内，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。5 小时（I 类，证据水平 B）IMS分析显示：血管内再通间隔每增加30分钟
5、，90天良好预后可能性下降12%近3周内有胃肠或泌尿系统出血有神经功能缺损的急性脑梗死3个月内大手术、近期心梗可考虑静脉溶栓治疗，但要平衡利弊，可选择动脉溶栓发病6小时内大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I类，证据水平 B）静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误8mmol/L提示结局不良最后每小时一次直至静脉溶栓后24 h。紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未正式，应限于临床环境下使用（类，证据水平C）1分钟=190万神经元坏死静脉溶栓禁忌症（静脉溶栓禁忌症（3小时内）小时内）3小时内静脉溶栓的相对禁忌症相对禁忌症：下列情况需谨慎
6、考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）1.轻型卒中或症状改善的卒中轻型卒中或症状改善的卒中2.妊娠妊娠3.痫样发作后出现的神经功能损害症状痫样发作后出现的神经功能损害症状4.近近2周内进行过大的外科手术或严重外伤周内进行过大的外科手术或严重外伤5.近近3周内有胃肠或泌尿系统出血周内有胃肠或泌尿系统出血6.近近3月有心肌梗死病史月有心肌梗死病史静脉溶栓适应症（静脉溶栓适应症（34.5小时内）小时内）发病发病34.5小时内小时内有神经功能缺损的急性脑梗死有神经功能
7、缺损的急性脑梗死年龄年龄18岁以上岁以上签署知情同意书签署知情同意书FAST初评：面-臂-言语-时间患者或家属签署知情同意书静脉溶栓禁忌症（3小时内）2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南CT见低密度病灶为禁忌2013版美国急性缺血性卒中治疗指南8 mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。CT见低密度病灶为禁忌CT见低密度病灶为禁忌时间就是大脑，丢掉时间就丢掉大脑1分钟=190万神经元坏死CT提示多脑叶梗死（低密度影大于1/3MCA供血区）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（类，证据水平 C）发病6
8、小时内大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I类，证据水平 B）近3个月有较重头颅外伤或脑梗死;2015年，动脉溶栓的春天缺血性卒中发病 34.途中谈话、签署知情同意静脉溶栓禁忌症（静脉溶栓禁忌症（34.5小时内）小时内）年龄年龄80岁岁严重卒中（严重卒中（NIHSS25）口服抗凝剂，无论口服抗凝剂，无论INR数值为何数值为何 同时具有糖尿病史和缺血性卒中史同时具有糖尿病史和缺血性卒中史其他同其他同3小时内小时内 特殊情况的静脉溶栓问题特殊情况的静脉溶栓问题 年龄：年龄：80岁以上，岁以上，3小时内可以，小时内可以，4.5小时相对禁忌小
9、时相对禁忌 轻型或快速恢复神经功能缺损轻型或快速恢复神经功能缺损：时间窗内未恢复的较严重神经功能缺时间窗内未恢复的较严重神经功能缺损可静脉溶栓治疗，小卒中（损可静脉溶栓治疗，小卒中（NIHSS小于小于5分）不溶栓治疗。分）不溶栓治疗。重症（重症（NIHSS25分），分），3小时内先无禁忌，先静脉溶栓，有静脉溶栓小时内先无禁忌，先静脉溶栓，有静脉溶栓相对禁忌或静脉溶栓失败，可考虑动脉溶栓相对禁忌或静脉溶栓失败，可考虑动脉溶栓 3个月内大手术、近期心梗可考虑静脉溶栓治疗，但要平衡利弊，可选个月内大手术、近期心梗可考虑静脉溶栓治疗，但要平衡利弊，可选择动脉溶栓择动脉溶栓 颈动脉夹层所致的脑梗死：发病
10、颈动脉夹层所致的脑梗死：发病4.5小时内用静脉溶栓可能是合理的小时内用静脉溶栓可能是合理的2015年，动脉溶栓的春天年，动脉溶栓的春天ISC四项血管内治疗研究大获全胜：四项血管内治疗研究大获全胜：多模式结合的动脉溶栓被关注和肯定多模式结合的动脉溶栓被关注和肯定 静脉溶栓静脉溶栓8 个患者个患者1个获益个获益 满足静脉溶栓条件患者少（满足静脉溶栓条件患者少（10%）静脉溶栓血管再通率低，特别是大静脉溶栓血管再通率低，特别是大血管、心源性卒中血管、心源性卒中血管内介入推荐意见血管内介入推荐意见 静脉溶栓是血管再通的首选方法静脉溶栓是血管再通的首选方法（I类，证据水平类，证据水平 A）。）。静脉溶栓
11、或血管内治疗都应尽可能减少时间延误静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误 （I类，证据水平类，证据水平 B）发病发病6小时内大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静小时内大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（动脉溶栓（I类，证据水平类，证据水平 B）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，虽目前有在发病的患者，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（尽早进行避免时间延误（类，证
12、据水平类，证据水平 C）血管内介入推荐意见血管内介入推荐意见 机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效可能对血管再通有效（类，证据水平类，证据水平 B），但临床效果），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（使用机械取栓可能是合理的（类，证据水平类，证据水平 C）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病栓或机械取栓（发病8小时内）可能是合理的（小
13、时内）可能是合理的（类，证类，证据水平据水平B）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未正式，应限于临床紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未正式，应限于临床环境下使用（环境下使用（类，证据水平类，证据水平C）指南的更新指南的更新2010年中国急性缺血性脑卒中诊年中国急性缺血性脑卒中诊治指南治指南2014年中国急性缺血性脑卒中诊年中国急性缺血性脑卒中诊治指南治指南溶栓年龄溶栓年龄18-80岁岁发病发病3小时内小时内18岁岁3-4.5小时小时80岁相对禁忌岁相对禁忌重症（重症（NIHSS25分）禁忌分）禁忌3小时内静脉溶栓或动脉溶栓小时内静脉溶栓或动脉溶栓CT见低密度病灶为禁忌见低密度病灶为禁忌CT低密度
14、低密度1/3MCA供血区可溶供血区可溶栓治疗栓治疗严重的心肝肾功能不全是禁忌严重的心肝肾功能不全是禁忌未列入禁忌症未列入禁忌症适应症放宽适应症放宽禁忌症减少禁忌症减少动脉溶栓被推荐动脉溶栓被推荐血管再通率在提高血管再通率在提高静脉溶栓中生命体征的管理静脉溶栓中生命体征的管理吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持1.合并低氧血症患者（血氧饱和度低于合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。管或切开）及辅助呼吸。2.无低氧血症的患者不需常规吸氧。无
15、低氧血症的患者不需常规吸氧。静脉溶栓中生命体征的管理静脉溶栓中生命体征的管理NIHSS评分评分溶栓前溶栓前1次次溶栓后溶栓后1小时内每小时内每15min一次一次溶栓后溶栓后3小时内小时内1小时一次小时一次溶栓后溶栓后12小时内小时内3小时一次小时一次溶栓后溶栓后24小时内小时内6小时一次小时一次共共12次次静脉溶栓中生命体征的管理静脉溶栓中生命体征的管理 血压（很重要）：血压（很重要）：在溶栓前要快速降压，使收缩压在溶栓前要快速降压，使收缩压180mmHg且舒张压且舒张压100mmHg(I级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。静脉溶栓后至少静脉溶栓后至少24小时内维持其低于小时内维持其低于18
16、0/100mmHg。治疗初治疗初2 h 每每15min 一次一次（收缩压180 mmHg 或舒张压105 mmHg，要提高测血压的频率）。随后6 h每30 min测一次。最后每小时一次直至静脉溶栓后24 h。静脉溶栓中生命体征的管理静脉溶栓中生命体征的管理v血糖（很重要）：血糖（很重要）：溶栓后溶栓后24 h 内持续高血糖内持续高血糖7.8mmol/L提示结局不良提示结局不良 l.血糖超过血糖超过11.1 mmol/L 时给予胰岛素治疗。时给予胰岛素治疗。2.血糖低于血糖低于2.8 mmol/L时给予时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。葡萄糖口服或注射治疗。维持在维持在7.810.3mmo
17、l/L 美国美国2013版急性缺血性卒中治疗指南：版急性缺血性卒中治疗指南：不推荐使用除不推荐使用除rtPA外的其他任何静脉溶栓药物。外的其他任何静脉溶栓药物。2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南：年中国急性缺血性脑卒中诊治指南：1.首选首选rtPA 2.推荐脑卒中推荐脑卒中6小时内使用尿激酶小时内使用尿激酶100万万150万万IU溶溶栓治疗栓治疗 rtPA除出血风险外，还有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗除出血风险外，还有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。阻的报道。静脉溶栓药物选择静脉溶栓药物选择同时具有糖尿病史和缺血性卒中史溶栓小组多学科协作团队缺血性脑卒中发病3小时内给予静脉溶
18、栓治疗（I类，证据水平 A）气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。血压过高：收缩压180mmHg或舒张100mmHg急性出血倾向：包括血小板计数1.轻型卒中或症状改善的卒中静脉溶栓禁忌症（3小时内）近3周内有胃肠或泌尿系统出血3个月内大手术、近期心梗可考虑静脉溶栓治疗，但要平衡利弊，可选择动脉溶栓有神经功能缺损的急性脑梗死不推荐使用除rtPA外的其他任何静脉溶栓药物。5小时内，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。轻型卒中或症状改善的卒中近2周内进行过大的外科手术或严重外伤近3周内有胃肠或泌尿系统出血途中谈话、签署知情同意缺血性卒中发病 3小时内8 m
19、mol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。静脉溶栓适应症（3小时内）IMS分析显示：血管内再通间隔每增加30分钟，90天良好预后可能性下降12%CT提示多脑叶梗死（低密度影大于1/3MCA供血区）轻型卒中或症状改善的卒中近3个月有较重头颅外伤或脑梗死;患者或家属签署知情同意书溶栓后12小时内3小时一次静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误痫样发作后出现的神经功能损害症状（优选）急性缺血性脑卒中的溶栓治疗静脉溶栓禁忌症（3小时内）时间就是大脑，丢掉时间就丢掉大脑2015年，动脉溶栓的春天同时具有糖尿病史和缺血性卒中史气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（优选
20、）急性缺血性脑卒中的溶栓治疗严格筛选适应症及禁忌症：严重的心肝肾功能不全是禁忌有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤;近3个月有较重头颅外伤或脑梗死;由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（类，证据水平 C）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（类，证据水平 C）绿色通道专用章：先诊疗后缴费2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误轻型卒中或症状改善的卒中特殊情况的静脉溶栓问题由后循环大动脉闭塞导致的严重
21、卒中且不适合静脉溶栓的患者，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（类，证据水平 C）近3周内有胃肠或泌尿系统出血溶栓后1小时内每15min一次2015年，动脉溶栓的春天静脉溶栓禁忌症（3小时内）静脉溶栓禁忌症（3小时内）目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT、INR、血小板数、ECT、TT或恰当的Xa活性测定等）静脉溶栓禁忌症（3小时内）对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（类，证据水平 C）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未正式，应限于临床环境下使用（类，证据水平C）缺血性卒中发病 34.2014年中国急性缺血性脑卒
22、中诊治指南静脉溶栓中生命体征的管理48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)同时具有糖尿病史和缺血性卒中史rt-PA溶栓使用方法CT低密度1/3MCA供血区可溶栓治疗静脉溶栓禁忌症（3小时内）CT低密度1/3MCA供血区可溶栓治疗由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，虽目前有在发病24小时内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（类，证据水平 C）8mmol/L提示结局不良3小时内静脉溶栓或动脉溶栓已口服抗凝药INR1.20min内启动CT快速检验30min内加急报告抽血检验结果无低氧血症的患者不需常规吸氧。严格筛选适应症及禁忌症：6小时内前循环大动脉、24小时内后循环大血管血管内介入溶栓小组多学科协作团队痫样发作后出现的神经功能损害症状5小时内，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。5小时内，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南1分钟=190万神经元坏死静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8小时内）可能是合理的（类，证据水平B）优化绿色通道 与卒中中心建设前相比，与卒中中心建设前相比，DNT时间明显缩短，时间明显缩短，DNT60min比比例由例由18%提高到提高到31%
